ArchivDeutsches Ärzteblatt12/2001Therapie mit Sexualhormonen beim alternden Mann: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Therapie mit Sexualhormonen beim alternden Mann: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2001; 98(12): A-772 / B-634 / C-594

Nieschlag, Eberhard; Eckardstein, Sigrid von

zu dem Beitrag von Dr. med. Sigrid von Eckardstein Prof. Dr. med.Eberhard Nieschlag, FRCP in Heft 47/2000
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LNSLNS Die Anmerkungen zu unserem Artikel greifen wesentliche Problempunkte der Hormonsubstitution des alternden Mannes auf. Wie dargestellt und von Prof. Dr. H. Möning korrekt angemerkt wurde, sollte sich die Indikation zur Testosteronsubstitution beim älteren Mann nicht auf die alleinige Bestimmung des Serumtestosterons stützen. Vielmehr beinhaltet die Diagnostik eine Palette von Messungen androgenabhängiger Parameter einschließlich der Untersuchung der Knochendichte. Die sorgfältige Anamnese und Untersuchung vor Therapiebeginn gewährleistet gleichzeitig die von Prof. Klingmüller zu Recht geforderte Erkennung von Grunderkrankungen, die primär anderweitig behandelt werden müssen. Durch einen Acht-Punkte-Symptomfragebogen kann sogar mit einer akzeptablen Sensitivität (75,8 Prozent) und Spezifität (49,4 Prozent) ein einfaches Screening für den Hypogonadismus im Alter erfolgen (5). Der Stellenwert des Serumtestosterons in der Sicherung der Diagnose wird aber durch diejenigen Studien unterstrichen, die zeigen, dass Patienten mit einer basal normalen Testosteronkonzentration nicht von der Substitution profitieren (6).
Auch wenn die Durchführung von mehrfachen Blutentnahmen oder die rechnerische Integration der Gesamttestosteronwerte über den Tag theoretisch sinnvoll sein mag, ist sie in der Praxis kaum durchführbar. Für die Testosteronbestimmung ist im Gegensatz zur Gonadotropinsekretion, die Pulsatilität unbedeutend, vielmehr muss die Tagesrhythmik bei der Interpretation der Werte berücksichtigt werden (2). Bei Einbeziehung der androgenabhängigen Parameter ist dann eine Zusatzdiagnostik durch mehrfache Blutentnahmen nur in Ausnahmefällen nötig.
Im Hinblick auf das Prostatakarzinom stimmen wir Dr. Wächter zu, dass zum jetzigen Zeitpunkt noch keine definitive Aussage zur Modifikation des Erkrankungsrisikos durch eine Testosterongabe gemacht werden kann. Die Frequenz klinisch inapparenter Prostatakarzinome bei Männern über 50 beträgt 15 bis 30 Prozent und steigt kontinuierlich bis zum 80. Lebensjahr an. Die Testosteronsuppression hat in der Behandlung des manifesten Prostatakarzinoms einen festen Platz. Für die Manifestation eines klinisch inapparenten Karzinoms sind ethnische Faktoren, genetische Prädispositionen und die biologische Aktivität des Androgenrezeptors (AR) wichtiger als die Höhe des Serumtestosterons.
Das AR-Gen hat im Exon 1 eine repetitive CAG-Sequenz, die die Transaktivierungsaktivität des Rezeptors modifiziert. Epidemiologisch korrelieren kurze CAG-Sequenzen mit einem vermehrten Risiko für die Entwicklung eines Prostatakarzinoms (4). Grundsätzlich sollte eine Testosteronsubstitution, wie im Artikel ausgeführt, nie ohne regelmäßige Untersuchung von Prostata und PSA erfolgen. Nach Daten der Massachusetts Male Aging Study beeinflusst die Länge der CAG-Sequenz auch das Risiko erniedrigter Testosteronkonzentrationen im Alter. Eine Abnahme der Rezeptorzahl ist dagegen nicht erwiesen. Auf Mesterolon als Therapeutikum sind wir nicht weiter eingegangen, da es als Dihydrotestosteronderivat nicht der Anforderung genügt, das gesamte Testosteronwirkspektrum zu gewährleisten (3).
Vielfach wurde die klinische Wirksamkeit der DHEA-Substitution angesprochen. Die von Dr. Koch und A. Szecsey zitierte Arbeit von Morales et al. (1994) hat mehrere Nachfolgestudien. Ein kürzlich publizierter systematischer Review der Cochrane Collaboration (1) kommt in Zusammenfassung der bisherigen Studien zu dem Schluss, dass derzeit kein sicher positiver Effekt der DHEA-Substitution auf Stimmung und kognitive Funktionen bei alternden Menschen gezeigt werden konnte. Lediglich bei Patienten mit Morbus Addison zeichnen sich positive Effekte der Substitution ab.

Literatur
1. Huppert FA, Van Niekerk JK, Herbert J: Dehydroepiandrosterone (DHEA) supplementation for cognition and well-being. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Oxford: Update Software.
2. Kaufman JM and Vermeulen S: Androgens in male senescence. In Nieschlag E, Behre HM (eds) Testosterone: action, deficiency, substitution. Heidelberg: Springer (2nd ed) 1998; 437–472.
3. Nieschlag E, Behre HM: Therapie mit Testosteron. In: Nieschlag E, Behre HM (eds) „Andrologie: Grundlagen und Klinik der reproduktiven Gesundheit des Mannes“ (2. Auflage). Heidelberg: Springer 2000; 249–266.
4. Ruijter E, van de Kaa C, Miller G, Ruiter D, Debruyne F, Schalken J: Molecular genetics and epidemiology of prostate carcinoma. Endocr Rev 1999; 20: 22–45.
5. Smith KW, Feldman HA, McKinlay JB: Construction and field validation of a self-administered screener for testosterone deficiency (hypogonadism) in ageing men. Clin Endocrinol (Oxf) 2000; 53(6): 703–711.
6. Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P et al.: Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 56 years of age. J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 1966–1972.

Dr. med. Sigrid von Eckardstein
Prof. Dr. med. Eberhard Nieschlag
Institut für Reproduktionsmedizin
der Westfälischen Wilhelms-Universität
Domagkstraße 11
48145 Münster

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