ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2001Migräne: Wenn es hämmert und pocht

POLITIK: Medizinreport

Migräne: Wenn es hämmert und pocht

Dtsch Arztebl 2001; 98(14): A-882 / B-748 / C-708

Heinze, Axel

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LNSLNS Zum besseren Verständnis des Patienten können die Körperreaktionen mit denen eines Sonnenbrandes verglichen werden.

Die Medizin unterscheidet nicht weniger als 165 verschiedene Kopfschmerzerkrankungen. Die Migräne ist nur eine davon, mit circa neun Millionen Betroffenen allerdings eine häufige. Dass es sich dabei um eine typische Frauenkrankheit handelt, ist eines der vielen Vorurteile über dieses Krankheitsbild. Tatsächlich ist mindestens jeder dritte Migränepatient ein Mann.
In der Regel beginnt die Migräne bereits im Kindes- oder Jugendalter und besteht als chronische Erkrankung in der Folge über Jahrzehnte hinweg. Im Durchschnitt tritt Migräne an drei Tagen im Monat auf, davon führt einer zur Arbeitsunfähigkeit. Und: 3,7 Milliarden Schmerztabletten werden in Deutschlands Apotheken jährlich zur Linderung der Beschwerden verkauft.
Die Migräne ist durch ein charakteristisches Beschwerdebild gekennzeichnet. Die einzelnen Kopfschmerzattacken haben eine Dauer von vier bis 72 Stunden. Der Schmerz ist typischerweise einseitig, hat einen pochend-pulsierenden Charakter, ist stark behindernd und wird durch leichte körperliche Anstrengung zusätzlich verstärkt. Dabei müssen für die Diagnose mindestens zwei dieser vier Merkmale erfüllt sein. Zusätzlich tritt begleitend Übelkeit oder Erbrechen beziehungsweise Lärm- und Lichtüberempfindlichkeit auf. Bei Erfüllen der genannten Kriterien und unauffälliger neurologischer Untersuchung ist die Diagnose Migräne gesichert. Bildgebende Verfahren (CT oder MRT) sind nur dann erforderlich, wenn die ärztliche Untersuchung auffällig ist oder die Beschwerden auf eine andere Erkrankung hinweisen.
Auch wenn die Ursache der Migräne im eigentlichen Sinne nicht bekannt ist, so bestehen doch relative genaue Vorstellungen über die pathophysiologischen Abläufe. Es gibt Hinweise dafür, dass die Vererbung bei der Migräne eine Rolle spielt. Leidet ein Elternteil unter Migräne, haben die Kinder ein zwei- bis vierfach erhöhtes Risiko, ebenfalls im Laufe ihres Lebens Migräneattacken zu bekommen – sie müssen es aber nicht.
Vererbt wird nur die Bereitschaft, in bestimmten Reizsituationen eine Migräneattacke zu entwickeln. Für eine seltene Unterform, die familiäre hemiplegische Migräne, ist bereits der entscheidende Gendefekt auf Chromosom 19 beziehungsweise Chromosom eins bekannt.
Die Abläufe während der Migräne kann man mit einem Sonnenbrand vergleichen. Auch ein Sonnenbrand ist nicht angeboren. Mit einer hellen Hautfarbe wird die Bereitschaft vererbt, einen Sonnenbrand zu entwickeln, wenn man sich zu lange einer bestimmten Reizsituation aussetzt. In diesem Beispiel ist das Sonnenlicht die Reizsituation, bei der Migräne sind es die so genannten Auslösefaktoren. Obwohl die Auslösefaktoren der Migräne individuell verschieden sind, so werden doch einige Punkte immer wieder genannt. Hierzu gehören Änderung des üblichen Tagesablaufes (Auslassen von Mahlzeiten, zu viel oder zu wenig Schlaf), der abrupte Wechsel zwischen Anspannung und Entspannung (Wochenende), außergewöhnliche körperliche oder psychische Belastungen (Stress, Freude, Trauer), Hormonveränderungen (Menstruation), extreme äußere Reize (Licht, Lärm, Gerüche) oder auch Wetteränderungen (Föhn, Sturmtief).
Die Folge eines übermäßigen Sonnenbades ist eine Entzündung der Haut. Die Haut ist gerötet, geschwollen und überwärmt. Durch eine gesteigerte Empfindlichkeit von Schmerzrezeptoren in der Haut sind schon leichteste Berührungen äußerst schmerzhaft. Wissenschaftler gehen davon aus, dass es während einer Migräneattacke ebenfalls zu einer Entzündungsreaktion kommt. Die beschriebenen Auslösesituationen rufen im Gehirn eine Abfolge von Vorgängen hervor, an deren Ende eine umschriebene Entzündung der Hirnhaut und der in ihr verlaufenden Blutgefäße steht. Wie die Haut besitzt auch die Hirnhaut ein dichtes Netz von Schmerzrezeptoren. Durch die Entzündung werden bei einer Migräneattacke diese Schmerzrezeptoren so empfindlich, dass schon das Pulsieren der Blutgefäße zu dem typischen hämmernd-pochenden Migränekopfschmerz führt. Jede körperliche Aktivität oder jedes Bücken führt über ein verstärktes Pulsieren zur Zunahme der Schmerzen. Bettruhe wird erforderlich.
