ArchivDeutsches Ärzteblatt11/2001Fortschritt der Biomedizin: Die Politik steht vor der Quadratur des Kreises

THEMEN DER ZEIT

Fortschritt der Biomedizin: Die Politik steht vor der Quadratur des Kreises

Dtsch Arztebl 2001; 98(11): A-677 / B-553 / C-521

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LNSLNS Unser Verhältnis zu Zeugung, Geburt und Tod hat sich
radikal verändert. In dem Buch „Politik des Lebens – Politik des Sterbens“ beschreibt
Andreas Kuhlmann diese
Umwälzungen und macht Vorschläge für Reaktionen der Politik. Das Deutsche
Ärzteblatt veröffentlicht einen
auszugsweisen Vorabdruck.

Durch den Fortschritt der Biomedizin können Krankheitsverläufe besser begriffen und beeinflusst, im günstigen Fall abgewehrt und Leiden kuriert werden. Dieser Fortschritt rüttelt aber zugleich an den Grundfesten des menschlichen Selbstverständnisses: Das Verhältnis zur eigenen Physis, zu Zeugung, Geburt und Tod, zu versehrter Existenz muss neu bestimmt werden. Mit der Erkenntnis wächst nicht nur der Aktionsradius, sondern auch die Definitionsmacht des Menschen in Bezug auf seine eigene Natur. Je mehr er nämlich über die physischen Gesetzmäßigkeiten seines Daseins erfährt, desto größer wird zugleich sein Handlungsspielraum: Mehr und mehr als Naturwesen beschrieben und begriffen, wird der Mensch zum Subjekt wie zum Objekt gezielter Manipulation – zum Artefakt.
Hinsichtlich Zeugung und Elternschaft ist gut zwanzig Jahre nach der ersten erfolgreichen Laborbefruchtung buchstäblich nichts mehr so, wie es einmal war. Embryonen können zu einem bestimmten Datum produziert und der Frau implantiert werden, sie können aber auch eingefroren und zu einem späteren Zeitpunkt übertragen werden – selbst dann, wenn die Ei- und Samen-
spender inzwischen tot sind. Schließlich wird der Embryo zum Gegenstand der Merkmalsselektion und -planung. Pränatale Diagnostik und Präimplantationsdiagnostik erlauben es schon heute, die Geburt von Kindern mit bestimmten schweren Erkrankungen zu verhindern. In dem Maße, in dem das menschliche Genom entschlüsselt und die Funktionsweise der einzelnen Gene offenbar wird, nimmt auch die Möglichkeit zu, Veranlagungen zu diagnostizieren und eine entsprechende Auswahl zu treffen. Die Optimierung des Nachwuchses durch Genmanipulation ist als ein Zukunftsszenario, das von manchen Fachleuten nach Kräften ausgemalt wird, in der Öffentlichkeit schon sehr präsent. Lassen sich unter dem Einfluss der Fortpflanzungsmedizin mehrere frühe Lebensstadien unterscheiden, über deren Eigenschaften und Status zu befinden ist, so führt die Intensivmedizin dazu, dass sich auch am Ende des Lebens menschliche Existenz vervielfältigt und ausdifferenziert. Die meisten entwickelten Gesellschaften sehen es inzwischen als legitim an, den Menschen Organe zu entnehmen, wenn das Gehirn nicht mehr arbeitet, der Kreislauf aber durch Apparate aufrechterhalten werden kann.
Vor der Organentnahme müssen die Ärzte sich vergewissern, dass es sich bei dem Patienten tatsächlich um einen Hirntoten handelt. Das verlangt ihnen wie dem Pflegepersonal ein zutiefst paradoxes Verhalten ab: Weil und obwohl der Patient noch lebendig aussieht – er atmet, ist durchblutet, zeigt bestimmte Reflexe –, muss ihm mitgespielt werden, als handle es sich um eine Leiche. Damit man sicher sein kann, dass der Hirnstamm nicht mehr funktioniert, wird der Körper auf dem Operationstisch in einer Weise malträtiert, die man einem Lebenden nur zumuten würde, wenn das irgendeinen therapeutischen Nutzen für diesen selbst verspräche. Durch apparative Tests, vor allem aber durch Drücken, Stechen, Kneifen, durch Einspülen von Eiswasser in die Gehörgänge oder Reizung des Atemzentrums mit Kohlendioxyd soll bestätigt werden, dass der Körper nicht mehr in signifikanter Weise reagiert. Fällt der Test positiv aus, erklärt man den Patienten für hirntot und gibt ihn zur Explantation frei.
