ArchivDeutsches Ärzteblatt13/2001Geburtshilfliche Anästhesie – Von den Anfängen zu den modernen heutigen Verfahren: „Ladies, this is no humbug“

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Geburtshilfliche Anästhesie – Von den Anfängen zu den modernen heutigen Verfahren: „Ladies, this is no humbug“

Dtsch Arztebl 2001; 98(13): A-834 / B-693 / C-647

Kaufmann, Manfred; Bremerich, Dorothee H.; Dudziak, Rafael

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LNSLNS Zusammenfassung
Es werden die modernen anästhesiologischen Verfahren in der Geburtshilfe ebenso wie auch die Geschichte der geburtshilflichen Anästhesie anhand eines kurzen historischen Überblicks dargestellt. Neue Konzepte wie die kontinuierliche Katheterepiduralanalgesie („walking epidural“) und die durch die Patientin kontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA), werden in der Geburtsmedizin eingesetzt; sie stellen mittlerweile den Goldstandard zur schmerzarmen Geburt dar. Verglichen mit der Allgemeinanästhesie konnte im Rahmen von Kaiserschnittentbindungen durch den Einsatz von regionalanästhesiologischen Verfahren die mütterliche Mortalität weltweit gesenkt werden. Wegen der einfachen, schnellen und sicheren Durchführbarkeit hat dabei die Spinalanästhesie zur Kaiserschnittentbindung in den letzten Jahren zunehmend an Popularität gewonnen. Fortschritte in der chirurgischen Technik, wie beispielsweise „der sanfte beziehungsweise schnelle Kaiserschnitt“ modifiziert nach Misgav-Ladach, machen die Anwendung auch kurzwirksamer Lokalanästhetika wie Mepivacain zur Spinalanästhesie vor allem in Kombination mit synergistisch wirkenden, intrathekalen Opioiden denkbar, ohne das Neugeborene zu gefährden.

Schlüsselwörter: Regionalanästhesie, Spinalanästhesie, Epiduralanalgesie, Geburtshilfe, Lokalanästhetikum, rückenmarknahes Opioid

Summary
Obstetric Anesthesia: From the Beginnings to Today’s Modern Concepts
The history of obstetric anesthesia and well-established modern anesthetic concepts for today’s obstetric patients are presented. For vaginal delivery, continuous epidural analgesia (“walking epidural“) or the patientcontrolled epidural analgesia (PCEA) are common measures in obstetric pain relief and are the gold standard. Compared to general anesthesia, regional anesthetic techniques have reduced maternal mortality during cesarean section worldwide. Because spinal anesthesia is a simple, fast, reproducible, and a safe anesthesia for cesarean section, it has gained popularity during the last decade.
Recent advances in surgical technique for cesarean sections like the Misgav-Ladach method make short-acting local anesthetics like mepivacaine suitable without compromising neonatal outcome, particularly when combined with synergistically acting intrathecal opioids.

Key words: regional anesthesia, spinal anesthesia, epidural analgesia, obstetrics, local anesthetic, intrathecal opioid