Therapie der Migräne: Eine ursächliche Behandlung und damit eine Heilung der Migräne ist bis heute nicht möglich. Heute stehen jedoch sehr wirksame Strategien zur Verfügung, um die Behinderung durch Migräne zu verringern. Die moderne Migränetherapie setzt sich aus zwei gleichwertigen Bausteinen zusammen, der Vorbeugung und der Anfallsbehandlung. Beide Bausteine beinhalten nichtmedikamentöse wie medikamentöse Strategien.
Mit Geduld kann durch reine Verhaltensmaßnahmen erreicht werden, dass Migräne-attacken wesentlich weniger stark und nicht mehr so häufig auftreten. Dabei ist es wichtig, die ganz persönlichen Auslösefaktoren für Migräneattacken zu erkennen und zu vermeiden. Migränepatienten sollten auf einen regelmäßigen Tagesablauf achten. Dies betrifft sowohl das Essen als auch das Schlafen. Entspannungsverfahren wie die Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen haben sich im Alltag zur Stressbewältigung bewährt. Vorteilhaft ist das Betreiben einer Ausdauersportart. Sollten dennoch mehr als drei Migräneattacken pro Monat auftreten oder sprechen die einzelnen Anfälle nicht prompt auf Medikamente an, kann eine medikamentöse Vorbeugung sinnvoll sein. Ziel ist es, durch regelmäßige, tägliche Einnahme von bestimmten Medikamenten die Häufigkeit, Dauer und Intensität der Attacken um die Hälfte zu reduzieren. Es wäre jedoch falsch zu glauben, Migräneattacken könnten komplett unterdrückt werden. Genauso falsch wäre es, die Medikamente als Ersatz für Verhaltensmaßnahmen anzusehen. Bei guter Wirksamkeit sollte die Einnahme über einen Zeitraum von insgesamt sechs bis neun Monaten erfolgen, dann kann der Versuch einer stufenweisen Reduktion erfolgen.
Die Wahl der Medikamente
Auch wenn Medikamente zuverlässig Migränebeschwerden lindern können, sollte man sich bis zu deren Wirkbeginn eine Ruhepause gönnen. Die beste Reizabschirmung bietet der Rückzug in ein dunkles, ruhiges Zimmer. Häufig wird Kälte zum Beispiel in Form eines Cool-Packs als angenehm empfunden. In einer solchen Atmosphäre wirken Medikamente zudem deutlich schneller.
Die Wahl der Medikamente richtet sich nach der Schwere der Kopfschmerzattacke. Leichte Migräneattacken lassen sich durch die Kombination eines Mittels gegen Übelkeit mit einem einfachen Schmerzmittel lindern. Das Medikament gegen Übelkeit beschleunigt dabei zusätzlich die Aufnahme des Schmerzmittels in den Körper. Schmerzmittelmischpräparate, die Zusatzstoffe wie Koffein enthalten, sind grundsätzlich zu meiden. Die Mehrzahl der Migräneattacken lassen sich auf diese Weise effektiv behandeln. Wenn dieses Behandlungsschema nicht ausreicht, liegt eine schwere Migräneattacke vor.
Hier wird der Einsatz spezifischer Migränemittel erforderlich. Früher standen nur Ergotamin-Präparate zur Verfügung. Meist konnten hiermit starke Migränekopfschmerzen nur wenig gemildert werden. Übelkeit und Erbrechen nahmen nicht selten sogar noch zu. Auf lange Sicht problematisch aber waren bei regelmäßiger Einnahme Durchblutungsstörungen in verschiedensten Körperorganen und nicht zuletzt die ergotamininduzierten Dauerkopfschmerzen.
Heute stehen mit den Triptanen Substanzen zur Verfügung, die schnell, zuverlässig und gut verträglich auch schwerste Migräneattacken bekämpfen können. Grund für die gute Wirksamkeit der Triptane ist ihr gezielter Angriffspunkt am Ort des entzündlichen Schmerzgeschehens, den Blutgefäßen der Hirnhaut. Mit dem Eintritt der Wirkung kann zum Teil schon nach 30 Minuten gerechnet werden. Viele Patienten haben bereits nach zwei Stunden ihre Migräneattacke überwunden. Aufgrund ihres raschen Abbaues im Körper rufen Triptane im Gegensatz zu Ergotaminen nur selten eine „Abhängigkeit“ im Sinne eines medikamenteninduzierten Kopfschmerzes hervor. Dafür ist bei circa einem Drittel Patienten mit einem Wiederauftreten der Beschwerden zu rechnen. Dieser „Wiederkehrkopfschmerz“ spricht erfolgreich auf eine erneute Einnahme des Triptans an.
Können auch mit Triptanen Migräneattacken nicht durchbrochen werden oder halten Migränebeschwerden im Sinne eines Status migränosus über mehr als drei Tage an, wird eine ärztliche Intervention erforderlich. In der Regel erfolgt nun der Einsatz von Acetylsalicylsäure plus Metodopramid – allerdings intravenös. Dr. med. Axel Heinze