Für die Organentnahme wird der Körper in vielen Fällen vom Brust- bis zum Schambein aufgeschnitten wie ein Kadaver, den man nach Belieben ausweiden kann. Auf diese Prozedur reagiert der „tote“ Leib aber durch Ansteigen des Blutdrucks, Hautrötung, Schwitzen und Muskelkontraktionen. Dagegen werden Betäubungsmittel und muskelentspannende Pharmaka verabreicht, die die Restaktivität des Körpers unterdrücken. Da aber garantiert sein muss, dass die Organe frisch bleiben, wird andererseits der Kreislauf medikamentös unterstützt, damit der Körper weiterhin seinen Dienst tun kann. Hirntoddiagnostik und Organexplantation schaffen also eine Sphäre zwischen Leben und Tod: Die Akteure müssen von dem, was sie sehen, abstrahieren und sich sagen, dass der Patient nichts mehr empfindet. Bevor sie explantieren können, müssen sie sich und anderen dies bestätigen, indem sie die Leiblichkeit desselben Patienten vehement stimulieren, anstatt ihm, der doch „tot“ ist, seine Ruhe zu lassen.
Entfesselte Dynamik einer anonymen Technologie
Die bereits existierenden, zu erwartenden oder auch nur mutmaßlichen Neuerungen der Biomedizin drohen das menschliche Selbstverständnis und die menschlichen Lebensweisen radikal zu verändern. Das meiste, was offiziell als „Politik“ gilt, erscheint dagegen relativ bedeutungslos. Medizintechnologische Innovationen werden fast immer weitgehend unbemerkt von der Öffentlichkeit in den wissenschaftlichen Labors entwickelt. Wenn sie dann plötzlich zum Gegenstand einer hektischen und geradezu wuchernden Erörterung werden, geraten die Dispute über Präferenzen und Befürchtungen häufig eher diffus. Die moderne Medizin erscheint in den Augen ihrer Kritiker als „Biomacht“, die die Patienten erbarmungslos der eigenen Funktionslogik unterwirft. Diese werde durch unterschiedlichste Faktoren bestimmt: den Zwang zur optimalen Anpassung der Menschen an soziale Erfordernisse, die entfesselte Dynamik einer anonymen Technologie sowie die Profit- und Profilierungsinteressen von Wissenschaftlern, Ärzten und des medizinisch-industriellen Komplexes. Das alles forciere den „Fortschritt“ und degradiere den Einzelnen zum bloßen Opfer, dessen Wünsche und Bedürfnisse keinerlei Berücksichtigung mehr finden würden.
Dieses gerade in Deutschland so verbreitete, mit herrschaftskritischem Furor und mit allen Mitteln politischer Rhetorik beschworene Szenario einer menschenfeindlichen Medizin sieht sich notorisch mit dem Einwand konfrontiert, dass viele therapeutische Neuerungen sehr wohl für sich in Anspruch nehmen können, den Interessen und Hoffnungen ganz bestimmter Patienten zu dienen. Der Verweis, dass Institutionen und Technologien die Autonomie und das Wohlergehen von Individuen bedrohen, ignoriert häufig mit frappierender Hartnäckigkeit, welche Bedeutung dem Heilungs- oder Präventionswunsch konkreter Personen für die Legitimierung selbst riskanter oder ethisch fragwürdiger wissenschaftlicher und therapeutischer Bemühungen zukommt.
