ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2001Ärztliche Weltbilder: Helicobacterisierung psychosomatischer Konzepte?

THEMEN DER ZEIT

Ärztliche Weltbilder: Helicobacterisierung psychosomatischer Konzepte?

Dtsch Arztebl 2001; 98(14): A-886 / B-738 / C-691

Leiß, Ottmar

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LNSLNS Bei der Behandlung der Ulkuserkrankung hat sich in den vergangenen
Jahrzehnten ein Paradigmenwechsel vollzogen. In der Folge traten
die psychosomatischen Aspekte dieses Leidens in den Hintergrund.

Weltbilder bestehen aus Erfahrungen, Wissensstücken und Meinungen über Struktur und Sinn der Welt. Man kann Weltbilder als eine Art Brille ansehen, durch die wir die Welt, die uns umgibt, wahrnehmen, betrachten und interpretieren. Wittgenstein spricht von einer Begriffsbrille – und davon, dass wir eine neue Begriffsbrille brauchen, wenn wir etwas Neues sehen wollen. Weltbilder sind Modelle von der Welt. Sie entstehen in der Auseinandersetzung mit der Welt und werden in den Interaktionen mit der Welt modifiziert, ergänzt und erweitert. Weltbilder sind Orientierungs- und Handlungsschemata, sie weisen der Wirklichkeit eine bestimmte Ordnung zu. Wie andere Weltbilder unterliegen auch ärztliche Weltbilder von Krankheit allgemein und von bestimmten Krankheiten einem Wandel im Laufe der Zeit.
Das zu Zeiten der Griechen und Römer entstandene ärztliche Weltbild von Krankheit als Dysbalance der vier Temperamente (Phlegma, Blut, schwarze und gelbe Galle) eröffnete differenziertere ärztliche Eingriffsmöglichkeiten. In der Modifikation von Galen bestimmte dieses „Krankheits-Weltbild“ das ärztliche Handeln bis weit in die Neuzeit. Mit der aufkommenden Naturwissenschaft und dem veränderten Wissen von der Welt änderten sich auch die Vorstellungen von Krankheit. Spezifische Krankheitsbilder, wie Krampfleiden oder Geschwulstbildungen, waren schon den Griechen bekannt. Andere Krankheitsbilder, die wir heute als Skorbut oder Pest bezeichnen, wurden im Mittelalter als abgrenzbare Krankheitsentitäten erkannt. In den vergangenen zwei Jahrzehnten sind Krankheitsbilder wie die Borreliose, BSE und Aids als eigenständige Krankheiten „entdeckt“ worden.
In der Entwicklung medizinischer Krankheitskonzepte können vier überlappende Stadien unterschieden werden:
1. Charakterisierung einer Krankheit, das heißt das Erkennen eines Musters von Symptomen, wodurch diese Krankheit von anderen unterschieden ist;
2. Herausarbeiten möglicher spezifischer Ursachen;
3. experimentelle Überprüfung beobachteter Assoziationen oder postulierter Hypothesen und die Festlegung der wahrscheinlichsten Ursache;
4. Erarbeitung von pathophysiologischen Mechanismen, über die die festgestellte Ursache die Krankheit bewirkt (1).
Diese vier Stadien laufen nicht zeitlich nacheinander ab, sondern stehen in vielfältiger Weise in Wechselwirkungen miteinander. Der Schritt von der Krankheitscharakterisierung zur Identifizierung der Ursache kann sehr lange dauern wie zum Beispiel bei Skorbut oder sehr kurz sein wie bei BSE. Beim chronischen Müdigkeitssyndrom CFS stecken wir noch im Stadium der Krankheitscharakterisierung und Herausarbeitung möglicher Krankheitsursachen.
