ArchivDeutsches Ärzteblatt14/2001Klinische Informationssysteme: Strategien zur Einführung

THEMEN DER ZEIT

Klinische Informationssysteme: Strategien zur Einführung

Dtsch Arztebl 2001; 98(14): A-892 / B-757 / C-715

Roetman, Bernd; Zumtobel, Volker

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LNSLNS Die Integration einer elektronischen Patientenakte in ein klinisches Informationssystem ist nicht nur mit großem technischen,
sondern auch mit hohem organisatorischen Aufwand verbunden.

Der politische Druck im Gesundheitswesen zwingt die Krankenhäuser, ihre Arbeitsabläufe zu rationalisieren und effiziente Instrumente zur Leistungserfassung und Ressourcensteuerung zu installieren. Um Aufschluss über die demographischen, epidemiologischen und therapeutischen Daten der Patienten zu erhalten, werden zunehmend elektronische Patientenakten (Electronic Medical Record, EMR) in klinische Informationssysteme integriert (KIS) (5, 7, 16). Von der Einführung solcher komplexen Systeme werden nicht nur wirtschaftliche Vorteile erwartet, sondern auch positive Auswirkungen für die interne und externe Qualitätssicherung, für Wissenschaft und Lehre und für die Wahrung öffentlicher Interessen (1, 6, 17).
Die Integration einer EMR in den klinischen Alltag birgt jedoch erhebliche Schwierigkeiten. Um eine möglichst hohe Funktionalität eines EMR-Systems zu erhalten, reicht der bloße Austausch des Speichermediums von Papier auf eine elektronische Basis nicht aus (3, 8, 12).
Ein großer Anteil der erwarteten Innovationen betrifft nicht die Einführung eines neuen Archivierungsverfahrens, sondern die Veränderung der Arbeitsabläufe. Dies setzt nicht nur die sorgfältige Analyse der vorhandenen Arbeitsprozesse voraus, sondern auch die Bereitschaft des Personals, sich auf einschneidende Änderungen des klinischen Alltags einzulassen. Das bedeutet: Einerseits ist die Integration der Mitarbeiter bei der Planung eines EMR-Systems wichtig, andererseits muss jede Implementierung einer elektronischen Krankenakte individuell geplant werden. Die Integration einer EMR ist ein langwieriger, dynamischer Prozess und nicht mit der Einrichtung eines Computers gleichzusetzen. Aufgrund der schwer einschätzbaren organisatorischen, juristischen und finanziellen Risiken der komplexen klinischen Informationssysteme – einschließlich einer elektronischen Patientenakte – ist der wirtschaftliche Nutzen noch nicht nachgewiesen, zumal sich entsprechende Lösungen zum größten Teil noch in der Entwicklung befinden (12).
Interessengruppen
Die bei der Integration der EMR beteiligten Mitarbeiter kommen aus den Bereichen der Administration, der klinischen Versorgung und der technischen Abteilung eines Krankenhauses. Auch das öffentliche Interesse an krankheitsbezogenen Daten der Bevölkerung wächst. Die Mitglieder der Gruppen stellen sehr unterschiedliche Anforderungen an die Daten und damit an die Komponenten eines Klinikinformationssystem (KIS). Diese Anforderungen berühren finanzielle, technische, organisatorische und soziale Aspekte (2):
l Die Administration hat die finanziellen Voraussetzungen eines umfassenden KIS in einer ökonomisch strapazierten Umgebung zu schaffen. Nur in Ausnahmefällen werden alle technisch machbaren Wünsche der Anwender realisiert werden können. Die von der Verwaltung benötigten Daten sind demographischer Natur, zum Beispiel Patientenname, Kostenträger und Entlassungsdatum. Diese Daten sind hoch strukturiert und damit maßgeschneidert für die EDV. Der praktische Nutzen des Computereinsatzes in diesem Arbeitsbereich ist unbestritten und in den herkömmlichen klinischen Informationssystemen erfolgreich realisiert. Die Akzeptanz der EDV durch die Anwender ist folglich hoch. Künftig benötigt die Administration weitere krankheits- und behandlungsspezifische Daten für wirtschaftliche und ökonomische Zwecke. Diese Daten werden im klinischen Bereich erhoben.