In säkularisierten Gesellschaften gilt die Gesundheit des Einzelnen als weithin anerkannter und hoch veranschlagter Wert. Einwände, die den
medizinischen Fortschritt infrage stellen, sind dagegen meistens machtlos. Gemeinwesen, die sich verfassungsgemäß als Sozialstaaten verstehen, ist ja das ganz elementare, gerade auch physische Wohlergehen ihrer Bürger glücklicherweise nicht gleichgültig. In solch einem sozialen Rahmen muss das Heilsversprechen der Medizin auf fruchtbaren Boden fallen. Gewiss, die frohe Botschaft der Fortschrittslobbyisten wird häufig geradezu militant verbreitet. Was sich an ernstlichen Warnungen selbst dem nur vagen Versprechen auf therapeutische Errun-
genschaften in den Weg stellt, wird förmlich niedergewalzt mit dem forschen Verweis, dass Recht hat, wer heilt oder das Heilen – eventuell – befördert. Die berechtigte Kritik an einem solchen Fortschrittsfuror sollte aber nicht darüber hinwegtäuschen, in welchem Maße dieser mit der Akzeptanz der – meist schweigenden – Mehrheit rechnen kann.
Hinter der Vorstellung, Wunschkinder „fabrizieren“, Fortpflanzung „managen“ und auch das Sterben souverän „beherrschen“ zu können, verbergen sich Extremvisionen persönlicher Autonomie. Daraus werden Forderungen abgeleitet, die sich mitunter nicht nur als ethisch fragwürdig, sondern schlicht als unrealistisch erweisen. Als wäre die Verfügungsmacht, die der biomedizinische Komplex bereitstellt, nicht schon eindrucksvoll genug, wird in verzerrender Weise die Kontrollierbarkeit kreatürlicher Prozesse angepriesen – und unterschlagen, dass spontane, nicht voraussehbare und deshalb nicht kalkulierbare physische und psychische Ereignisse sich zweifellos auch weiterhin geltend machen. Man mag das bedauern oder erleichtert konstatieren – es zu ignorieren kann jedoch zur Folge haben, dass das proklamierte Prinzip der Selbstbestimmung krass verletzt und den Einzelnen Gewalt angetan wird.
Man darf sich nichts vormachen: Darüber, ob eine therapeutische Maßnahme der Selbstbestimmung des Einzelnen förderlich ist oder nicht, lässt sich selten Einigkeit erzielen. Kontrovers sind Möglichkeiten der Biomedizin häufig vor allem deshalb, weil die Meinungen auseinander gehen, was unter Autonomie überhaupt zu verstehen ist. Was heißt es, selbstbestimmt zu leben, und was heißt es, selbstbestimmt zu sterben? Die Antworten stehen sich allerdings nicht
in abstrakter, säuberlich ausbuchstabierter Form gegenüber. Umstritten sind zumeist Situationsdeutungen: Beim Disput darüber, welche neuen diagnostischen, prognostischen und therapeutischen Verfahren zulässig und erwünscht sind, versuchen die Kontrahenten jene Chancen und Risiken möglichst anschaulich zu vergegenwärtigen, die für die Patienten mit dem Einsatz solcher Verfahren einhergehen. Der Humangenetiker, der die Präimplantationsdiagnostik anpreist, erzählt von Paaren, die schon ein Kind oder gar zwei Kinder mit Mukoviszidose haben, diese auch mit aller Liebe und Fürsorge großziehen, sich nun aber sehnlichst noch ein gesundes Kind wünschen – nicht zuletzt deshalb, weil Menschen mit Mukoviszidose nur über eine eingeschränkte Lebenserwartung verfügen. Diese Eltern nun, so lautet der Bericht, haben schon zwei Kinder im fünften Schwangerschaftsmonat abtreiben lassen, weil sich nach pränataler Diagnose herausstellte, dass sie wieder krank sein würden. Um ihnen eine abermalige Frustration nach begonnener Schwangerschaft zu ersparen, soll den Eltern nun die nach Auffassung der Beteiligten weniger belastende Labordiagnostik von Embryonen angeboten werden.