Ulkuskrankheit 1950 bis 1960: Psyche, Stress und Säure
Wie waren Kenntnisstand und Meinungen zu Ursachen und Mechanismen der Ulkusentstehung 1950, und durch welcher Brille wurde das peptische Ulkus damals betrachtet? Flexible Glasfaserendoskope gab es noch nicht, eine Magenuntersuchung mit dem starren Gastroskop wurde nur an wenigen Zentren praktiziert. Kenntnisse zu Physiologie und Pathophysiologie des Magens stammten aus Beobachtungen bei einigen Patienten mit Magenfistel. So hat W. Beaumont bereits 1833 den Einfluss von Emotionen auf die Durchblutung der Magenschleimhaut und die Produktion von Magensekret beschrieben (2) – Befunde, die mehr als 100 Jahre später bestätigt und ergänzt wurden (3, 4): Im Sättigungszustand und im Schlaf sezerniert der Magen nur geringe Mengen von Säure, im Hungerzustand bei Erwartung der Nahrungszufuhr, bei Ärger und emotionaler Spannung steigt die Sekretion stark an, bei extremer Anspannung, im Kampf, aber auch bei Resignation und Niedergeschlagenheit ist die Säureproduktion drastisch reduziert (5, 6). Die am Beispiel der Patienten mit Magenfistel sichtbaren Zusammenhänge zwischen psychischem Erleben und körperlichen Funktionen haben die sich damals entwickelnde Psychosomatik stark beeinflusst.
F. H. Dunbar postulierte 1948 das Konzept der Ulkuspersönlichkeit und vertrat die Meinung, dass die Erfassung des Persönlichkeitsprofils für Diagnose, Prognose und Therapie von Bedeutung sein könnte (7). Ein „typisches Persönlichkeitsprofil des Ulkuskranken“ konnte in späteren Untersuchungen nicht bestätigt werden (8). In der 1950 erschienenen „Psychosomatic Medicine“ hat F. Alexander (9) sieben internistische Krankheitsbilder genannt, bei denen ausgeprägte seelisch-körperliche und körperlich-seelische Wechselwirkungen bestehen: das Ulcus pepticum, die Colitis ulcerosa, das Asthma bronchiale, die essenzielle Hypertonie, die atopische Neurodermitis, die Hyperthyreose und die rheumatoide Arthritis. Alexander bezeichnete diese klassischen psychosomatischen Erkrankungen als „psychogene organische Störungen“ und sah sie als Endzustände anhaltender, oft antagonistischer („fight and flight“) vegetativer Spannungen an. Hierbei sollen die ursprünglichen Emotionen im vegetativen Dauerstress einen – im Gegensatz zu funktionellen Störungen – irreversiblen organdestruktiven Befund verursachen. Nach den Vorstellungen Alexanders soll das Ulkusleiden durch einen von der oralen Phase der frühkindlichen Entwicklung herrührenden unbewussten Konflikt bedingt sein (Konzept des spezifischen Konflikts). Diese These vom spezifischen Krankheitskonflikt hat sich nicht halten können.
Zusammenspiel mit genetischen Faktoren
Dem Konzept des Geborgenheitsverlustes zufolge sollen Menschen, die aus einer Gemeinschaft, in der sie sich aufgehoben fühlten, ausscheiden, besonders anfällig für die Entwicklung eines Ulcus duodeni sein. Psychische Belastungen, die einen Zustand chronischer Angst auslösen, sollen über eine chronisch gesteigerte Säureproduktion zur Ausbildung eines Ulkus führen (Konzept der chronischen Angst) (10). Klinische Studien, die diese These stützen, sind spärlich und erfüllen nicht heutige Standards an wissenschaftliche klinische Studien. R. H. Rahe et al. postulierten, dass nichtspezifische psychische Faktoren eine Bedeutung für die Auslösung von Krankheiten haben und dass Menschen umso eher für den Ausbruch einer Erkrankung disponiert seien, je mehr sie einschneidenden, ihren Lebensablauf beeinflussenden Ereignissen ausgesetzt sind (Konzept der belastenden Lebensereignisse, „life events“) (11, 12). Während M. H. Alp et al. (13) beobachteten, dass Patienten mit Magengeschwür mehr familiäre und finanzielle Stresssituationen angaben als Gesunde, fanden andere Autoren, dass Ulkuspatienten weder vor noch nach Auftreten ihres Ulkus in größerem Umfang oder stärkerer Intensität negativen Ereignissen als gesunde Kontrollpersonen ausgesetzt waren (14).
