ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPraxis Computer 1/2001Gesundheitstelematik: Aufforderung zum Handeln

Supplement: Praxis Computer

Gesundheitstelematik: Aufforderung zum Handeln

Dtsch Arztebl 2001; 98(11): [6]

Brenner, Gerhard

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LNSLNS Der folgende Beitrag beschäftigt sich mit der Frage, wie die
Strukturen und Abläufe der
Telematik im deutschen Gesundheitswesen künftig zu organisieren sind, um den Anschluss an fortschrittliche Entwicklungen zu sichern und bestehende Organisationsmängel zu beseitigen.
Das Grundproblem des deutschen Gesundheitswesens besteht in der sektoralen Gliederung mit unterschiedlichen Zuständigkeiten. Die gegenwärtige Organisationsform führt an den Übergängen der Leistungssektoren zu Schnittstellenproblemen, die für die Effektivität und Effizienz der Versorgung wenig förderlich sind. Für den Aufbau einheitlicher Strukturen zur elektronischen Kommunikation und zum digitalen Austausch medizinischer und administrativer Daten zwischen den Leistungsbereichen sind sie sogar innovationshemmend.
Die Organisation des Gesundheitswesens beruht weitgehend auf Vertragskonsens von Ärzten, Apothekern, Krankenkassen, Krankenhäusern und sonstigen Einrichtungen. Diese Verträge regeln auch die Organisations- und Kommunikationsabläufe. Hierzu gehört auch die Regelung der Dokumentationsunterlagen – einschließlich der Formulare zum Beispiel für Rezepte, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen – in konventioneller Form.
Es fehlt eine zentrale, für alle Versorgungssektoren zuständige Regelungskompetenz. In diesem Mangel liegt eine der wesentlichen Ursachen, warum Telekommunikation im deutschen Gesundheitswesen nur schwer Eingang findet. Wegen der hohen Regelungsdichte innerhalb der Versorgungssektoren können sich marktwirtschaftliche Lösungen zur Einführung von Telekommunikation nicht frei entfalten und durchsetzen.
Das Angebot der Technik ist zwar weitgehend verfügbar; die Nachfrage der potenziellen Nutzer (Ärzte, Krankenhäuser, Apotheker und Patienten) kann sich aber in dem „administrierten Markt Gesundheitswesen“ nicht autonom entwickeln. Die Kommunikationsabläufe im Gesundheitswesen sind überwiegend durch konventionelle Verfahren vorgeschrieben (zum Beispiel papiergebundene Rezepte), die weder durch die Industrie noch durch den einzelnen Arzt oder Apotheker geändert werden können.
Qualität und Wirtschaftlichkeit
Durch Telematik können Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen erheblich gesteigert werden. In der elektronischen Verfügbarkeit aller relevanten medizinischen Daten zur Unterstützung von diagnostischen oder therapeutischen Prozessen am Ort des Leistungsgeschehens wird ein erheblicher qualitativer und wirtschaftlicher Vorteil vermutet. Damit ist das sektorübergreifende Thema „elektronische Patientenakte“ und der damit verbundene elektronische Arztbrief als Herausforderung für eine übergeordnete Telematiklenkung angesprochen.
Das Qualitätsmanagement wird durch die gesetzlichen Vorgaben zur Integrationsversorgung zunehmend wichtiger sowohl innerhalb einer Versorgungsebene als auch beim Übergang zwischen den Versorgungsebenen – etwa zwischen Arztpraxis und Krankenhaus. Stimuliert durch das Internet und erfolgreiche Einzelprojekte, wollen inzwischen viele Teilnehmer im Gesundheitswesen miteinander elektronisch kommunizieren und Behandlungsdaten sicher austauschen. Hier ist das Thema „Sicherheitsarchitektur“ eine weitere Herausforderung für eine übergeordnete Telematiklenkung. Bedingt durch die dezentralen, selbstverwalteten Strukturen gibt es keine zentrale Einrichtung, die die notwendigen Normen und Standards sektorübergreifend „verordnen“ kann. Solche unverzichtbaren Standards und Festlegungen betreffen:
M die Interoperabilität zwischen verschiedenen Systemen durch Verständigung auf einheitliche Datensatzformate und Kommunikationsschnittstellen;
M die Sicherheitsarchitektur, die die Unversehrtheit übermittelter Daten durch Verschlüsselung und Prüfung der Identität und Authentizität von Sender und Empfänger garantiert;