Kritikern dieses avancierten Selektionsverfahrens fällt es erstaunlich leicht, solche konkreten Wünsche auszublenden. Für sie ist die Frau vor allem das Opfer manipulativer Strategien: Schon das bloße Angebot, diagnostizieren zu lassen, setze die Frauen nur schwer erträglichen Entscheidungszwängen aus; die Durchführung der Tests und die Mitteilung abstrakter Risikozahlen verunsichere sie darüber hinaus massiv. Und bei „positivem“ Befund bleibe ihnen in Wirklichkeit gar keine Wahl: Der Druck von Ärzten und Juristen und der Einfluss eines behindertenfeindlichen sozialen Umfelds führten dazu, dass sie das aller Voraussicht nach geschädigte Kind – ganz gleich, was sie selbst sich wünschen – nicht zur Welt bringen.
Noch kontroverser wird die Meinungsbildung, wenn moralische Normen ins Spiel kommen, die mit dem Autonomieprinzip konkurrieren. Um zu demonstrieren, dass ein medizinisches Verfahren die Grundfesten der menschlichen Zivilisation bedroht, setzt man Werte immer wieder wie Trumpfkarten ein. Ob Achtung der Menschenwürde, unbedingter Lebensschutz, Recht auf „natürliche“ Abstammung oder Schutz intakter Familienstrukturen – all das wird beschworen, als verstünde es sich von selbst, dass zum Beispiel Praktiken der „therapeutischen“ Selektion, der Genveränderung oder der Organtransplantation mit diesen Prinzipien unvereinbar seien. Doch solche magischen Bannsprüche, die alle Erklärungen überflüssig zu machen scheinen, verlieren in der öffentlichen Debatte oft allzu schnell ihre Eindeutigkeit: Was die Achtung der Menschenwürde eigentlich konkret gebietet und ob es wirklich ausnahmslos oberstes Gebot sein kann, menschliches Leben um jeden Preis zu erhalten, erweist sich dann als unklar und fragwürdig.
Wenn es um revolutionäre Neuerungen geht, ist die Reaktion meist noch relativ einhellig. Auf die Geburt des ersten „Retortenbabys“ im Jahre 1978 reagierte ein großer Teil der Bevölkerung mit Abscheu oder Befremden. Dass hier die „Würde“, genauer die physische und psychische Integrität, der Frau bedroht sei und dass außerdem frühe Stadien menschlichen Lebens in unzulässiger Weise instrumentalisiert werden könnten, schien intuitiv einzuleuchten. Je mehr jedoch die Erfolgsmeldungen überwogen, desto schwieriger wurde es, an der ursprünglichen kategorischen Ablehnung festzuhalten. Was sollte eigentlich so verdammenswert daran sein, wenn infertile Paare mit Kinderwunsch medizinische Hilfe bei der Zeugung in Anspruch nahmen? Was sprach umgekehrt dafür, die „natürliche“ Fortpflanzung für sakrosankt zu erklären? Ohnehin wurde mit der fortschreitenden Etablierung der Laborbefruchtung, die man bei Sterilität mittlerweile als Routineverfahren einsetzte, immer undeutlicher, was „unnatürlich“ in diesem Zusammenhang eigentlich zu bedeuten hatte.
Politik, die biomedizinische Innovationen zu regulieren sucht, muss mit umstrittenen Situationsdeutungen wie mit konkurrierenden moralischen Prinzipien umgehen. Entziehen kann sie sich dieser Aufgabe nicht. Denn dass reguliert werden muss, erkennen auch die Verfechter der neuen Verfahren an. Sie möchten selbst genau wissen, was zulässig ist und was nicht: Dürfen bei der künstlichen Fertilisation Gameten genutzt werden, die nicht einem der beiden Partner entstammen, und ist die Herkunft dieser Keimzellen zu dokumentieren und bei Verlangen später dem Kind mitzuteilen? Was darf oder muss mit Embryonen geschehen, die bei der Laborbefruchtung „übrig bleiben“? Wie muss der Arzt bei Risikoschwangerschaften aufklären, um sich vor Regressansprüchen nach der Geburt eines behinderten Kindes zu schützen? Wie lässt sich der Hirntod mit hundertprozentiger Sicherheit feststellen, und wie muss diese Diagnose belegt werden? Unter welchen Voraussetzungen darf explantiert werden, und an wen können die Organe weitergegeben werden?