Mit den bekannten Worten „Gentlemen, this is no humbug“ kommentierte der angesehene Chirurg John Collins Warren die von William Thomas Green Morton am 16. Oktober 1846 im Massachusetts General Hospital in Boston erstmals öffentlich an einem Patienten vorgeführten anästhetischen Eigenschaften von Äther. Schon drei Monate nach dieser historischen Begebenheit anästhesierte der damals 36-jährige Professor für Geburtshilfe aus Edinburgh, James Young Simpson, seinerzeit einer der anerkanntesten Geburtshelfer in Großbritannien, am 19. Januar 1847 eine junge Frau mit schwerer Beckenmissbildung zur Entbindung. Die Geburt verlief schmerzfrei, ohne Schaden für Mutter oder Kind, und dieses erste in Narkose geborene Mädchen wurde auf den Namen „Anaesthesia“ getauft (3). Seine Pioniertat eröffnete einen schweren, jahrzehntelangen Disput zwischen geburtshilflich tätigen Ärzten über die Sicherheit der neuen geburtshilflichen Anästhesie. Simpsons bedeutendster Gegner seiner Zeit war der Professor für Geburtshilfe am Jefferson Medical College in Philadelphia, Charles D. Meigs. Kernpunkt ihrer öffentlichen Auseinandersetzung war die Interpretation des Geburtsablaufs und der Bedeutung des Wehenschmerzes für Mutter und Kind. Simpsons Überzeugung nach war jede Art von Schmerz, auch der Wehenschmerz, ohne physiologischen Wert und erniedrige denjenigen, dem der Schmerz widerfuhr. Meigs argumentierte, dass der Wehenschmerz einem Zweck diene und Uterusschmerzen untrennbar mit Uteruskontraktionen verbunden seien. Jedes Medikament, das den Wehenschmerz unterdrückte, müsste zwangsläufig auch die zur Geburt notwendigen Kontraktionen verändern. Meigs war der Ansicht, dass Schwangerschaft und Geburt physiologische Abläufe seien, die üblicherweise ohne Schaden für Mutter und Kind endeten, und warnte seine ärztlichen Kollegen davor, mit starken, möglicherweise gefährlichen Medikamenten in diese natürlichen Prozesse einzugreifen. Vor allem in Europa fanden Meigs Ansichten bis 1857 unter den geburtshilflich tätigen Medizinern mehr Anhänger als Simpsons Ideen. Erst nachdem der Londoner Arzt und erste hauptberufliche Anästhesist John Snow Königin Viktoria 1853 zur Geburt ihres achten Kindes, Prinz Leopold, und ihres neunten und letzten Kindes, Prinzessin Beatrice, mit Chloroform anästhesiert hatte (narcose à la reine), und der englische Königshof dies auch offiziell bestätigte, ließ die heftige medizinische Kontroverse und scharfe öffentliche Kritik nach. Gestärkt durch den aufkeimenden Fortschrittsgedanken des viktorianischen Zeitalters und geleitet von humanistischen Idealen war die von Simpson und Snow propagierte Schmerzlinderung unter der Geburt eine zündende soziale Botschaft. Die Ärzte, die skeptisch blieben, wurden ab 1860 durch den wachsenden öffentlichen Druck und den begehrlichen Wunsch ihrer Patientinnen, von dem Geburtsschmerz befreit zu werden, zur Einführung der geburtshilflichen Anästhesie gezwungen.
Die theoretischen Überlegungen Simpsons und Meigs müssen aus
heutiger Sicht als eher moralisch philosophisch und religiös denn wissenschaftlich-medizinisch geprägt gewertet werden, da zur damaligen Zeit physiologische und anatomische Grundlagen zum Verständnis des
Geburtsablaufs, der Schmerzentstehung und Schmerzwahrnehmung fehlten.
Nachdem 1805 der deutsche Pharmakologe Sertürner Morphium aus Mohnsamen isolieren konnte, 1853 Alexander Wood die metallene Hohlnadel und im selben Jahr Charles Gabriel Pravaz die Glasspritze zur Injektion von Medikamenten entwickelte, stand der Einführung von Opiaten durch von Steinbüchel und Gauss in den Kreißsaal zu Beginn dieses Jahrhunderts nichts mehr im Wege (14). Der Dämmerschlaf, hervorgerufen durch eine Mischung von Opiaten und Scopolamin, bewirkte eine Amnesie und Schmerzfreiheit der Schwangeren unter der Geburt. Die kontroverse Reaktion der medizinische Gesellschaft auf den Dämmerschlaf entsprach in ihrer Heftigkeit der der Einführung von Äther und Chloroform. Obwohl die beiden Erfinder von Steinbüchel und Gauss zum vorsichtigen Gebrauch des Dämmerschlafs aufriefen, wurde die Methode sehr populär in der geburtshilflichen Praxis. Andere Geburtshelfer verwendeten schließlich deutlich höhere Dosen von Morphium und kombinierten Morphium und Scopolamin zusätzlich mit Schlafmitteln, was die Sicherheit der Methode für Mutter und Kind gefährdete.
Zwei medizinische Aspekte der geburtshilflichen Anästhesie standen schon damals im Vordergrund der geburtshilflichen Debatte: der Einfluss von Anästhetika auf das Neugeborene und der Effekt von Anästhetika auf die Uterusmuskulatur und den Geburtsverlauf.