M den Aufbau und die Bereitstellung von Organisationsstrukturen zur Zertifizierung von technischen Verfahren und zur Akkreditierung von Qualitätssicherungsmaßnahmen;
M die Bereitstellung einer übergeordneten Organisation zum Systemmanagement für das Gesundheitswesen mit entsprechender Regelungs- und Durchsetzungskompetenz.
Innerhalb der Sektoren des Gesundheitswesens wurden durch die Definitionsmacht der jeweiligen Akteure dennoch Schnittstellen und Datensatzformate definiert, die den Mitgliedern im Krankenhaus oder im ambulanten Bereich begrenzte Interoperabilität für den Datenaustausch ermöglichen. Als Datensatzformat zum Austausch von Verwaltungs- und Befunddaten aus Praxiscomputersystemen gibt es die XDT-Standards: den ADT (Abrechnungsdatenträger) für die Übertragung von Abrechnungsdaten zwischen dem niedergelassenen Arzt und der KV und den BDT (Behandlungsdatenträger) für die Übertragung der Befunddaten von einem Praxiscomputer in einen anderen. Beide Schnittstellen haben sich in den Praxiscomputersystemen durch verpflichtende Implementation oder durch Freiwilligkeit durchgesetzt.
Im Krankenhaus hat als Kommunikationsstandard der Health Level 7 (HL 7) eine entsprechende Bedeutung. Innerhalb – aber nicht zwischen – den Leistungssektoren ist daher der Austausch von Inhaltsdaten in beschränktem Umfang heute bereits möglich. Dies darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, dass die XDT-Schnittstellen und der HL 7 eine deutsche Insellösung darstellen, mit der weder eine übergreifende nationale, geschweige denn eine internationale elektronische Kommunikation möglich ist.
Harmonisierung durch XML
Gegenwärtig wird weltweit der XML-Standard für die medizinische Dokumentation diskutiert. Die Überführung der Standards BDT und HL7 in den internetbasierten XML-Standard muss deshalb auch in Deutschland schrittweise erfolgen. Vor dem Hintergrund der gesetzlichen Vorgaben zur integrierten Versorgung nach § 140a SGB V ist die Einigung auf einen einheitlichen Kommunikationsstandard ein unbedingtes Muss. Das Ziel sollte sein, für das Krankenhaus und die Arztpraxis eine Datenbank für XML-Standards aufzubauen, in die die Dokumentationsinhalte aus BDT und HL7 überführt und gemeinfrei zur Verfügung gestellt werden. Diese Initiative benötigt aber eine breite Basis für die Trägerschaft.
Auch beim Aufbau und Betrieb einer Sicherheitsarchitektur ist Telematiklenkung erforderlich. Eine einheitliche Sicherheitsarchitektur, deren Strukturen und Verfahrensregelungen für alle Angehörigen des Gesundheitswesens verbindlich sein muss, ist die Voraussetzung für verschiedene Anwendungen wie elektronisches Rezept, elektronische Patientenakte oder elektronischer Arztbrief. Identifikation und Authentifikation von Heilberufsangehörigen und die Transportverschlüsselung von medizinischen und administrativen Dateninhalten sind die zentralen Aufgaben sowohl für Zertifizierungseinrichtungen (Trustcenter) wie auch für eine zurzeit noch nicht vorhandene Systemorganisation für das Gesundheitswesen.
Das Signaturgesetz setzt hier einen Standard. Eine Schrittmacherfunktion für die signaturgesetzkonforme Umsetzung der digitalen Signatur, die auch für den Gesundheitsbereich geeignet wäre, geht von den bisher zugelassenen Zertifizierungseinrichtungen aus. Es würde vieles dafür sprechen, wenn sämtliche Heilberufe und Einrichtungen des Gesundheitswesens – zum Beispiel die Ärzteschaft – mit diesen und weiteren kommerziell betriebenen Trustcentern kooperieren. Solche Allianzen müssten regeln, wie die von diesen Einrichtungen ausgegebene gesetzeskonforme Signaturkarte um die zusätzlichen Erfordernisse aus der Spezifikation für den Arztausweis zu erweitern wäre. So ist mit der Signaturkarte von Post und Telekom zwar die elektronische Signatur geregelt, aber die Verfahren zur Authentifizierung der Ärzte und die permanente Überprüfung der Arzteigenschaft oder zusätzlicher Attribute sind nicht Bestandteil der gesetzlichen Regelung.
Die Organisation von Telekommunikation und die Telematiklenkung stellen eine gemeinschaftliche Herausforderung für alle Entscheidungsträger im Gesundheitswesen dar. Dies wurde mit der Gründung des Aktionsforums für Telematik (ATG; http://atg.gvg-
