ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPraxis Computer 1/2001Automatisierte Arztbriefschreibung: Eine Serviceleistung des Arztes

Supplement: Praxis Computer

Automatisierte Arztbriefschreibung: Eine Serviceleistung des Arztes

Dtsch Arztebl 2001; 98(11): [10]

Semler, Sebastian Claudius

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LNSLNS Eine EDV-gestützte Arztbriefschreibung kann zur Arbeitsentlastung des Arztes beitragen und zugleich die Qualität der medizinischen
Dokumentation erhöhen.
Der Arztbrief soll eine überschaubare Zusammenfassung der durchgeführten Patientenbehandlung und -betreuung darstellen, die einerseits dem Arzt dazu dient, Rechenschaft über Verlauf und Behandlungsmanagement des Falles abzulegen, und die andererseits den Empfänger, den weiterbehandelnden Kollegen, schnell, umfassend und verständlich informieren soll, damit eine sachgerechte Kontinuität der ärztlichen Betreuung gewährleistet ist.
In der Praxis ist der Arztbrief häufig das größte Problemkind der Patientenakte. Das Studium der Krankenakte und das Verfassen der Epikrise wird bei einer ständig wachsenden Informationsmenge im Rahmen der ärztlichen Dokumentation immer mühsamer, komplizierter und zeitaufwendiger (und damit kostspieliger). Die Folge: Häufig dauert es vier bis sechs Wochen oder länger nach der Entlassung, bis der Arztbrief seinen Adressaten erreicht.
Anforderungen
Demgegenüber besteht jedoch auch die Chance, die „Serviceleistung Arztbrief“ als „visuellen Auftritt“ des Arztes zu begreifen und als gezieltes Marketing-Instrument zu nutzen. Dazu sollte der Arztbrief:
M schnell beim Adressaten eintreffen,
M einheitlich und übersichtlich strukturiert sein,
M vollständig, aber nicht überladen sein,
M sprachlich angemessen formuliert sein,
M inhaltlich präzise und auf die Bedürfnisse des Adressaten zugeschnit-ten sein.
Die EDV-gestützte, automatisierte Arztbriefschreibung bietet hier einen möglichen Lösungsansatz. Erreichbare Ziele durch den EDV-Einsatz sind:
M Steigerung der Effizienz durch Reduzierung der Durchlaufzeiten,
M qualitative Optimierung und inhalt-liche Anpassung an die Bedürfnisse der weiterbehandelnden Ärzte,
M Reduzierung des Ressourceneinsatzes.
Die automatisierte Arztbriefschreibung besteht aus drei Komponenten: der Textverarbeitungssoftware, dem Datenpool für die Patientendaten und dem Datenübernahme-Tool, das die Daten aus dem Patientendatenpool in den in der Textverarbeitung neu zu generierenden Arztbrief überträgt.
Der Ablauf: In einem medizinischen Arbeitsplatzsystem werden am PC stetig Daten zum Patienten, zu seinen Diagnosen, Befunden und Therapien erfasst und strukturiert gespeichert. Für den Arztbrief werden diese automatisch abgefragt und in den neuen Arztbrief-Text übernommen. So ste-hen sämtliche bereits erfassten Daten erneut zur Verfügung. Zugleich ist die Recherche der Befunddaten durch die strukturierte Datenablage unaufwendig und schnell möglich. Den entstehenden Text mit Rohdaten und Textbausteinen kann der Arzt dann weiter bearbeiten und so den individuellen Arztbrief fertigstellen. Am Ende wird der Text gespeichert, ausgedruckt, handschriftlich unterschrieben und versandt; eine Kopie des unterzeichneten Dokuments wird zur Patientenakte hinzugefügt und aufbewahrt. Produkte, die diese Leistungen bieten, sind bereits auf dem Markt. Sie unterscheiden sich weniger in ihrer Technologie als vielmehr im Leistungsumfang und im Bedienkomfort. Folgende Aspekte sollten daher vor der Anschaffung einer elektronischen Arztbriefschreibung berücksichtigt werden.
Anbindung an eine elektronische Patientenakte
Die automatisierte Arztbriefschreibung muss Zugriff auf Systeme haben, in denen Patientendaten bereits erfasst und eingegeben wurden. Im Idealfall wird die EDV-gestützte Arztbriefschreibung in Anbindung an eine (vom Datenumfang her möglichst umfassende) elektronische Patientenakte (EPA) genutzt. Zwangsläufig können nur jene Daten, die im Patientendatenpool vorhanden sind, auch in den Arztbrief übernommen werden. Je umfangreicher die jeweilige elektronische Patientenakte in ihrem Leistungsspektrum ist, und je umfassender die Anwender ihre medizinische Dokumentation mit diesem System abdecken, umso größer sind die Nutzeffekte der automatisierten Arztbriefschreibung. ©
Textverarbeitung
