ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2001Wissenschaftstheorie: Doppelblind bei alternativen Heilverfahren

THEMEN DER ZEIT

Wissenschaftstheorie: Doppelblind bei alternativen Heilverfahren

Dtsch Arztebl 2001; 98(13): A-822 / B-682 / C-638

Ivanovas, Georg

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Der Placebo-Vorwurf gegen die homöopathische Therapie ist aus wissenschaftstheoretischen Gründen angreifbar. Erforderlich ist ein kritischer Neuansatz in der Beurteilung des Placeboeffektes und des Doppelblindversuchs.


Der Vorwurf, dass die homöopathische Therapie auf reinen Placeboeffekten basiert, gehört zum täglichen Brot des homöopathischen Arztes, der seine Therapie dagegen für wirksam hält. Ein persönliches Erlebnis soll verdeutlichen, was ein so genannter Placeboeffekt ist. Ich war Assistenzarzt in einer Reha-Klinik und wurde nachts um zwei Uhr zu einer Patientin gerufen, die am fünften Tag nach einer Bandscheibenoperation unter sehr starken Schmerzen litt. Die angesetzte orale Medikation war ganz ausgeschöpft, ohne auch nur den geringsten Effekt zu haben. Die Patientin meinte, nur eine Injektion könne ihr helfen. Also injizierte ich ihr eine Ampulle physiologische Kochsalzlösung. Noch während der Injektion entspannte sich die Patientin und schlief in meinem Beisein ein. Sie erwachte am nächsten Morgen erfrischt und fast schmerzfrei.
Dieses Beispiel eines unzweifelhaften Placeboeffektes entspricht den optimalen Kriterien, unter denen bei Schmerzpatienten ein solcher Effekt zu erwarten ist: Vormedikation, starke Schmerzen, Erwartungshaltung und Injektion.
Das Beispiel wäre ganz unbedeutend, wenn ich eine Ampulle Diazepam injiziert hätte. Für jeden wäre das Ergebnis selbstverständlich gewesen. Da aber hier die Injektion von physiologischer Kochsalzlösung diesen Effekt hervorgerufen hat, sagen wir, es sei ein Placebo. Umgangssprachlich könnte man sagen: Physiologische Kochsalzlösung ruft solche Effekte nicht hervor. Das ist die generelle, oft angewandte Logik. Aber natürlich ist diese Logik nicht logisch. Das Beispiel ist gerade der Beweis dafür, dass physiologische Kochsalzlösung solche Effekte hervorruft.
Und genau dies ist ein oft übersehenes Phänomen in der Diskussion über Placebos: Ein therapeutischer Effekt wird als nichttherapeutisch erklärt. Die Umkehrung der kausalen Logik ist die Definitionsgrundlage des Placeboeffektes. Erst dadurch, dass etwas therapeutisch wirksam ist, kann es zum Placebo werden.
Folge von Paradoxien
Ein Argument, warum es sich um eine Placebo-Wirkung handelt, könnte sein, dass aufgrund der Stoffwechselwirkung eine Analgesie nicht möglich ist. Mit anderen Worten: Es gibt kein Modell für die analgetische Wirkung von physiologischer Kochsalzlösung. Eine Wirkung kommt aber nicht dadurch zustande, dass wir ein entsprechendes Modell haben. Das Modell muss die Fakten erklären und nicht die Fakten das Modell. Dies ist ein sehr häufiger Fehler: Eine Substanz wird als Placebo definiert, weil der Autor sich einfach nicht vorstellen kann, dass diese Substanz wirken kann.
Das Wirkmodell zur Definitionsgrundlage für Placebos zu machen führt zu einer unabsehbaren Reihe von Paradoxien. Es würde zunächst bedeuten, dass ein Modell eine Substanz zu einem Medikament macht und ein fehlendes Modell eine Substanz zu einem Placebo. Das widerspricht der experimentell-wissenschaftlichen Grundlage der Medizin. So wäre Jenners Pockenimpfung zunächst ein Placebo gewesen und erst mit Nachweis des Wirkmechanismus zum Medikament geworden. Dasselbe gilt für Aspirin, für das es viele Jahre kein akzeptiertes Wirkmodell gab.