Einfluss auf das Neugeborene
Viele geburtshilflich tätige Ärzte, einschließlich Simpson, befürchteten schon früh, dass Anästhetika die Plazenta durchqueren und das Neugeborene möglicherweise gefährden könnten. John Snow beobachtete eine Atemdepression und eingeschränkte körperliche Aktivität von Neugeborenen, deren Mütter zur Geburt Äther geatmet hatten und konnte den Äther auch in der Exspirationsluft dieser Kinder kurz nach der Entbindung riechen. In einer frühen Publikation veröffentlichte er 1853 diese Beobachtung, aber erst 1874 erbrachte Paul Zweifel, ein Schweizer Geburtshelfer, den wissenschaftlichen Beweis des uteroplazentaren Transfers von Medikamenten. Knipe identifizierte 1914 die Totgeburt, die neonatale Atemdepression und die Asphyxie als mögliche Folgen des Dämmerschlafs (11). Es fehlte jedoch ein Messinstrument, um den Zustand des Neugeborenen und potenzielle Auswirkungen der Anästhetika auf das Neugeborene objektiv zu evaluieren. Erst 1953 entwickelte die amerikanische Anästhesistin Virginia Apgar ein einfaches, zuverlässiges und reproduzierbares Schema zur postpartalen Einschätzung von Neugeborenen. Sie konnte zeigen, dass Kinder von Müttern, die zur Kaiserschnittentbindung eine Spinalanästhesie erhalten hatten, höhere APGAR-Werte (APGAR, American Pediatric Gross Assessment Record) erhielten als Kinder, die während einer Allgemeinanästhesie entbunden wurden. Der APGAR-Score ermöglichte erstmals, verschiedene Methoden der geburtshilflichen Anästhesie systematisch miteinander zu vergleichen. Bis heute ist der APGAR-Score neben dem Wohlergehen und der Sicherheit der Mutter das Kriterium, an dem die Qualität der geburtshilfliche Anästhesie gemessen wird.
Effekt auf Uterusmuskulatur und Geburtsverlauf
Die frühen Anästhetika Äther und Chloroform, in ausreichenden Mengen appliziert, unterdrückten die Uteruskontraktionen und den Pressreflex der Bauchmuskulatur während der Austreibungsphase; eine Uterusatonie und postpartale Hämorrhagie nach der Entbindung wurden häufig beobachtet. John Snow modifizierte die von Simpson etablierte Methode des Ätheratmens und empfahl, Anästhetika nur noch über einen Verdampfer in der Austreibungsphase zu applizieren. Er strebte eine schmerzfreie, aber ansprechbare Patientin unter der Geburt an. Viele seiner Kollegen folgten seinen Empfehlungen, indem sie die Dosis reduzierten und die Gabe von Anästhetika auf schwierige Geburten und auf die Austreibungsphase beschränkten.
Im Rahmen von Chloroform- und Ätheranästhesien und während des Dämmerschlafes traten toxikologische Komplikationen unter der Geburt häufig auf, die anästhesiebedingte mütterliche und fetale Mortalität stieg, und es fehlte ausgebildetes medizinisches Personal zur Durchführung und Überwachung von Narkosen. Aus diesen Gründen gewannen zu Beginn des letzten Jahrhunderts lokal- und regionalanästhesiologische Techniken vor allem unter Chirurgen zunehmend an Beliebtheit. Weltruhm erlangte 1898 August Bier mit der ersten Lumbalanästhesie im Selbstversuch. Weitere Meilensteine der Regionalanästhesie waren die Einführung der kontinuierlichen Spinalanästhesie durch William Lemmon 1940 und der kontinuierlichen Katheterspinalanästhesie durch Edward Tuohy 1942, die Einführung der lumbalen Epiduralanästhesie durch Fidel Pagés 1921 und Achille M. Dogliotti 1931 und die erste kontinuierliche Katheterepiduralanästhesie durch Martinez Curbelo im Jahr 1949.
Stand der geburtshilflichen Anästhesie
Heute stehen neben der systemisch-medikamentösen Analgesie und unterstützenden Verfahren (Geburtsvorbereitungskurse, Entspannungsübungen, Massage, Aroma- und Musiktherapie, Akupunktur) eine Vielzahl von anästhesiologischen Verfahren zur schmerzarmen Geburt zur Verfügung, wobei die kontinuierliche Katheterepiduralanalgesie als Goldstandard gilt. Seit der Einführung neuer Lokalanästhetika wie Ropivacain (zum Beispiel Naropin, Astra Zeneca) 1997 und der Zulassung des Opioids Sufentanil (zum Beispiel Sufentanil epidural, Janssen-Cilag) zur epiduralen Anwendung ist bei der kombinierten Applikation von Lokalanästhetika in niedriger Konzentration mit rückenmarknahen Opioiden eine Differenzialblokkade motorischer und sensorischer Nervenfasern möglich; die motorische Blockade während der Epiduralanalgesie ist heute deshalb deutlich geringer ausgeprägt als noch vor drei Jahren. Die kreißende Schwangere kann nach Testung der Kraft und Propriozeption mit der kontinuierlichen Katheterepiduralanalgesie in Begleitung aufstehen