l Die Gruppe der Kliniker ist inhomogen. Die Anforderungen der Ärzte, Schwestern und übrigen Therapeuten an das KIS sind sowohl für die Dateneingabe als auch für die -abfrage unterschiedlich und betreffen hauptsächlich die elektronische Patientenakte. Die geforderten technischen Voraussetzungen sind: einfache Bedienbarkeit, übersichtliche Schnittstellen zwischen Anwender und Computer, kurze Reaktionszeiten des Systems und Verfügbarkeit der Terminals am „point of care“. Die organisatorischen und inhaltlichen Anforderungen an die EMR sind vielfältig und ergeben sich aus den Aufgabenbereichen der Ärzte: Die Patientenakte ist das zentrale Arbeitsinstrument der Mediziner. Sie wird zur zeitnahen Dokumentation und zum Abruf der für die Behandlung eines Patienten relevanten Daten verwendet. Daher müssen die Daten dem Arzt jederzeit zur Verfügung stehen. Diese Funktion der Krankenakte ist umso wichtiger, als verschiedene Therapeuten mit der Betreuung eines Patienten beschäftigt sind (1, 3, 10, 14). Eine weitere Aufgabe der Patientenakte ist die Erfüllung der Dokumentationspflicht im Fall von Rechtsstreitigkeiten. Bei der Umstellung der konventionellen Patientenakte auf ein elektronisches Dokumentationssystem müssen diese Basisfunktionen auch in der neuen Umgebung gewährleistet sein (§ 11 Abs. 1 [Muster-]Berufsordnung – MBO). Die Daten einer Patientenakte werden außerdem für statistische Auswertungen herangezogen, die für die interne Qualitätssicherung sowie für Wissenschaft und Forschung benötigt werden. Insbesondere an Universitätskliniken und akademischen Lehrkrankenhäusern besteht ein großes Interesse am automatisierten Zugriff auf Patientendaten.
Die Integration eines KIS ist für die Techniker und Informatiker eine Herausforderung. Der Aufbau des Systems muss in einem erfüllbaren Zeitrahmen mit einer ausreichenden Anzahl von Mitarbeitern geschehen. Die Koordination zwischen den Interessengruppen ist wichtig, und es muss ein Konsens über die Vorgehensweisen bestehen. Allzu leicht geraten die Techniker bei Diskrepanzen zwischen den Interessengruppen in den Mittelpunkt der Konflikte.
Öffentliches Interesse: Durch das Gesundheitsreformgesetz sind seit dem 1. Januar 2001 grundlegende Änderungen auf dem Gebiet der externen Qualitätssicherung wirksam. Nach § 135 (2) SGB V sind die Kliniken zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistung verpflichtet. Diese Daten sollen künftig in digitaler Form übermittelt werden. Diese Vorgabe lässt sich nur mit einem KIS wirtschaftlich realisieren.
Angesichts der Komplexität der Anforderungsprofile ist es wichtig, die unterschiedlichen Erfordernisse zu analysieren und Kompromisse für sämtliche Interessengruppen zu schaffen (2).
Generelle Überlegungen
In den meisten Fällen wird die Entscheidung zur Investition in ein elektronisches Klinikinformationssystem von der Verwaltung des Krankenhauses getroffen. Dies ist verständlich, weil aufgrund des erheblichen finanziellen Aufwandes die Mittel nicht über die jeweiligen Abteilungen aufgebracht werden können und es sich um eine abteilungsübergreifende Anschaffung handelt. Hinzu kommt, dass die Administration einer Klinik eigene Interessen und Anforderungen an die Funktionalität eines komplexen KIS stellt.
Durch die unterschiedlichen Anforderungsprofile verschiedener Funktionsabteilungen (operativ, nicht operativ und so weiter) an die elektronische Patientenakte ist es zunehmend schwieriger, zwischen den Interessengruppen einen Konsens für ein bestimmtes Produkt zu finden, insbesondere weil diese zurzeit nicht allen Ansprüchen gleichermaßen gerecht werden. Das Thema ist zudem abstrakt, und die Folgen der Einführung einer EMR sind nur schwer vorstellbar. So ist es nicht verwunderlich, dass sich die Verantwortlichen eines Krankenhauses bei der Entscheidung für ein bestimmtes Produkt weniger von den kontroversen Ansichten der Ärzte als durch die von den Herstellern klar definierten Vorteile der neuen Technologie leiten lassen.