Die Ulkusgenese wurde auch auf ein Zusammenspiel unspezifischer psychischer Faktoren mit genetischen Faktoren zurückgeführt. H. Weiner et al. (15) konnten mittels klinisch-psychosomatischer Methoden (psychodynamisches Interview, sechs verhaltenswissenschaftliche Methoden sowie Bestimmung des Serumpepsinogenspiegels als Marker für erhöhte Magensäuresekretion) unter 2 073 Rekruten in einem hohen Ausmaß diejenigen korrekt im Voraus bestimmen, die während einer mehrwöchigen militärischen Grundausbildung an einem Zwölffingerdarmgeschwür erkranken würden. In einigen Fall-Kontroll-Studien konnten keine Assoziationen zwischen stressvollen Lebensereignissen und Ulzera festgestellt werden (14, 16), in anderen Untersuchungen fand man, dass Ulkuspatienten Lebensereignisse und Schicksalsschläge negativer bewerten als Kontrollpersonen ohne Ulzera (17–19).
1983 bis 1990: Helicobacter pylori untergräbt ein Weltbild
Die Lehrmeinung der 80er-Jahre zur Ulkuskrankheit (20) fokussierte auf das Schwartzsche Diktum „ohne Säure kein Ulkus“ und darauf, dass zur Heilung eines Ulkus eine Reduktion der Säuresekretion und eine Stärkung der Mukosaregeneration nötig ist.
In den Jahren 1981/82 hatte der australische Pathologe J. Robin Warren bei Routinebefundungen von Magenbiopsaten Bakterien auf der Mukosa beobachtet. In Kooperation mit einem jungen Assistenzarzt der gastroenterologischen Abteilung, Barry J. Marshall, wurde eine gemeinsame Pilotstudie initiiert. Bei 102 konsekutiv gastroskopierten Patienten wurden Magenbiopsien entnommen und die Assoziationen zwischen Symptomen/klinischer Diagnose einerseits und histologischen Befunden andererseits untersucht (21). Die erhobenen Befunde (22, 23) standen im Widerspruch zum allgemein akzeptierten Hintergrundwissen der damaligen Zeit. Entsprechend waren die Widerstände gegen die Hypothese von Marshall und Warren beträchtlich. Einerseits herrschte die Meinung, dass der Magen steril und frei von Bakterien sei, andererseits gab es keine Vorstellungen davon, wie Bakterien Geschwüre verursachen sollten, und vor allem sah man keinen Grund, das erfolgreiche Konzept, durch Reduktion der Säurebelastung des Magens Geschwüre zu heilen, in Zweifel zu ziehen (1).
In Kooperation mit Wissenschaftlern anderer Disziplinen wie Mikrobiologen gingen Marshall und Warren sehr zügig und konsequent daran, die Implikationen ihrer Hypothese, Bakterien könnten die Ursache von Ulzera sein, zu prüfen. Nachdem es gelungen war, die Bakterien aus Biopsaten zu isolieren und zu kultivieren, unterzog sich Marshall einem Selbstversuch. Er ließ sich endoskopieren, trank eine Bouillon mit Helicobacter-pylori-Bakterien und bekam Tage später Magenbeschwerden. Er ließ sich erneut endoskopieren, und es wurde eine Gastritis mit Nachweis von H. pylori festgestellt. Die Publikation dieses Selbstversuchs zum Nachweis der Erfüllung der Kochschen Postulate einer Infektionskrankheit erschien 1985 (24). In Kooperation mit Klinikern wurden Therapiestudien initiiert, die den Effekt einer antibiotischen Therapie auf Ulkusheilung und Rezidivrate untersuchten. Die 1988 im Lancet publizierten Ergebnisse der Studie (25) haben ganz entscheidend zur allmählichen Akzeptanz der These von der bakteriellen Genese der Ulkuserkrankung beigetragen.