und umhergehen (Walking Epidural); während der Austreibungsphase ist das aktive Mitpressen möglich und erwünscht. Es konnte gezeigt werden, dass durch die Epiduralanalgesie weder die Rate operativ-vaginaler Entbindungen noch die Inzidenz von Kaiserschnittentbindungen gesteigert und auch der Geburtsverlauf nicht verzögert wird (13). Nach Beginn regelmäßiger Wehentätigkeit ist die Anlage der Epiduralanalgesie zu jedem Zeitpunkt der Geburt möglich, eine bestimmte Öffnung des Muttermundes ist nicht notwendig (4). Selbst bei schon fortgeschrittenem Geburtsvorgang kann noch eine Epiduralanalgesie durchgeführt werden, wenn die Patientin eine Schmerzreduktion wünscht, es ist nie „zu spät“.
Neuestes Konzept zur schmerzarmen Geburt ist die an einigen Kliniken wie zum Beispiel der Universitätsfrauenklinik Frankfurt durchgeführte durch die Patientinnen kontrollierte epidurale Analgesie (PCEA): Nach Anlage und Testung einer kontinuierlichen Katheterepiduralanalgesie erhält die schwangere Patientin ein extern tragbare, kleine Infusionspumpe (zum Beispiel CADD-PCA, Modell 5800R, SIMS Deltec Inc., St. Paul, MN, USA), über die kontinuierlich eine Basisinfusion des Lokalanästhetikums in Kombination mit einem Opioid (zum Beispiel Sufentanil) in niedriger Dosierung appliziert werden kann. Dadurch können Schwankungen einer intermittierenden epiduralen Applikation vermieden und gleichmäßige, analgetisch wirksame Plasmaspiegel erzielt werden. Nimmt die Schmerzintensität während des Geburtsverlaufs zu, kann sich die Patientin selbst zusätzliche Boli in einem bestimmten, vorher festgelegten Zeitrahmen applizieren, ohne auf die Hebamme oder den Anästhesisten warten zu müssen (Tabelle 1).
In Deutschland werden 17 bis 24 Prozent (12, 15), in ausgewiesenen
Perinatalzentren mit einem hohen Anteil an Risikoschwangerschaften bis zu 44 Prozent (Universitätsfrauenklinik Frankfurt 1999) aller Entbindungen als Kaiserschnittentbindungen durchgeführt. Die Wahl des Anästhesieverfahrens zur Sectio caesarea ist in erster Linie von der geburtshilflichen Dringlichkeit der Indikationsstellung, dem Wunsch der Patientin und der Vorliebe des Anästhesisten für ein bestimmtes Verfahren abhängig. In den letzten zehn Jahren erlebte die Spinalanästhesie zur Sectio caesarea international eine Renaissance. 1997 wurden in den USA 33 Prozent (9), 1995 in Großbritannien 52 Prozent (2) aller Kaiserschnittentbindungen und 1996 in Frankreich 73 Prozent der elektiven Kaiserschnittentbindungen (5) in Spinalanästhesie durchgeführt. In der Universitätsfrauenklinik Frankfurt stellt die Spinalanästhesie seit ihrer Einführung 1997 mit heute 70 Prozent das am häufigsten eingesetzte Anästhesieverfahren zur elektiven und eiligen (Indikationsstellung bis Abnabelung des Kindes < 30 min) Sectio caesarea dar. Nur noch bei der Notfall-Sectio caesarea mit vitaler Gefährdung des Feten oder der Mutter wird ausschließlich die Allgemeinanästhesie angewendet, da sie im Vergleich zu Regionalanästhesieverfahren mit den kürzesten Induktions-Abnabelungszeiten eingesetzt werden kann (8).
Die Vorteile der Spinalanästhesie zur Sectio caesarea bestehen in der
einfachen Technik mit einer tiefen, reproduzierbaren und schnell einsetzenden sensorischen und motorischen Blockade. Die Patientin ist wach, spontanatmend mit erhaltenen Schutzreflexen und ein Geburtserlebnis ist ihr möglich. Die gefürchtete Situation, wo weder intubiert noch ventiliert werden kann wird vermieden und das Aspirationsrisiko der Patientin damit minimiert. Letztlich kommt es durch die geringen Mengen von Lokalanästhetika und Opioiden zur Spinalanästhesie nicht zu einer neonatalen Depression durch pharmakologisch wirksame Plasmaspiegel wie beispielsweise bei der Epidural- oder Allgemeinanästhesie. Das Expertengremium der American Society of Anesthesiologists (ASA) zur geburtshilflichen Anästhesie (8) stimmte darin überein, dass Regionalanästhesieverfahren die maternale und neonatale Komplikationsrate reduzieren und die mütterliche Zufriedenheit mit der Anästhesie steigern können.
Unerwünschte Nebenwirkungen der regionalen Anästhesieverfahren zur Sectio caesarea sind die sympathikolysebedingte Hypotension, Übelkeit, Erbrechen, bei der Anwendung von rückenmarknahen Opioiden der Pruritus und der postpunktionelle Kopfschmerz. Eine abschließende Bewertung und vergleichende Analyse der Häufigkeit und Schwere von unerwünschten Nebenwirkungen der verschiedenen, bei der Sectio caesarea zur Anwendung kommenden regionalen Anästhesieverfahren (Epiduralanästhesie, Spinalanästhesie und kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie) ist nach Ansicht der erwähnten amerikanischen Arbeitsgruppe (8) allerdings zurzeit noch nicht möglich.