koeln.de) bestätigt. Es ist folgerichtig, dass mit der Trägerschaft des Forums die neutrale Gesellschaft für Versicherungswesen und Gestaltung beauftragt wurde. Das ATG hat zurzeit nur eine Moderatoren- und keine Gestaltungsfunktion. Mit dem konzeptionellen Thema „Sicherheitsinfrastruktur“ und den mehr anwendungsbezogenen Themen „elektronisches Rezept und elektronischer Arztbrief“ hat das Forum kommunikative Sachverhalte aufgegriffen, die in Managementpapieren die Notwendigkeit für übergreifende Regelungen deutlich zeigen. Um aber die Rolle des Forums von der Bewusstmachung der Probleme hin zur Problemlösung auszubauen, ist eine Erweiterung der Kompetenzen erforderlich.
Operative Einrichtung
Für das Gesundheitswesen muss zur Telematiklenkung eine neue tragfähi-ge Selbstverwaltungslösung gefunden werden, da sowohl Marktmechanismen wie auch staatliche Interventionen wenig Erfolg versprechen. Das ATG soll-te nicht nur Managementpapiere erstellen, sondern auch an deren Umsetzung zur Meinungsbildung beteiligt werden, mit dem Ziel, die notwendigen Entscheidungsprozesse in der bestehenden Interessenkonkurrenz zwischen den Organisationen abzustimmen. Ergänzend zu der erweiterten Moderatorenfunktion des ATG sollte die Selbstverwaltung eine operative Einrichtung für das technische Systemmanagement schaffen. Diese könnte für die Umsetzung von Lösungsvorschlägen in allen Leistungssektoren sorgen, wenn die vom ATG moderierten Entscheidungsprozesse abgeschlossen und die Ziele und der Rahmen für die Durchführung unstrittig sind. Die operative Einrichtung ist mit der notwendigen Finanz- und Durchsetzungskompetenz gegenüber allen Leistungsbereichen auszustatten. Sie sollte verbindliche Verfahrens- und Anwendungsregelungen auch gegenüber ihren Trägerorganisationen erlassen können. Gegenüber den sie tragenden Verbänden ist sie rechenschaftspflichtig.
Die neue Organisation sollte allein darauf ausgerichtet sein, eine einheitliche Struktur für die Vernetzung und einheitliche Schnittstellen für unterschiedliche Anwendungslösungen zu schaffen, die für alle Kommunikationsanwendungen offen bleiben müssen. Sie sollte berechtigt sein, weitere Betreibergesellschaften für das Gesundheitswesen einzurichten, etwa für den Betrieb einer Datenbankorganisation für Schnittstellen oder den Betrieb einer eigenen Zertifizierungsstelle für die Ausgabe von Schlüsselkarten zur digitalen Signatur, Transportverschlüsselung und Authentifizierung mit den notwendigen Attributen für alle Berufsgruppen.
Dies bedeutet die Abtretung von Regelungs- und Organisationskompetenz für die Leistungssektoren. Die Übertragung von sektorübergreifender Organisationskompetenz auf eine – aus dem Vertragsgeschäft ausgegliederte – nationale Einrichtung ist ein Novum, aber ein notwendiges. Sie ist auch deshalb notwendig, um für die internationale Abstimmung einen verantwortlichen Ansprechpartner zu haben.
Die Einführung einer übergreifenden Telekommunikation im deutschen Gesundheitswesen ist nicht im gewohnten Stil der Vertragsverhandlung zwischen den Vertragspartnern möglich. IT-Vernetzungslösungen wurden in der Vergangenheit immer unter dem Aspekt für die jeweiligen Vor- oder Nachteile – verbunden mit den daraus resultierenden sektorspezifischen kurzfristigen Auswirkungen auf Nutzen und Kosten – diskutiert. Dabei wurde das gesamtwirtschaftliche Ziel des Aufbaus einer sektorübergreifenden IT-Struktur regelmäßig aus den Augen verloren. Wenn man heute zu der Erkenntnis kommt, dass die Moderatorenfunktion des ATG einer operativen Einrichtung aller Träger des Gesundheitswesens als Ergänzung bedarf, sind die Vertragspartner zum Handeln aufgerufen. Denn man kann künftig nicht davon ausgehen, dass man kraft eigener Definitionsmacht in einer elektronischen Umwelt mit Personen oder Institutionen, die dem eigenen Einfluss nicht unterliegen, elektronisch kommunizieren kann. Gerhard Brenner
Informationen: Dr. Gerhard Brenner, Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, Höninger Weg 115, 50969 Köln
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