Weitere Meilensteine auf dem Weg zur Akzeptanz der Hypothese von der bakteriellen Genese der Ulzera sind die 1992 erfolgte Publikation einer zweijährigen (26) und vor allem die 1994 erfolgte Publikation einer siebenjährigen Follow-up-Studie nach Eradikation mit Nachweis der „Heilung der Ulkuskrankheit“ (27) sowie die Konsensus-Konferenz des National Institute of Health 1994, die die antibiotische Therapie des peptischen Ulkus zur Therapie der Wahl erklärte und die H. pylori als potenziell kanzerogenes Bakterium einstufte (28). Ende 1994 hatten 99 Prozent der amerikanischen Gastroenterologen die H.-pylori-Eradikationstherapie akzeptiert, von den praktischen Ärzten waren es erst 64 Prozent (1). Die Zahl der Publikationen zu H. pylori wuchs von Jahr zu Jahr. Knapp 15 Jahre nach Entdeckung von H. pylori wurde die vollständige Analyse des Genoms publiziert (29). Heute ist bekannt, wie Säuresekretion und Muster der Gastritis sich gegenseitig beeinflussen und wie das Muster der Gastritis die Folgekrankheiten Duodenalulkus, Magenulkus oder Magenkrebs beeinflusst (30).
1990 bis 1995: Paradigmen-wechsel von pH zu H.p.
Der Wandel vom Weltbild der Ulkuskrankheit als psychosomatischer Erkrankung zum Weltbild der Ulkuskrankheit als Infektionskrankheit kann als Paradigmenwechsel bezeichnet werden. Diese veranlassen Wissenschaftler, die Welt ihres Forschungsbereichs anders zu betrachten. Zu den Faktoren, die einen Paradigmenwechsel bewirken, zählen:
- das „Bewusstwerden einer Anomalie“,
- die „Erkenntnis, dass die Natur in irgendeiner Weise die von einem Paradigma erzeugten, die normale Wissenschaft beherrschenden Erwartungen nicht erfüllt hat“,
- „die Entscheidung, einen bestimmten Apparat in einer bestimmten Weise zu verwenden“, das heißt die Nutzung technischer Innovationen, und
- „der Geist eines Wissenschaftlers“, die Art und Weise, „wie ein einzelner Mensch einen neuen Weg findet (oder glaubt, ihn gefunden zu haben), um allen nun vorhandenen Daten eine Ordnung zu geben“ (31).
Ein Paradigmenwechsel und die Entstehung eines neuen Weltbildes vollziehen sich im Kopf, in der Auseinandersetzung mit der Natur und in der Kommunikation mit anderen (1). Im Kopf werden Versuchsanordnungen und Experimente ausgedacht, um Beobachtungsaussagen unter strengsten Testbedingungen zu überprüfen und die intersubjektive Gültigkeit, die Objektivität, zu untermauern. In der Interaktion mit der Natur werden experimentell Fragen an die Natur gestellt und Beweise für die Richtigkeit von Hypothesen gewonnen. Neue Instrumente und neue Technologien erlauben andere Einblicke und ermöglichen andere Einsichten, die im Widerspruch zu Erwartungen des herrschenden Hintergrundwissens stehen können. Versuchsergebnisse werden entschieden stärker von der Beschaffenheit der Welt bestimmt als von theoretischen Ansichten des Experimentators. Die Erhärtung und Inkorporation früherer Resultate in die laufende Forschung charakterisiert den wissenschaftlichen Prozess der Weltbild-Entstehung. In der Kommunikation mit anderen (interdisziplinäre Kooperation, Kommunikation in Fachzeitschriften, auf Kongressen, Konsensus-Konferenzen) werden Bewertungskriterien für Hypothesen erarbeitet, Vorhersagewert und Fruchtbarkeit des neuen Paradigmas erörtert, und es wird über den „empirischen Gehalt der neuen Hypothese“ (32, 33) entschieden.