Ein weiterer Fehler der Modellhypothese ist, dass wir zu fast jedem ärztlichen Handeln ein Modell besitzen. Es stellt sich dann ganz schnell die Frage: Glaube ich an ein Wirkmodell? Glaube ich, dass Aderlass zu einem Abfluss von schlechten Substanzen führt, glaube ich, dass Digitalis zu einer Herzstärkung führt oder nicht?
Das ist natürlich wissenschaftlicher Unsinn. Wirkung kommt nicht durch Mehrheitsentscheidung zustande, sondern durch „objektivierbare Beobachtung“. Dies ist zumindest die Grundlage unseres heutigen wissenschaftlichen Verständnisses. Physiologische Kochsalzlösung ist also nicht deswegen ein Placebo und kein Analgetikum, weil ein biochemisches Modell fehlt, sondern weil es in der Regel nicht als Analgetikum wirkt. Die Folge aus diesen Ausführungen ist, dass die Aussage „homöopathische Mittel können nicht wirken, da sie keinen Wirkstoff enthalten, der wirken könnte“ verständlich, aber falsch ist.
Aus der empirischen Beobachtung (und darauf basiert die Beurteilung einer Arzneiwirkung) lässt sich sagen, dass ein Placebo in der Regel eine bestimmte Wirkung nicht hat (gelegentlich hat es sie) und ein Verum in der Regel eine bestimmte Wirkung hat (gelegentlich hat es sie ja nicht). Es gibt theoretisch (und praktisch ist es dasselbe) keine klare Trennung von Placebo und Verum, sondern es handelt sich um eine willkürliche Bewertung auf der Wirksamkeitskoordinate. Ein Verum wird zum Verum, wenn es sich in der Beobachtung häufiger als wirksam erweist als ein Placebo. Verum und Placebo sind statistische Größen, die einander bedingen.
Dies führt zu einer faszinierenden Schlussfolgerung: Verum oder Placebo sind Begriffe, die nicht auf einen Einzelfall angewendet werden können, sondern es handelt sich per definitionem um Beschreibungen eines Kollektivs. Wer also im Einzelfall sagt, „dies ist eine Arzneimittelwirkung“, hat – nach unserer heutigen wissenschaftlichen Logik – Unrecht. Es ist eine formal unzulässige Aussage. Selbst bei einem Atemstillstand durch eine Diazepam-Injektion ist ein Nocebo-Effekt formallogisch nicht auszuschließen. Dasselbe gilt für die Aussage: „Dies ist ein Placebo.“ Eine wissenschaftlich korrekte Aussage kann allenfalls lauten: „Da physiologische Kochsalzlösung in der Regel (oder: statistisch betrachtet) keine analgetische Wirkung besitzt, so handelt es sich in dem besprochenen Fall wohl um eine Placebowirkung.“
Doppelblindversuch – Goldstandard oder goldenes Kalb?
Die Beobachtung, dass ein therapeutischer oder schädlicher Effekt auch auf eine andere Weise als auf die erwartete zustande kommen kann, stellt eine große Verunsicherung im therapeutischen Selbstverständnis dar. Das Instrument, das Klarheit in die Verwirrung bringen soll, ist der Doppelblindversuch. Er ist sozusagen das „Scheidewasser“ der heutigen Medizin.
Im Doppelblindversuch wird etwas gemessen, wodurch scheinbar „Objektivität“ zustande kommt. Aber diese „Objektivität“ ist mit vielen Fragezeichen versehen. Denn beim Doppelblindversuch wird die Summe der nicht bekannten therapeutischen Faktoren des Settings gemessen mit und ohne Zugabe eines definierten Wirkstoffes einschließlich einer nicht näher bezeichneten und nicht messbaren Selbstheilungsrate.