Kontraindikationen für eine Spinalanästhesie zur Sectio caesarea sind neben der Ablehnung durch die Patientin eine nicht adäquat therapierbare Koagulopathie oder die zwingende Fortführung einer simultan notwendige Antikoagulanzienbehandlung, eine hämodynamische Instabilität oder schwere Blutung, Haut- oder Weichteilinfektionen im lumbalen Punktionsgebiet oder allgemeine Sepsiszeichen, koexistente kardiale Erkrankungen, insbesondere die schwere Aortenklappenstenose und letztlich vorbestehende neurologische Erkrankungen wie multiple Sklerose und ein erhöhter intrakranieller Druck.
Im Jahre 1994 wurde die Misgav-Ladach-Methode zur Sectio caesarea erstmals vorgestellt (Der „sanfte“ Kaiserschnitt). Verglichen mit der konventionellen Sectio caesarea nach Pfannenstiehl ist diese Technik durch eine geringere Gewebetraumatisierung, weniger Blutverlust, deutlich kürzere OP-Zeiten, den Verzicht auf Wunddrainagen und einen geringeren postoperativen Analgetikabedarf charakterisiert (7), die letztlich eine frühere Mobilisation und eine kürzere Krankenhausverweildauer ermöglicht. Bei Operationszeiten von durchschnittlich 20,5 min (n=100, Universitätsfrauenklinik Frankfurt) hat diese Sectio-caesarea- Technik auch einen Einfluss auf die Wahl des Lokalanästhetikums zur Spinalanästhesie (Tabelle 2): In einer Umfrage von Meuser et al. 1998 (12) entschieden sich noch 84 Prozent der befragten Anästhesieabteilungen zur Sectio caesarea für das langwirksame Lokalanästhetikum Bupivacain (Konzentration: 0,5 Prozent [98 Prozent der Kliniken]; Dosierungsbereich 9 bis 20 mg). Die Dauer der motorischen Blokkade nach 12,5 mg Bupivacain 0,5 Prozent hyperbar wird mit 168,9 6 45 min angegeben (6). Nur zwölf Prozent der befragten Anästhesieabteilungen entschieden sich für das kürzer wirksame Mepivacain (Konzentration: vier Prozent [83 Prozent der Kliniken]; Dosierungsbereich 72 bis 120 mg) mit einer durchschnittlichen Dauer der motorischen Blockade von 126,4 6 28,8 min (Universitätsfrauenklinik Frankfurt). Unserer Ansicht nach stellt gerade bei kurzen Kaiserschnittentbindungen Mepivacain eine gute klinische Alternative zu Bupivacain dar und erhöht durch die frühere Mobilisierbarkeit der Patientin deren Komfort (1, 10). Hinweise zur technischen Durchführung und Dosierungsempfehlungen für die Spinalanästhesie zur Sectio caesarea, wie sie zurzeit an der Universitätsfrauenklinik Frankfurt durchgeführt wird, sind in Tabelle 3 dargestellt. Die zusätzliche intrathekale Applikation von Opioiden wie Fentanyl oder Sufentanil verbessert die Analgesiequalität bei der Spinalanästhesie zur Sectio caesarea. Auch konnte gezeigt werden, dass die Zeitdauer bis zur Notwendigkeit postoperativer Analgetikagaben signifikant verlängert werden kann (1, 10). Auf
das neonatale Ergebnis, gemessen an APGAR-Scores und umbilikalen Blutgasanalysen, hatte die Applikation intrathekaler Opioide keine negativen Auswirkungen (1, 7).
Perspektive
Zur schmerzarmen vaginalen Entbindung ist die kontinuierliche Kathe-
terepiduralanalgesie (PDA) heute der Goldstandard in der geburtshilfli-
chen Anästhesie. Die durch die Patientin kontrollierte epidurale Analgesie (PCEA) mit einer Kombination aus niedrig konzentrierten Lokalanästhetika und rückenmarknahen Opioiden stellt dabei die eleganteste Methode dar.
Um das relative maternale Mortalitätsrisiko im Rahmen von Allgemein- und Regionalanästhesieverfahren abschließend zu beurteilen, ist die bisherige Literatur unzureichend, allerdings sterben immer noch weltweit mehr Patientinnen während Allgemeinanästhesien zur Sectio caesarea. Bei fehlenden Kontraindikationen eignen sich daher zur Sectio caesarea Regionalanästhesieverfahren wie die Epiduralanästhesie, Spinalanästhesie und die kombinierte Spinalepiduralanästhesie. Die Spinalanästhesie gewinnt aufgrund der einfachen, zuverlässigen Technik und schnellen Durchführbarkeit in den letzten Jahren zunehmend an Popularität. Beim Einsatz moderner Operationstechniken zur Sectio caesarea mit kurzen Operationszeiten bietet das kurzwirksame Mepivacain zur Spinalanästhesie eine gute klinische Alternative zu Bupivacain. Die Kombination mit einem intrathekalen Opioid verbessert die Analgesiequalität und verlängert die Dauer der Analgesie, ohne einen negativen Effekt auf das neonatale Ergebnis zu haben.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 834–838 [Heft 13]