Weltbilder sind unvollständige Modelle von der Welt, Konstrukte, um reale natürliche Systeme zu verstehen. Ein Beispiel für das, was Modelle leisten und was nicht, ist der Stadtplan als eine Art „Orientierungsmodell“ von der Stadt. Die Linien auf dem Papier sind keine realen Straßen, dennoch repräsentieren sie viele Eigenschaften realer Straßen: die relativen Proportionen, die Breite der Straße, die Kreuzungen mit anderen Straßen oder der Eisenbahn et cetera (34).
Auch unsere wissenschaftlichen Modelle zur Krankheitsentstehung, auch die Weltbilder zur Ulkusgenese haben das Manko von Stadtplänen: Sie geben viele relevante Aspekte wieder, lassen aber andere Aspekte unberücksichtigt. Das Infektionsmodell der Ulkusgenese fokussiert auf lokale Ereignisse, auf das Geschehen in der Magenschleimhaut, lässt aber die größeren Zusammenhänge zwischen Psyche, Stress und Magensäuresekretion – die Verbindungsstraßen zu den 300 Kilometer entfernten Städten – außer Betracht. Im molekularbiologisch dominierten Weltbild wird verständlich, wie Helicobacter pylori die lokale Immunantwort durch molekulares Mimikry unterlaufen und zur Bildung von Autoimmunantikörpern gegen Magenschleimhautzellen beitragen kann. Entfernte Befunde, wie zum Beispiel die Einflüsse von Finanznöten, Scheidung und Erdbeben auf Ulkusrezidivrate und -komplikationsrate (35–39), bleiben unberücksichtigt. Modelle haben ihre Limitationen, sie erklären nur Teilausschnitte aus der Welt (34). Wir benötigen viele Modelle, um Vielfalt und Komplexität der Welt zu verstehen.
Wert und Nutzen ärztlicher Weltbilder bemessen sich daran, wieweit sie dem Ziel der Medizin und der Aufgabe des Arztes dienen: heilen, lindern, Trost zu spenden (40). Der Wandel ärztlicher Weltbilder zur Ulkuskrankheit, der Paradigmenwechsel von pH zu H.p., hat die bescheidenen ärztlichen Fähigkeiten zur Heilung von Krankheiten erweitert. Die Vorstellungen von der Ulkuskrankheit als Infektionskrankheit haben sich als fruchtbar und therapeutisch handlungsweisend erwiesen. Für andere Ziele der Medizin, für das Lindern und Trösten, brauchen wir andere Modelle, andere Welt- und Menschenbilder.
Erkenntnisgewinn und Dilemma ärztlichen Handelns
Bauer unterscheidet vier Axiome des Erkenntnisgewinns in der Medizin (41). Der heutigen Medizin liegen im Wesentlichen das Axiom des kausalgesetzlichen, mechanisch-deterministischen Ablaufs von Prozessen in der Natur und das Axiom der Möglichkeit des intersubjektiven Verstehens von menschlichen Lebensäußerungen durch hermeneutische Interpretation verbaler und nonverbaler Zeichen zugrunde. Von den „Objektiven“, durch die ein Beobachter, ein Subjekt, die (Um-) Welt betrachtet, hängt wesentlich mit ab, was er sieht. Mit verschiedenen Zooms und im Denkstil des mechanisch-deterministischen Ablaufs von Naturprozessen lassen sich molekularbiologische und mikrobiologische Fakten zu H. pylori entdecken, die die Ulkusgenese naturwissenschaftlich „erklären“. Mit Weitwinkelobjektiven und in der Sichtweise des intersubjektiven Verstehens menschlicher Lebensäußerungen durch Interpretation verbaler und nonverbaler Zeichen lassen sich vergangene und gegenwärtige Lebensereignisse (semiotische Kausalitäten), Konflikte, Emotionen und subjektive Bewertungen erfassen, die „verstehbar“ erscheinen lassen, warum ein H.-pylori-Träger gerade jetzt an einem Ulkus erkrankt. Sind die „objektiver“ Naturwissenschaft entstammenden Erkenntnisse zu H. pylori als einem kausalen Faktor in der Ulkusgenese kategorial verschieden zu psychosozialen Befunden zur Rolle von Stress und Lebensereignissen in der Ulkusgenese? Sind – wie Bauer (41) vermutet – die beiden zugrunde liegenden Axiome in wissenschaftstheoretischer Sicht inkompatibel ?