Dies ist gefährlich, weil sich die wirtschaftlichen Vorteile für ein Krankenhaus nicht durch die Verwendung des KIS selbst ergeben, sondern dadurch, wie effektiv die Ärzte das System zur Steigerung der Effektivität ihrer Arbeit einsetzen (4, 9, 11, 13).
Vor- und Nachteile der elektronischen Patientenakte
Die elektronische Patientenakte gewährleistet die Verfügbarkeit der Patientendaten an jedem Ort der Klinik zu jeder Zeit. Dies setzt nicht nur ausreichendes Equipment voraus, sondern erfordert auch die Bereitschaft der Anwender, die erhobenen Befunde und Berichte sofort digital zu erfassen und moderne Eingabeverfahren zu verwenden.
Die wesentlichen Argumente für die EMR liegen in der Möglichkeit, die erhobenen Daten – sei es für die Qualitätssicherung, zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit oder aus wissenschaftlicher Motivation heraus – statistisch aufzuarbeiten. Dazu ist es erforderlich, dass die Patientendaten strukturiert werden. Klinische Daten liegen zum großen Teil als freier Text vor (Anamnese, Befunde etc.). Eine digitale Erfassung dieser Texte ist zwar möglich, bietet aber im Vergleich zur konventionellen Akte nur wenig Vorteile. Freier Text lässt sich nur unter großen Einschränkungen und mit hohem Aufwand elektronisch auswerten. Um die Vorteile der EDV ausnutzen zu können, müssen die Daten kontextsensitiv abgelegt werden. Dies setzt eine standardisierte Terminologie und ein hohes Maß an Vorarbeit zur Analyse der in der Klinik vorhandenen Datenstrukturen voraus.
Klassische ärztliche Handlungsweisen, wie zum Beispiel die Anamneseerhebung, die sich bislang an den individuellen Gewohnheiten des Arztes orientierte, müssen sich einer von außen vorgegebenen Schablone anpassen. Weil gerade hier ein großes Konfliktpotenzial liegt, ist die Bereitschaft der Mitarbeiter, sich auf ein neues System einzulassen, äußerst wichtig (15).
Datenqualität und -zugriff
Die Auswertungen von Datenbeständen sind nur so gut wie die Qualität der zugrunde liegenden Daten. Die Validität der EMR war bislang nur untergeordnet Gegenstand wissenschaftlicher Untersuchungen. Verlässliche Aussagen insbesondere im Vergleich zur konventionellen Patientenakte gibt es nicht (6). Die Validität der Daten ist unter anderem abhängig von der Disziplin der Mitarbeiter bei der Datenerfassung (4, 18). Die Motivation eines Mitarbeiters zur korrekten Datenerfassung lässt sich wirksamer durch Einsicht als durch autoritäre Maßnahmen steigern. Der Mitarbeiter muss direkte Vorteile aus der Datenerhebung erkennen. In Phasen der Einführung von neuen Datenbanksystemen wird sich ein Mehraufwand an Arbeit nicht vermeiden lassen. Auf lange Sicht muss sich der Aufwand für einen Arbeitsprozess durch die Datenerhebung für den Mitarbeiter verringern. Realisiert wird dies zum Beispiel durch die automatische Übernahme von Befunden und Diagnosen in digitale Anforderungen für weitere Untersuchungen ebenso wie bei der Erstellung von Entlassungsbriefen (1).
Die Daten müssen sämtlichen mit der Betreuung von Patienten beschäftigten Abteilungen gleichberechtigt zur Verfügung stehen. Wenn Fachabteilungen anderen Abteilungen aus urheberrechtlichen Gründen den uneingeschränkten Zugang auf die eigenen Daten, zum Beispiel nach der Verlegung eines Patienten, verweigern, wird die Effizienz der EMR empfindlich gestört.
Sicherheit
Die sorgfältige Wartung des Netzwerkes und des Datenbanksystems mit einer 24-Stunden-Bereitschaft ist zwar teuer, aber unabdingbar. Bei einem Systemausfall können sich die Kosten für Personal, Reparatur, Datenverlust oder -wiederbeschaffung bis hin zur Erfüllung von Regressen an Dritte potenzieren. Durch häufige Betriebsstörungen wird das Vertrauen der Mitarbeiter in das KIS empfindlich gestört.
Für den Anwender ist es sehr wichtig, kompetente Hilfe bei auftretenden Fehlern zu erhalten. Dies sollte zeitnah geschehen, weil ein Systemfehler in diesem Moment am besten beschrieben und dokumentiert werden kann.