Literatur
 1. Bremerich DH, Nordmeyer J, L’Allemand N, Neidhart G, Kessler P: Die Kombination mit intrathekalem Fentanyl verbessert die Analgesie nach Spinalanästhesie mit Mepivacain zur elektiven Sectio caesarea. Anästhesiologie & Intensivmedizin 2000; 41: 339.
 2. Brown GW, Russell JF: A survey of anaesthesia for caesarean section. Int J Obstet Anesth 1995; 4: 214–218.
 3. Caton D: The history of obstetric anesthesia. In: Obstetric Anesthesia. Principles and Practice, ed: Chestnut DH. Mosby 1994; 3–13.
 4. Chestnut DH, McGrath JM, Vincent RD Jr et al.: Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor? Anesthesiology 1994; 80: 1201–1208.
 5. Clergue F, Auroy Y, Péquignot F, Jougla E, Lienhart A, Laxenaire M-C: French survey of anesthesia in 1996. Anesthesiology 1999; 91: 1509–1520.
 6. Dahlgren G, Hultstrand C, Jakobsson J, Normann M, Eriksson EW, Martin H: Intrathecal sufentanil, fentanyl, or placebo added to bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 1997; 85: 1288-1293.
 7. Darj E, Nordstrom ML: The Misgav-Ladach method for cesarean section compared to the Pfannenstiehl method. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 37–41.
 8. Hawkins JL, Arens JF, Bucklin BA et al.: Practice guidelines for obstetrical anesthesia: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia. Anesthesiology 1999; 90: 600–611.
 9. Hawkins JL, Koonin LM, Palmer SK, Gibbs CP: Anesthesia-related deaths during obstetric delivery in the United States 1979–1990. Anesthesiology 1997; 86: 277–284.
10. Kessler P, L’Allemand N, Alparslan Y, Janshon G, Bremerich DH: Postoperative Analgesie nach intrathekaler Gabe von Sufentanil und Mepivacain zur Spinalanästhesie bei der Sectio caesarea. Anästhesiologie & Intensivmedizin 2000; 41: 339.
11. Knipe WHW: The Freiburg method of Dämmerschlaf or twilight sleep. Am J Obstet Gynecol 1914; 70: 884.
12. Meuser T, Grond S, Lynch J, Irnich MF, Lehmann KA: Stand der Analgesie und Anästhesie in der Geburtshilfe. Eine Umfrage aus Nordrhein-Westfalen. Anaesthesist 1997; 46:532–535.
13. Sharma SK, Sidawi JE, Ramin SM, Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG: Cesarean delivery: a randomized trial of epidural versus patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 1997; 87: 487–494.
14. Von Steinbüchel R: Vorläufige Mittheilung über die Anwendung von Skopolamin-Morphium-Injektionen in der Geburtshilfe. Centralblatt Gynekologie 1902; 30: 1304–1306.
15. Wulf H, Stamer U: Aktuelle Praxis der Anästhesie zur Sectio caesarea an den deutschen Universitätsklinika. Ergebnisse einer Erhebung im Jahr 1996. Anaesthesist 1998; 47: 59–63.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Dorothee H. Bremerich
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin
und Schmerztherapie
Klinikum der Johann Wolfgang
Goethe-Universität Frankfurt am Main
Theodor-Stern-Kai 7, 60590 Frankfurt am Main
E-Mail: Bremerich@em.uni-frankfurt.de