„Medizin muss vom Menschen als Subjekt (und nicht von molekularbiologischen Teilen) ausgehen. Der Mensch lässt sich nicht nachträglich in die Heilkunde einführen“ (42). Den Menschen als symbolische Spezies (43) zu sehen und diesen Aspekt ins Zentrum einer Theorie der Humanmedizin (44, 45) zu rücken, könnte helfen, die hinsichtlich der Ulkusgenese bisher isoliert nebeneinander stehenden Befunde zu H. pylori und zu psychosozialen Aspekten in einem Gesamtbild zusammenzubringen.
Für den Arzt steht der Patient mit seiner Einzigartigkeit im Mittelpunkt seines Handelns. Bei seinen ärztlichen Handlungen nutzt er sowohl Denkmodelle, die die Naturwissenschaft zur Verfügung stellt, als auch Denkmodelle, die Psychosomatik und Biosemiotik zur Verfügung stellen. Die reduktionistisch vorgehende Naturwissenschaft vermag vom Menschen nicht mehr zu sehen als ein Quantum biologischen Materials. Die ärztliche Erfahrung am Krankenbett lehrt immer wieder, dass jede Krankheit in den Zusammenhang eines einzelnen und besonderen menschlichen Schicksals gehört. Die Dialektik der ärztlichen Situation, das Dilemma einer Medizin zwischen Wissenschaft und Humanität, besteht dar-in, dass sie „dem Menschen nur in dem Maße gerecht wird, in dem sie seine Menschlichkeit und also seine Individualität ins Spiel bringt; und sie gewinnt ihre therapeutische Wirksamkeit in dem Grade, in dem sie sich dem Biologischen zuwendet“ (46).

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A886–890 [Heft 14]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Ottmar Leiß
Fachbereich Gastroenterologie
Deutsche Klinik für Diagnostik
Postfach 21 49
65011 Wiesbaden


Von Leiter und Mikulicz 1881 entwickeltes starres Gastroskop


Die These, Helicobacter pylori könnte die Ursache von Ulcera sein, wird im Verlauf der 80er-Jahre allmählich akzeptiert.


Barry J. Marshall (rechts) und J. Robin Warren 1997 bei der Verleihung des Paul-Ehrlich- und Ludwig-Darmstaedter-Preises





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1. Thagard P., How scientific explain disease.Princeton University Press, Princeton, New Jersey 1999.
2. Beaumont W., Experiments and observations on the Gastric Juice and the Physiology of Digestion. Plattsburg, NY: F.P. Allen, 1833.
3. Wolf S, Wolff, HG, Human Gastric Function: An Experimental Study of a Man and His stomach. New York, Oxford University Press, 1943, second edition, 1947.
4. Engel GL, Reichsman GF, Spontaneous and experimentally induced depression in an infant with a gastric fistula: a contribution to the problem of depression. J Amer psychoanal Ass 1956; 4: 428 – 452.
5. Weiner H, Ulcer disease. In: Weiner H: Psychobiology and human disease. Elsevier, New York – Oxford – Amsterdam, 1977, pp. 33-101.