Bei der Auswahl der Textverarbeitung trifft man auf unterschiedliche Ansätze: Während die einen (funktionell schmale) Eigenprodukte oder Freeware einsetzen, bauen andere auf Standardprodukte der Textverarbeitung (wie Microsoft Word). Der erste Ansatz bietet den Vorteil, dass man gegebenenfalls zusätzliche Lizenzkosten für einen in diesem Zusammenhang gar nicht benötigten Produktumfang sparen kann; zugleich ist man nicht an bestimmte Office-Umgebungen gebunden. Allerdings ist ohnehin auf fast jedem professionell genutzten Rechner eine Standardtextverarbeitung mit entsprechendem Leistungsumfang vorhanden. Zudem kennen die meisten Anwender MS-Word in der Regel leidlich gut, so dass sich Umgewöhnungs- und Akzeptanzprobleme mit dieser Wahl vermeiden lassen.
Für die Zukunft spricht noch ein weiteres Argument für die Wahl einer Standardtextverarbeitung: Die Frage von zertifizierbaren Viewern für alle rechtsrelevanten Bearbeitungsschritte. Solche Zertifizierungen lassen sich, wenn sie einmal gefordert sein sollten, erheblich leichter mit einem Standardprodukt erreichen und nachweisen als mit einer Individuallösung.
Technologie
Im Format der Textverarbeitung liegt eine Vorlage (oder ein Skript) vor, welche(s) mittels Makrosprache Feldeinträge kodiert. Diese Feldeinträge werden mit Daten aus dem Patientendatenpool gefüllt. Per DDE oder OLE/COM wird mit dem patientendatenhaltenden System kommuniziert (der EPA, dem KIS, dem medizini-schen Dokumentationssystem), und die korrespondierenden Daten werden an die entsprechende Stelle im Textdokument übertragen. Das eigentliche Übernahmeprogramm kann dabei in beliebigen Programmiersprachen gestaltet sein (Visual C++, Visual Basic, JAVA und andere). So wird makrogesteuert Eintrag für Eintrag aus dem Patientendatenpool in den entstehenden Arztbrieftext übernommen und dieser schrittweise komplettiert.
Als Patientendatenpool dient in der Regel die Datenbank des betreffenden EDV-Systems (EPA, KIS), das heißt, die Patientendaten, die für die Feldeinträge verwendet werden, liegen als Datensätze in der Datenbank vor und werden vom Übernahmeprogramm angefragt. Alternativ dazu können als „Patientendatenpool“ auch Dokumente und Dateien dienen, die ausgelesen werden. Jede strukturierte Information ist für diesen Vorgang grundsätzlich zugänglich. So können aus einem anderen Word-Dokument definierte (strukturierte) Abschnitte – zum Beispiel Überschriften, Formular- und Tabellenfelder – angesprochen und ausgelesen werden. Das heißt, die Daten werden automatisiert von einem Word-Dokument, etwa einem Untersuchungsbefund, in ein anderes, also den Arztbrief, übernommen, ohne dass diese Textstellen zusätzlich in einer Datenbank gehalten werden müssen.
Eine Alternative ist ein Verfahren, das sich XML-strukturierter Dokumente bedient. Der XML-(Extensible Mark-up Language-)Standard beschreibt ein Datenformat, das visuelle und maschinelle Lesbarkeit vereint und es damit ermöglicht, Daten in ei-ner sehr flexiblen Form zwischen verschiedenen EDV-Systemen auszutauschen.
Solche XML-strukturierten Textdokumente können von neueren Versionen sämtlicher Web-Browser dargestellt werden. Weiterhin können Kodierungen, wie zum Beispiel ICD-10 oder HL7-Strukturen, aber auch Freitext oder Bilddaten, in XML-Dokumenten abgebildet werden.
Ein XML-Dokument ist frei strukturierbar und als flexibler „Daten-Container“ verwendbar, auf dessen Daten zielgenau zugegriffen werden kann, da diese durch einfach und performant recherchierbare „Tags“ (Merkmale zur eindeutigen Identifizierung von Daten) gekennzeichnet sind.
In der Darstellung kann diese Datenstruktur völlig ausgeblendet und lediglich der textuelle Inhalt formatiert dargestellt werden — ein XML-Dokument enthält somit vordergründig Prosa mit unsichtbaren eingebetteten Tags. Ist beispielsweise ein Befund als XML-Dokument verfasst und in der EPA verfügbar, ist die Datenübernahme aus dem XML-Befunddokument möglich – ähnlich wie aus einer Datenbank und erheblich komfortabler als aus Textmarken-definierten Abschnitten eines Word-Dokuments. Wird der Arztbrief selbst als XML-Dokument aufgebaut, ist ein digitaler plattformunabhängiger Versand ebenso möglich wie die datentechnische Weiterverarbeitung – der Datenfluss in den Arztbrief hinein und aus diesem Abschlussdokument hinaus wird auf diese Weise verkürzt zu einer dichten Informationskette ohne datentechnische Brüche.
Verwaltung von Daten