Diese nicht bekannten therapeutischen („unspezifischen“) Faktoren können letztlich nicht bestimmt werden. Es kann das Lächeln einer Krankenschwester sein, das Essen, der Fluglärm, der Chlorgehalt des Wassers und die in der Literatur bekannten Faktoren (Größe, Form und Farbe des verabreichten Medikaments und Placebos). Theoretisch sind zwei Placebo-Studien nicht miteinander vergleichbar, da die Faktoren nicht konstant gehalten werden können; und nur eine sehr starke therapeutische Potenz eines Mittels überschreitet die experimentellen Unsicherheiten, wie zum Beispiel Insulin beim insulinpflichtigen Diabetes. Aber nur selten sind die Ergebnisse so eindeutig und überzeugend reproduzierbar wie in diesem Beispiel.
Einschränkend für den Doppelblindversuch kommt hinzu, dass er zeitlich begrenzt ist und dass er nur jene Beobachtungen zulässt, die als beobachtbar definiert werden. Die erste Einschränkung ist geläufig; jede Medikamenteneinführung ist mit dem Warnhinweis versehen, dass seltene Nebenwirkungen eines Medikamentes erst nach längerem Gebrauch bemerkbar sind und dann natürlich nicht doppelblind.
Die zweite Einschränkung ist etwas schwieriger zu fassen. Nebenwirkungen halten sich in der Regel nicht an das Modell, das man sich von einem Medikament macht, das heißt, es kommen Nebenwirkungen vor, für die es durch die angenommene Wirkung eines Medikamentes keine Erklärung gibt. Aus diesem Grund werden hypothetisch alle unerwünschten Wirkungen innerhalb des beobachteten Zeitrahmens als eventuell durch das zu untersuchende Medikament verursacht angenommen.
Schwieriger ist es, wenn man eventuelle Spätwirkungen annimmt. Diese lassen sich nicht mit einem Doppelblindversuch messen. Hier stellt sich die Frage der Kausalisierung, nämlich: Glaube ich, dass ein bestimmtes später liegendes Ereignis mit einer Medikamentengabe in Zusammenhang steht, oder glaube ich es nicht? Die Beweislage ist in jeder Richtung schwierig, da sie ja allein auf statistischen Größen beruht, und die Diskussion darüber ist in der Regel unfruchtbar. Gesichertes Wissen ist in den seltensten Fällen zu erzielen.
Die Frage der Beobachtungskriterien ist jedoch noch in einer anderen Hinsicht bemerkenswert. Der Doppelblindversuch zeigt im Idealfall, dass sich bestimmte Kriterien bessern. Aber es ist oft schwierig festzustellen, ob dies dem Patienten wirklich nutzt. Dazu zwei Beispiele:
1. Die Verabreichung von Natriumfluorid bei Osteoporose hat regelmäßig ergeben, dass es zu einer Zunahme der Knochendichte kam. In längerfristigen Studien wurde dann einschränkend bewiesen, dass es zwar zu einer Zunahme der Knochendichte kam, dass dieser Knochen unter bestimmten Einnahmekriterien jedoch brüchiger war. Das gemessene Kriterium war nicht das, was einem Patienten zugute kam.
2. Digitalis ist das Paradebeispiel eines Medikaments in der experimentell-naturwissenschaftlichen Medizin. Sein positiver Effekt auf die Kontraktionsfähigkeit des Herzens konnte „doppelblind“ vielfach bestätigt werden. Es gab auch hervorragende Erklärungsmodelle. Trotzdem kam es jetzt, nach millionenfachem Einsatz, zu einer völligen Abkehr von diesem Medikament, weil die bessere Kontraktionsfähigkeit des Herzens nicht ein längeres, sondern ein kürzeres Leben zur Folge haben soll. Da Gesundheit nicht gemessen werden kann, sondern immer nur bestimmte beobachtbare Stoffwechselfunktionen, lässt sich nicht beurteilen, ob eine Messung mit Gesundheit korreliert. Das lässt sich nur über langfristige Beobachtungen sichern und auch nur mit Einschränkungen. Wenn man aber nur solche Medikamente gelten ließe, die doppelblind so intensiv auf Vor- und Nachteil geprüft wurden wie Digitalis – und das wäre die einzige wissenschaftlich korrekte Vorgehensweise –, dann könnten fast keine Medikamente mehr verordnet werden.