Die einzelnen Praktiken enthalten eine kaum überschaubare Fülle von Aspekten, die rechtlich definiert werden müssen, will man nicht der Willkür Tür und Tor öffnen. Bei jeder Gesetzgebung stellt sich dann aber zugleich die Grundsatzfrage, ob das neue Verfahren mit „der Moral“ der Gesellschaft im Einklang steht. Das zu entscheiden, überfordert staatliche Instanzen in aller Regel. Zumeist werden sie ohnehin erst dann mit dieser Frage konfrontiert, wenn durch die Entwicklung und Einführung einer Diagnostik oder Therapie die Weichen bereits gestellt sind. Die Entwicklung, die schon voll im Gange ist, kann dann nur nachträglich „abgesegnet“ und in einem begrenzten Maß kanalisiert, kaum aber noch grundsätzlich umgelenkt oder aufgehalten werden. Für eine qualifizierte Prognose der mittel- und langfristigen Konsequenzen der Innovationen – die auch bei den Fachleuten selbst umstritten sind – fehlt den Politikern meist die nötige Sachkenntnis.
Zudem fließen in die Entscheidung über die Zulässigkeit biomedizinischer Verfahren so vielfältige und tief verwurzelte Werthaltungen ein, dass es unter den Vorzeichen des weltanschaulichen Pluralismus höchst schwierig ist, zu konsensfähigen Beschlüssen zu gelangen. Stellungnahmen, die aus der Sicht einer der Parteien besonders überzeugend und nahe liegend erscheinen, stoßen oft allgemein auf wenig Akzeptanz. Das heißt: Je zwingender ein Urteil für die Verfechter oder Kritiker einer Option ausfällt, desto unwahrscheinlicher ist es, dass es mit allgemeiner Zustimmung rechnen kann. Die Wertmaßstäbe und Tatsachenbehauptungen, die in diese Urteile einfließen, sind nämlich derart spezifisch, dass sie in einer wertpluralen Gesellschaft immer nur von einzelnen Fraktionen des Gemeinwesens akzeptiert werden. Man kann sagen: Je partikularer eine Überzeugung, desto schwieriger ist es für ihre Anhänger hinzunehmen, dass sie den Lauf der Dinge nicht entscheidend beeinflussen können.
Liberales Credo wird auf
eine harte Probe gestellt
Die Frage nach dem angemessenen Umgang mit Zeugung, Geburt, Krankheit, Sterben und Tod provoziert quasireligiöse Vorstellungen von Gut und Böse, die sich nicht einfach wegrationalisieren und in die private Sphäre der Bürger abdrängen lassen. Das liberale Credo, dass politische Entscheidungen wertneutral ausfallen müssen, wird damit auf eine harte Probe gestellt. Permissive Regelungen, das heißt Gesetze, die möglichst wenig verbieten, sind zwar den liberalen Grundwerten westlicher Gesellschaften insofern eher angemessen, als sie den Bürgern weitgehend die Wahl lassen, ob sie von gewissen Möglichkeiten Gebrauch machen wollen oder nicht. Doch unparteiisch sind solche Regelungen deshalb keineswegs. Denn auch sie basieren auf ganz bestimmten Wertüberzeugungen: Dass Ärzte mit gespendeten Keimzellen im Labor ein Kind zeugen und diese vielleicht sogar nach besonderen medizinischen Standards auswählen oder dass ein ganzes Geschwader von Chirurgen an einen „hirntoten“ Patienten mit einem Wunschzettel herantritt, ihn aufschneidet und ihm Zellmaterial und Organe entnimmt – all das kann nur dann zulässig erscheinen, wenn man menschliches Leben in einer ganz bestimmten Weise definiert und damit das totale Verfügen über frühe und späte Lebensstadien als moralisch akzeptabel deklariert.