Neben den Patientenstammdaten sollten beliebige Patientendaten aus der Datenbank bzw. aus einem anderen Patientendatenpool (XML, Text- und Bildddokumente etc.) der EPA für die Arztbriefschreibung zur Verfügung stehen: sämtliche Befunddaten und Beurteilungen, Diagnosen und Therapien einschließlich ICD- bzw. ICPM-Kodes.
Das computergestützte Vorgehen macht nicht nur eine (erneute) manuelle Eingabe der Befunde und sämtlicher anderen Daten überflüssig, sondern dient auch dazu, Übertragungsfehler bei der manuellen Übernahme zu vermeiden. Außerdem liefert es ein einheitlich strukturiertes Grundgerüst des Arztbriefes.
Darüber hinaus ist der parametrierte Abruf von Textbausteinen – nicht nur aus dem Word-Menü manuell, sondern auch automatisch aus der EPA heraus – eine (fakultative) Möglichkeit, zum Beispiel für Standardverläufe oder -befunde komplette Satzpassagen und Absätze zuzufügen. Selbst das Auslesen gänzlich anderer Dokumenttypen ist möglich, etwa die gesteuerte Übernahme von Bildern, Laborkurven und damit die Übermittlung von direktem Bildbefundmaterial aus der EPA an den nachbehandelnden Arzt.
Konfigurierbarkeit
Die Konfigurierbarkeit der Arztbriefschreibung sollte beinhalten, dass man verschiedene Vorlagen (Kurzbriefe, Briefe an Fachärzte und Allgemeinärzte) verwalten, aufrufen und an die individuellen Bedürfnisse anpassen kann. Auch innerhalb einer Arztbriefvorlage sollte eine hohe Flexibilität ohne zeitaufwendiges manuelles Editieren gegeben sein. So muss der Arzt die Möglichkeit haben, sich einen bestimmten Befund auszusuchen, um diesen im Wortlaut zu übernehmen, während er andere Kontrolluntersuchungen auslassen kann, die er vielleicht nur summarisch im Verlauf zusammenfassen will. Auch bei der Bildübernahme sollte die Auswahl einzelner Bilder direkt aus dem Arztbrief-Erstellvorgang heraus menügeführt möglich sein – ohne Programmwechsel und Durchsuchen der EPA.
Synergieeffekte
Ähnliche Abläufe ergeben sich für die Ärzte beim Verfassen anderer Briefe, Berichte und Befunde: Stets muss ein mehr oder minder großer Teil bereits erhobener und erfasster Daten zum Patienten (Diagnosen, ICD-Kodes, Anamnese, klinische Fragestellungen, Medikation und andere) erneut verwendet werden. Technologisch lässt sich dies in elektronischer Form genauso komfortabel lösen wie das Arztbriefschreiben. Mit demselben Tool kann somit nahezu die gesamte Palette der ärztlichen Dokumentation und patientenbezogenen Korrespondenz vereinfacht werden: Befund- und OP-Berichte, Überweisungen, Konsile, Untersuchungsanforderungen, Anträge, Gutachten, Krankschreibung, Rezepte und anderes.
Ob solche Synergieeffekte genutzt werden können, hängt vom Datenmodell (und dessen Konfigurierbarkeit) und der flexiblen Ansteuerbarkeit der dahinter stehenden EPA ab – nur was die EPA anbietet, kann die automatisierte Arztbriefschreibung ausführen. Kurz: Eine automatisierte Arztbriefschreibung ist nur so gut sein wie die dazugehörige EPA.
Eine automatisierte Arztbriefschreibung in Anbindung an eine elektronische Patientenakte bringt für den Anwender schnell Nutzen:
M Die Zeit, die der Arzt für das Verfassen von Arztbriefen benötigt, reduziert sich immens. Durch die automatisierte Übernahme von Befund- und Patientendaten lassen sich auch umfangreiche Arztbriefe schnell und ohne redundante Routinen komfortabel erstellen.
M Der Arzt gewinnt dadurch Zeit und Arbeitskraft für andere Aufgaben. Beim Erstellen des Arztbriefes kann er sich auf den eigentlichen Gehalt – die Wiedergabe der medizinischen Behandlung und die Beurteilung des klinischen Fallverlaufs – konzentrieren.
M Insgesamt verkürzt sich die Zeit, die ein Arztbrief bis zum Empfänger benötigt, erheblich – nach Anwenderberichten um bis zu ein Sechstel. Dadurch ist der weiterbehandelnde Arzt schneller informiert. Der Patient kann schneller und besser weiterbetreut werden; durch Zeitverzug notwendige Doppeluntersuchungen werden vermieden.
M Das Layout des Arztbriefes wird professionalisiert.
M Die inhaltliche Struktur des Arztbriefes wird vereinheitlicht. Dadurch ist der Wiederfindungswert von Information für den Adressaten erheblich höher. Dies führt bei Überweisungen zu einer engeren Bindung der korrespondierenden Ärzte und Kliniken und damit zu einem wirtschaftlichen Vorteil. Sebastian Claudius Semler
Kontaktadresse: Optimal Systems GmbH, Cicerostraße 26, 10709 Berlin, Telefon: 0 30/89 57 08-0, www.epa.de
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