1 Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie (Direktor: Prof. Dr. med. Rafael Dudziak), Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
2 Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe (Direktor: Prof. Dr. med. Manfred Kaufmann), Klinikum der Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main


´Tabelle 1
Konzept zur von der Patientin
kontrollierten epiduralen Analgesie* zur schmerzarmen Geburt
Lokalanästhetikum 0,16 % Ropivacain
Opioid 0,5–1 µg Sufentanil/ml
Basisinfusion 4 ml/h
Bolusgabe 4 ml
Lockout-Zeit 20 min
* beispielsweise mit der Infusionspumpe CADD-PCA, Modell 5800R, SIMS Deltec Inc., St. Paul, MN, USA




´Tabelle 2
Charakteristische anästhesie- und
operationsrelevante Zeiten
Zeitpunkte min
Anästhesiebeginn – SpA 11,9 ± 8,2
SpA – OP-Beginn 8,7 ± 3,5
SpA – Uterotomie 11,8 ± 3,3
SpA – Abnabelung des Feten 14,0 ± 4,3
OP-Beginn – Uterotomie 4,1 ± 2,6
OP-Beginn – Abnabelung 5,2 ± 2,3
OP-Dauer 20,5 ± 7,3
Anästhesiepräsenz 54,3 ± 10,1
Spinalanästhesie mit Mepivacain 4 % hyperbar allein oder in Kombination mit einem intrathekalen Opioid (Sufentanil 2,5 und
5 µg, Fentanyl 5 und 10 µg) zur Sectio caesarea (n = 100 Patientinnen, Angabe der Mittelwerte mit Standardabweichung, SPA, Spinalanästhesie). Anästhesiebeginn kennzeichnet den Zeitpunkt des Eintreffens der Patientin an der OP-Schleuse, die gesamte Anästhesiepräsenz diesen Zeitpunkt bis zur Übergabe der Patientin im Kreißsaal zur postoperativen Überwachung.


´Tabelle 3
Technische Durchführung und Dosierungsschema für die Spinalanästhesie zur Sectio caesarea
i.v. Volumenpreload 500 ml Hydroxyäthylstarke 6 % (z. B. Haes-steril 6 %, Fresenius),
präoperativ 500 ml Ringer-Lactat-Lösung
Lagerung Sitzend
Nach Anlage der Spinalanästhesie 15° Linksseitenlage
Präferierte lumbale L 2 / 3
Punktionshöhe
Lokalanästhesie der 2–3 ml Mepivacain 1 % (z. B. Scandicain, Astra Zeneca)
Punktionsstelle
Spinalnadel 25- oder 27-G-Pencil-Point-Nadel (z. B. Pencan Braun Melsungen AG)
mit oder ohne 20-G-Führungskanüle
Lokalanästhetikum Mepivacain (z. B. Scandicain, Astra zeneca) 4 % hyperbar,
standardisiert 1,5 ml entsprechend 60 mg
Opioid 2,5–5 µg Sufentanil (z. B. Sufenta epidural, Janssen-Cilag)
oder 5–10 µg Fentanyl (z. B. Fentanyl, Janssen-Cilag) intrathekal

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