Wunsch, Menschen zu heilen, entfaltet ungeheure Kräfte
Die Politik steht deshalb vor einem Dilemma, und was ihr abverlangt wird, mutet nicht selten an wie die Quadratur des Kreises: Sie ist gut beraten, möglichst wenig restriktiv zu verfahren, um nicht die Wahlfreiheit der Bürger zu verletzen. Zugleich aber darf sie nicht den Verdacht aufkommen lassen, dass sie mit solcher Liberalität einzelne Weltanschauungen privilegiert oder den Wünschen einzelner Interessengruppen – den Forschern, der Wirtschaft, den Patienten – nachgibt. Entscheidungsträger müssen den häufig berechtigten oder doch gut nachvollziehbaren Vorbehalten gegenüber dem radikalen Wandel im Umgang mit Leben und Sterben Gehör schenken, ohne ihnen doch in der Weise nachgeben zu können, dass sie ganze therapeutische Entwicklungsstränge durch staatliche Order einfach kappen.
Es ist deshalb schwer vorstellbar, dass das extrem restriktive deutsche Embryonenschutzgesetz Bestand haben wird. Das Verbot der Embryonenforschung beschränkt nicht nur den Verhaltensspielraum von Wissenschaftlern, sondern es erstickt auch eine Fülle medizinisch-therapeutischer Möglichkeiten. Mit dem Selbstverständnis liberaler Gesellschaften, sich und ihren Bürgern ein breites Spektrum von Entwicklungswegen offen zu halten, ist dies solange unvereinbar, wie hiermit nicht eindeutig die elementaren Interessen konkreter Personen verletzt werden. Dass aber frühe menschliche Embryonen in gleicher Weise unbedingten Schutz ihrer Integrität verdienen wie voll entwickelte Personen, wird wohl kaum eine Mehrheit der Bevölkerung bejahen.
Erweist sich das Embryonenschutzgesetz als zu restriktiv, so muss das deutsche Transplantations medizingesetz gerade aus liberaler Sicht als zu permissiv gelten. Dem Postulat, dass die persönlichen Wertentscheidungen jedes Einzelnen zu respektieren sind, hätte man Rechnung tragen können, ohne damit der Organspende und Organtransplantation ein Ende zu bereiten. Weil es eben nach wie vor strittig ist, ob „hirntote“ Personen „richtig“ tot sind oder nicht, kann nur jeder selbst entscheiden, ob ihm seine Organe in diesem Zustand, in den er womöglich einmal gerät, entnommen werden dürfen. Hier handelt es sich um eine solch gravierende Entscheidung, dass sie nicht – wie nach deutschem Recht erlaubt – an Angehörige delegiert werden darf, die hiermit im Augenblick des Abschiednehmens vom todkranken Patienten häufig auch psychisch völlig überfordert sind. Das Argument, dass mit einer „engen“ Regelung das ohnehin unzureichende „Organaufkommen“ abermals stark zurückgehen würde, zeigt die ungeheure Versuchung, der man nicht erliegen darf: dass nämlich im Namen des zu erzielenden therapeutischen Nutzens die Persönlichkeitssphäre des Einzelnen verletzt wird.
Die Medizinverbrechen des zurückliegenden Jahrhunderts können uns – anders, als häufig behauptet wird – nicht darüber belehren, welche neuen medizinischen Verfahren verwerflich und welche wünschenswert sind. Die Geschichte zeigt jedoch, was für eine ungeheuer expansive und destruktive Kraft der – echte oder vorgebliche – Wunsch entfalten kann, Menschen zu heilen. Dieser Dynamik fallen dann allzu schnell jene zum Opfer, die
als unheilbar gelten. Man sollte sich hieran erinnern, damit der „therapeutische Imperativ“ nicht als ein „kategorischer Imperativ“ missverstanden wird und inhumanen Interventionen Tür und Tor öffnet.

Andreas Kuhlmann: „Politik des Lebens – Politik des Sterbens“. Biomedizin in der liberalen Demokratie, Alexander Fest Verlag, Berlin, gebunden, 241 Seiten, 36 DM, ab 23. März im Buchhandel
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