Die Kopfschmerzattacken haben eine Dauer von vier bis 72 Stunden.



Medikament zur Vorbeugung der Migräne mg/Tag
- Metoprolol (zum Beispiel Beloc zok®) 100 bis 200
- Propanolol (zum Beispiel Dociton®) 120 bis 240
- Cyclandelat (Natil®) 1 200 bis 1 600
- Flunarizin (zum Beispiel Dibelium®)  5 bis 10
- Amitriptylin (zum Beispiel Saroten®) 25 bis 75
- Valproinsäure (zum Beispiel Ergenyl Chrono®)   500 bis 1 500
- Magnesium 300 bis 600

Medikamente zur Behandlung der leichten Migräne
1. Mittel gegen Übelkeit
- Metoclopramid (zum Beispiel Paspertin®, MCP®) 10 mg
- Domperidon (Motilium®) 10 mg
- Dimentydrinat (zum Beispiel Vomex A®) 50 bis 150 mg

2. Schmerzmittel
c Acetylsalicylsäure (zum Beispiel Aspirin®-
Migräne-Brausetabletten) 1 000 mg
- Paracetamol (zum Beispiel ben-uron®) 1 000 mg
- Ibuprofen (zum Beispiel Aktren®) 400 bis 800 mg

Medikamente zur Behandlung der schweren Migräneattacke
A. Kein frühes Erbrechen
- Almotriptan (Almogran® 12,5 mg)
- Naratriptan-Tabletten (Naramig® 2,5 mg)
- Rizatriptan-Tabletten/Schmelztabletten (Maxalt® 5 mg/10 mg)
- Sumatriptan-Tabletten (Imigran® 50 mg/100 mg)
- Zolmitriptan-Tabletten/Schmelztabletten (AscoTop® 2,5 mg)

B. Starke Übelkeit/frühes Erbrechen
- Sumatriptan-Nasenspray (Imigran® nasal 20 mg)
- Sumatriptan-Zäpfchen (Imigran® supp. 25 mg)
- Sumatriptan-Spritze (Imigran® inject 6 mg)

Notärztliche Intervention in der Migräneattacke
Mittel gegen Übelkeit
- Metoclopramid (zum Beispiel Paspertin®, MCP®) 1 Ampulle zu 10 mg i.v.
+
Schmerzmittel
- Lysinacetylsalicylat (Aspisol®) 2 Ampullen zu 0,5 g i.v.

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