Der Doppelblindversuch ist nicht der „Goldstandard der Medizin“ und kann es nicht sein. Eine Medizin, die wirklich darauf basieren würde, wäre nicht lebensfähig. Er kann immer nur gewisse Hinweise geben, niemals jedoch eine Aussage, ob ein Medikament der Gesundheit förderlich ist oder nicht. Das ist nicht Teil seines Versuchskonzepts.
Grenzen des Doppelblindversuchs
Eine weitere und wesentliche Einschränkung ist, dass der Doppelblindversuch für die Beurteilung von anderen, alternativen Therapieformen nicht geeignet ist. Viele der so genannten Außenseiterverfahren haben ein abweichendes therapeutisches Konzept und, daraus resultierend, eine andere Beobachtungsstruktur. Diese kann mit einem Doppelblindversuch schon aus formallogischen Gründen nicht beurteilt werden.
Der Doppelblindversuch – wie er allgemein akzeptiert ist – macht Aussagen zu Einzelbeobachtungen in einem vorher gesetzten Beobachtungsrahmen. Er ist symptomorientiert. Er kann aussagen, wie viel besser Acetylsalicylsäure als ein Placebo bei Kopfschmerz wirkt. Wie kann ein Symptom unter möglichst geringer Gefährdung eines Patienten zum Verschwinden gebracht werden? Für diesen Ansatz ist der Doppelblindversuch geschaffen. Dieser Ansatz trifft nicht für eine ganze Reihe von Außenseitermethoden wie die Homöopathie zu. Ein Symptom, wie zum Beispiel der Kopfschmerz, ist hier kein isoliert zu betrachtendes Geschehen, sondern er ist Ausdruck einer Störung des inneren Gleichgewichtes. Diese Störung äußert sich nicht nur in diesem einen Symptom, sondern auch noch in anderen Symptomen. Das könnte ein Verlangen nach salzigen Speisen, ein verschlossenes Wesen, Depressionen, Herpes labialis oder auch Schwitzen auf der Nase sein. Diese Symptome sind gemeinsam Ausdruck dieser Störung. Das Ziel der Behandlung ist nicht, den Kopfschmerz zum Verschwinden zu bringen, sondern der gesamten Person zu einem besseren Zustand zu verhelfen.
Es handelt sich hier um zwei ganz verschiedene Beobachtungs- und Behandlungsstrategien. Normalerweise ist die Indikation für die Behandlung stets die Art und Intensität der Symptomatik, niemals der Name der Diagnose. Dies gilt für den grippalen Infekt ebenso wie für die rheumatoide Arthritis, die Appendizitis, die Unterschenkelfraktur und anderes mehr. Gerade die Symptomorientierung ist es, die den Doppelblindversuch erst möglich macht, weil sie den Beobachtungsrahmen liefert. Die Diagnose ist sozusagen die Klasse, das Symptom das Element der Klasse, und der Doppelblindversuch misst Veränderungen der Elemente der Klasse, also der Symptome. Die Homöopathie sieht ihren therapeutischen Ansatz jedoch auf der Ebene der Klasse, einer übergeordneten Krankheit, und sieht das Symptom nur als Effekt der Wirkung der Erkrankung.
Werden diese logischen Ebenen verletzt, indem sie schlicht durcheinander geworfen werden, so kommt es zu Paradoxien. Einige dieser Paradoxien möchte ich hier aufzeigen, da sie sozusagen Beweis dafür sind, dass der übliche Ansatz des Doppelblindversuches auf eine Vielzahl von Naturheilverfahren nicht anwendbar ist.
So kann für die Kopfschmerzbehandlung durchaus Acetylsalicylsäure gegen Placebo getestet werden. Unsinnig wäre es, das homöopathische Bryonia gegen Placebo zu testen, da es in der Homöopathie nicht ein Mittel für Kopfschmerz gibt, sondern nur das angemessene nach der Gesamtheit der Symptome. Es kommen Hunderte von Mitteln für den Kopfschmerz infrage, aber nur das nach den Kriterien der Homöopathie richtige Mittel ist geeignet.