Sollte es trotz ausreichender Sicherheitsvorkehrungen zu einem Systemausfall kommen, muss ein Notfallplan vorhanden sein. Dieser sollte umfassen: Ausfall des Systems, Betrieb ohne System, Neustart des Systems, Erfassung der während des Betriebes ohne System angefallenen Daten, Ansprechpartner und Telefonnummern.
Die Verantwortlichkeit der jeweiligen Funktionsabteilungen muss im Ernstfall genau geklärt sein (19).
Integration in die Praxis
Vor der Einführung von elektronischen Patientenakten und den damit notwendigen Veränderungen der Betriebsabläufe sollten die Mitarbeiter über die zu erwartenden Vorteile und Nachteile aufgeklärt werden. Positiv wirkt sich die Integration der Anwender bei der Entwicklung und der Anpassung des KIS aus. Dadurch identifiziert sich das Personal sehr viel besser mit dem Projekt. Die Verantwortung des Einzelnen wird gesteigert und die Akzeptanz des Systems erhöht.
Der Umfang des Projektes und der zeitliche Ablauf der Installation sollten genau festgelegt und eingehalten werden. Bei Verzögerungen müssen die Ursachen gesucht und abgestellt werden.
Treten im Alltag bei der Arbeit mit dem System Probleme auf, ist ein guter Informationsfluss wichtig. Der Anwender muss die Möglichkeit haben, Systemfehler schnell und unbürokratisch weiterzugeben. Die Rückmeldung über identifizierte und behobene Fehler ist ein wichtiges Instrument, um die Anwenderakzeptanz für das Projekt zu erhalten. Der Benutzer muss konsequent und zeitnah über Systemfehler und Updates informiert werden, damit keine klinischen Daten verloren gehen. Dies ist zum Beispiel über Warnungen der Systemadministratoren beim Login des Anwenders möglich.
Bevor ein System zur Realisierung der elektronischen Patientenakte klinikübergreifend installiert wird, ist der Testbetrieb einzelner Module in kleinen, besonders motivierten Gruppen
– zum Beispiel einer Station – zu empfehlen. Während dieser Testphase können Unzulänglichkeiten des Systems korrigiert werden, bevor sie in der Klinik für Unmut sorgen. Insbesondere in der Einführungsphase sind solche Fehler kritisch, da sie zusammen mit den generellen Problemen zum Vertrauensverlust in das Gesamtprojekt führen können.
Über die Tauglichkeit eines Systems zur Datenverarbeitung entscheidet der Routinebetrieb. Dabei spielt die Schnittstelle zwischen Anwender und Datenbanksystem eine besondere Rolle. Oft werden umständliche Navigationen durch aufwendige Bildschirmmenüs erst im Routinebetrieb sichtbar. Niemand eignet sich mehr dazu, Verbesserungsvorschläge zu machen, als der Anwender selbst. Hier gilt es, innovative Maßnahmen zur Systemverbesserung zu implementieren, damit Unzulänglichkeiten des KIS nicht in Ablehnung gegen das gesamte Projekt umschlagen. Durch diese Vorgehensweise kommt es zu einer kontinuierlichen Optimierung des Gesamtsystems. Um erfolgreich zu sein, muss sich das System dem Anwender anpassen und nicht umgekehrt.
Fazit
Die sorgfältige Planung des Projektes hat eine zentrale Bedeutung für den Erfolg eines KIS. Wichtig ist die Abstimmung der Interessengruppen auf das zu installierende System. Die technischen Voraussetzungen für das KIS müssen in einem angepassten Rahmen geschaffen werden.
Die Schlüsselrolle für den Erfolg eines Projektes liegt in der Motivation und Teilnahme des klinisch tätigen Personals. Die administrativen Interessen des gesamten Krankenhauses haben zwar eine hohe Priorität, dennoch gilt, dass eine elektronische Patientenakte nur dann sinnvoll und effektiv eingesetzt werden kann, wenn das System durch seine Anwender akzeptiert und gerne genutzt wird.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 892–894 [Heft 14]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfassser:
Dr. med. Bernd Roetman
St.-Josef-Hospital Bochum
Chirurgische Klinik
Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum
Gudrunstraße 56
44791 Bochum
E-Mail: bernd.roetman@ruhr-uni-bochum.de



Blickwinkel der Interessengruppen auf das KIS im Konfliktfeld der öffentlichen und ökonomischen Vorgaben
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