6. Stacher G, Prinzipien der konservativen Ulcustherapie: Psychotherapie? In: Blum AL, Siewert JR (Hrsg.): Ulcustherapie. Ulcus ventriculi und duodeni: konservative und operative Therapie, 2. Aufl. Springer Verlag, Berlin – Heidelberg – New York, 1982, S. 187 – 200.
7.Dunbar FH (ed), Synopsis of psychosomatic diagnosis and treatment. Mosby, St. Louis, 1948.
8. Roth HP, The peptic ulcer personality. Archives of Internal Medicine 1955; 56: 32 – 43.
9. Alexander F, Psychosomatic medicine: Its principles and applications. Norton, New York, 1950. (deutsch: Psychosomatische Medizin – Grundlagen und Anwendungsgebiete, Walter de Gruyter, Berlin – New York, 1971)
10. Mahl GF, Anxiety, HCl secretion, and peptic ulcer etiology. Psychosom Med 1950; 12: 158 – 169.
11. Rahe RH, Meyer M, Smith M, Kjaer G, Holmes TH, Social stress and illness onset. In: J. Psychosom. Res. 1964; 8: 35.
12. Rahe RH, Life change measurement as a predictor of illness. Proc. Roy. Soc. Med. 1968; 61: 1124 – 1130.
13. Alp MH, Court JH, Grant AK, Personality pattern and emotional stress in the genesis of gastric ulcer. Gut 1970; 11: 773 – 777.
14. Thomas J, Greig M, Piper DW, Chronic gastric ulcer and life events. Gastroenterology 1980; 78: 905 – 911.
15. Weiner H, Thaler M, Reiser MF, Mirsky IA, Etiology of duodenal ulcer. I. Relation of specific psychological characteristics to rate of gastric secretion (serum pepsinogen). Psychosom. Med. 1957; 19: 1 – 10.
16. Piper DW, McIntosh JH, Ariotti DE, Calogiuri JV, Brown RW, Shy CM, Life events and chronic duodenal ulcer: a case control study. Gut 1981; 22: 1011-1017.
17. Feldman M, Walker P, Green JL, Weingarden K, Life events, stress, and psychosocial factors in man with peptic ulcer disease: A multidimensional case-control study. Gastroenterology 1986; 91: 1370 –1379.
18. Walker P, Luther J, Samloff MJ, Feldman M, Life events stress and psychosocial factors in men with peptic ulcer disease. Gastroenterology 1988; 94: 323 – 330.
19. Peters MN, Richardson CT, Stressful life events, acid hypersecretion, and ulcer disease. Gastroenterology 1983; 84: 114 – 119.
20. Isenberg JI, Johansson C (eds), Peptic ulcer disease. In: Clinics in Gastroenterology 1984; 13: 287 – 654.
21. Marshall B, History of the discovery of C. pylori. In: Blaser MJ (ed.), Campylobacter pylori in gastric and peptic ulcer disease. Igaku-Shoin, New York – Toyko, 1989, pp.7 –23.
22. Warren JR, Marshall B, Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis. Lancet 1983; I: 1273 – 1275.
23. Marshall B, Warren JR, Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984; I: 1311- 1315.
24. Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, Glancy RJ, Attempt to fulfil Koch’s postulates for pyloric Campylobacter. Med J Aust 1985; 142: 436 – 439.
25. Marshall B, Goodwin CS, Warren JR, Murray R, Blincow ED, Blackbourn SJ, Philips M, Waters TE, Sanderson CR, Prospective double-blind trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori. Lancet 1988; II: 1437 – 1441.
26. Graham DY, Lew GM, Klein PD, Evans DG, Evans DJjr, Saeed ZA, Malaty HM, Effect of treatment of Helicobacter pylori infection on the long-term recurrence of gastric or duodenal ulcer. Ann Intern Med 1992; 116. 705 – 708.
27. Forbes GM, Glaser ME, Cullen DJE, Warren JR, Christianson KJ, Marshall BJ, Duodenal ulcer treated with Helicobacter pylori eradication: seven year follow-up. Lancet 1994; 342: 258 – 260.