Nun könnte man untersuchen, ob ein von Homöopathen ausgesuchtes Mittel besser wirkt als ein Placebo. Damit würde aber nicht ein homöopathisches Medikament, sondern die Homöopathie als Heilverfahren getestet. Diesen Vergleich („wirkt Actylsalizylsäure oder die Homöopathie besser bei Kopfschmerz“?) verbietet aber die formale Logik.
Außerdem wäre es eine „doppelblinde“ Prüfung der Homöopathie, wenn man überzeugt ist, dass Homöopathie nicht wirkt. Es wäre aber eine Prüfung der Qualität der Homöopathen, wenn man überzeugt ist, dass Homöopathie wirkt. Ein weiteres Paradox.
Dieses Verbot durch die formale Logik hat durchaus seine Entsprechung in der therapeutischen Beobachtung.
Wenn sich bei einem Kopfschmerzpatienten die seelische Grundverfassung bessert, wenn Depressionen nachlassen, dann dürfen die Kopfschmerzen für einige Zeit sogar noch zunehmen, und die Homöopathie sieht darin eine erfolgreiche Therapie. Auch die Zunahme von Hauterscheinungen, wie des oben erwähnten Herpes, ist im Heilungsmodell der Homöopathie vorgesehen.
Ein anderes Beispiel wäre die Behandlung eines nervösen Patienten mit chronischer Gastritis. Wenn durch die homöopathische Therapie die Magenbeschwerden verschwinden, die Nervosität jedoch weiter zunimmt, würde dies im Rahmen des Doppelblindversuches als Besserung gewertet. In der Betrachtungsweise der Homöopathie ist es jedoch eine Verschlimmerung des Krankheitsbildes, das einer sofortigen Änderung der Therapie bedarf.
Die Paradoxien, die durch die Verletzung formaler Kriterien entstehen, lassen sich auch durch ein anderes Versuchssetting darstellen: In einer Poliklinik mit gemischtem Patientengut, vom Asthma über Infektionskrankheiten, Harnwegsinfekte und Colitispatienten wird doppelblind jedem Patienten einer Gruppe Acetylsalicylsäure und der Kontrollgruppe ein Placebo gegeben. Dann wird nach einem Jahr beobachtet, welcher Gruppe es besser geht. Dieser völlig abstruse, aber wissenschaftliche Versuchsaufbau entspricht (nur mit umgekehrten logischen Vorzeichen) genau dem Ansatz des üblichen Doppelblindversuches auf die Homöopathie.
Der Begriff des Placebo wird uneinheitlich angewandt und ist verwirrend. Sehr viele Aussagen, die im täglichen Gebrauch zum Placebo und zum Placeboeffekt gemacht werden, sind wissenschaftstheoretisch nicht haltbar. Der Doppelblindversuch ist in seiner Konzeption mit theoretischen Widersprüchen behaftet, und seine Anwendung führt nicht zu „wahren“ Ergebnissen. Darüber hinaus ist der Doppelblindversuch in seiner üblichen Form aus formalen Gründen auf eine Vielzahl alternativer Heilverfahren, wie zum Beispiel die Homöopathie, nicht anwendbar.
Möglicherweise ist das derzeitige Beobachtungskonzept von Heilwirkungen nicht ausreichend. Vielleicht ist das Modell der „spezifischen Heilung“ nicht hinreichend geeignet, um die Beobachtungen, wie wir sie in der Therapie machen, ausreichend zu beschreiben.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 822–825 [Heft13]

Eine ausführlichere Fassung des Beitrags mit genaueren Erläuterungen vor allem der formalen Logik findet sich im Internet unter: www.frank-thissen.de/ivanovas

Anschrift des Verfassers:
Georg Ivanovas MD
72400 Milatos
Kreta (Griechenland)
E-Mail: ivanovas@gmx.net


Verum und Placebo sind statistische Größen, die einander bedingen.


Mit seinem „Versuch über ein neues Prinzip zur Auffindung der Heilkräfte der Arzneisubstanzen“ begründete Samuel Hahnemann 1796 die Homöopathie.
Quelle: Homöopathie-Archiv des Instituts für Geschichte der Medizin der Robert Koch-Stiftung, Stuttgart
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Anzeige