28. NIH Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease: Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. JAMA 1994; 272: 65-69.
29. Tomb J-F, White O, Kerlavage AR et al., The complete genome sequence of the gastric pathogen Helicobacter pylori. Nature 1997; 388: 539 – 547.
30. McColl KLE, El-Omar E, Gillen D, Helicobacter pylori-induced alterations in gastric acid secretion. In: Pathogenesis and host response in Helicobacter pylori infections, edited by A.P. Moran and C.A. O’Morain. Normed Verlag, International Medical Publishers, Bad Homburg – Englewood, N.J., 1997, pp. 119-127.
31. Kuhn TS. Die Struktur wissenschaftlicher Revolutionen. suhrkamp taschenbuch wissenschaft stw 25, Suhrkamp Verlag, Frankfurt am Main, 1973.
32. Chalmers AF. Wege der Wissenschaft. Einführung in die Wissenschaftstheorie. 4. Auflage, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1999.
33. Chalmers AF. Grenzen der Wissenschaft. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1999.
34. Derry GN, What is science and how it works. Princeton University Press, Princeton, New Jersey, 1999. Chapter 6: A universe in a bottle: models, modeling, and successive approximation. P. 69 – 88.
35. Walker PM, Feldman M. Psychosomatic aspects of peptic ulcer disease: a multifactorial model of stress. Gastroenterol Int 1992: 5: 33 – 47.
36. Medalie JH, Stange KC, Zyzanski SJ, Goldbourt U, The importance of biopsychosocial factors in the development of duodenal ulcer in a cohort of midle-aged men. Am J Epidemiol 1992; 136: 1280 – 1287.
37. Nasiry RW, McIntosh JH, Byth K, Piper DW, Prognosis of chronic duodenal ulcer: a prospective study of the effects of demographic and environmental factors and ulcer healing. Gut 1987; 28: 533 – 540.
38. Anda RF, Williamson DF, Escobedo LG, Remington PL, Mast EE, Madans JH, Self-perceived stress and the risk of peptic ulcer disease: a longitudinal study of US adults. Arch Intern Med 1992; 152: 829 – 833.
39. Aoyama N, Kinoshita Y, Fujimoto S, Himeno S, Todo A, Kasuga M, Chiba T, Peptic ulcers after the Hanshin-Awaji earthquake: increased incidence of bleeding gastric ulcers. Am J Gastroenterol 1998; 93: 311-316.
40. Gross R, Geistige Grundlagen der Erkenntnisfindung in der Medizin. In: Gross R. (Hrsg.): Geistige Grundlagen der Medizin. Springer-Verlag, Berlin – Heidelberg – New York. 1985, S. 73 – 89.
41. Bauer, A.W, Axiome des systematischen Erkenntnisgewinns in der Medizin. In: Köbberling J. (Hrsg.), Zeitfragen der Medizin. Springer-Verlag, Berlin – Heidelberg – New York, 1998, Seite 19-33.
42. von Uexküll Th, MMW 1998; 140: Nr. 26, 4.
43. Deacon TW, The symbolic species. The co-evolution of language and the brain. W.W. Norton & Company, New York – London, 1997.
44. von Uexküll T, Wesiak W, Wissenschaftstheorie: ein bio-psychosoziales Modell. In: Thure von Uexküll: Psychosomatische Medizin, 5. Auflage. Herausgegeben von R.H. Adler, J.M. Herrmann, K. Köhle, O.W. Schonecke, Th. von Uexküll und W. Wesiak. Urban & Schwarzenberg, München – Wien – Baltimore, 1996, Seite 13 – 52.
45. von Uexküll Th, Wesiak W, Theorie der Humanmedizin. Grundlagen ärztlichen Denkens und Handelns. 3. Aufl. Urban & Schwarzenberg, München – Wien – Baltimore, 1998.
46. Rössler D, Der Arzt zwischen Technik und Humanität. R. Piper & Co. Verlag, München 1977, Serie Piper 157, Seite 23.

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