ArchivDeutsches Ärzteblatt15/2001Gastro Highlights 2000: Neuentwicklungen in der Gastroenterologie

MEDIZIN: Kongressberichte und -notizen

Gastro Highlights 2000: Neuentwicklungen in der Gastroenterologie

Dtsch Arztebl 2001; 98(15): A-993 / B-842 / C-797

Renner, Eberhard L.; Bauerfeind, Peter; Beglinger, Christoph; Fried, Michael; Wirth, Hans-Peter; Roesch, Thomas; Schwizer, Werner

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LNSLNS Auf dem gastroenterologischen Symposium im Juli 2000 am Universitätsspital Zürich wurden Grundlagen und praxisrelevante Erkenntnisse aus der Gastroenterologie und Hepatologie diskutiert.
Hepatologie
Die Ursache der Progredienz der nichtalkoholischen Steatose/Steatohepatitis (NASH-Syndrom) ist nicht ganz geklärt. P. Angulo et al. (1999) dokumentierten bei 20 Prozent von 144 Patienten mit NASH-Syndrom eine höhergradige Fibrose und bei 17 Prozent eine voll ausgebildete Zirrhose (1). Die Autoren führen als mögliche prädiktive Faktoren für eine Progression, die bisher ungenügend definiert sind, ein Alter über 45 Jahre, starkes Übergewicht (Bodymass-Index über 32 kg/m2), Diabetes mellitus sowie ein AST/ALT-Verhältnis über 1 an (1).
Eine antivirale Therapie mit Lamivudin konnte bei Patienten mit dekompensierter Hepatitis-B-Zirrhose die HBV-Replikation hemmen und die Leberfunktion verbessern (Child-Pugh-Score) (2). Dies dürfte sich günstig auf das Überleben respektive die Notwendigkeit einer Lebertransplantation auswirken. In dieser Studie trat unter der Monotherapie mit Lamivudin in drei von 35 Fällen eine Resistenz auf. Wie sich dies mittelfristig auf den Krankheitsverlauf auswirkt, ist unklar.
Bei der chronischen Hepatitis C wird PEG-(Polyethylenglykol-)Interferon neu geprüft, eine Art Depot-Interferon, das nur noch einmal pro Woche verabreicht werden muss. Die Wirkung von PEG-Interferon scheint vergleichbar mit derjenigen von herkömmlichem Interferon alpha plus Ribavirin. Es wirkt bei allen Genotypen besser als Interferon alpha (3, 4) und ist auch bei Hepatitis-C-Patienten mit fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose (5) wirksam. Die Verträglichkeit entspricht der von Interferon alpha (3, 4).
Die primär biliäre Zirrhose (PBZ) ist eine cholestatische Autoimmunerkrankung der Leber, die sich unbehandelt zur Leberzirrhose entwickelt. Einzige etablierte Therapie ist Ursodesoxycholsäure, mit der die Progression etwas verzögert werden kann. Bei ungenügendem Ansprechen wurde mit Immunsuppressiva und Steroiden therapiert. Dabei ist es naheliegend, Substanzen mit geringer systemischer Wirkung zu verwenden. In einer Studie mit 40 Patienten verbesserte das Glucocorticoid Budesonid in Kombination mit Ursodesoxycholsäure die Leberhistologie und verschiedene Laborparameter signifikant im Vergleich zu Ursodesoxycholsäure plus Placebo (6). Zudem wurde unter Budesonid keine Abnahme der Knochendichte festgestellt. In einer anderen, anders konzipierten Studie nahm die Knochendichte jedoch ab (7).
Mendler et al. konnten erstmals einen Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Eisenüberladung (außerhalb einer hereditären Hämochromatose) belegen. Bei mehr als der Hälfte der 161 Patienten mit Eisenüberladung der Leber, die keine hereditäre Hämochromatose aufwiesen, fanden sie ein Insulinresistenz-Syndrom mit abnormer Glucosetoleranz, Hyperlipidämie und Adipositas (Body Mass Index > 25 kg/m2) (8). Möglicherweise wurde hier eine neue Krankheit definiert.
Bei Patienten mit Leberzirrhose (Child A) ist das mittelfristige Überleben bei kleinen Tumoren nach Transplantation deutlich besser als nach Resektion, sofern die Wartezeiten auf das Transplantat kurz genug sind (9).
Endoskopie
Deutliche Fortschritte sind in der endoskopischen Bildgebung zu verzeichnen (10). In Bildern, die mittels Laser Scanning Confocal Microscopy gewonnen werden, sind einzelne Zellen und Zellkerne der Mukosa erkennbar. Mit der optischen Kohärenz-Tomographie können Bilder ähnlich wie beim Ultraschall aufgenommen werden. Dabei wird die Reflexion von Infrarotlicht gemessen (11, 12).
Auch in der Routinediagnostik, speziell in der Primärdiagnostik und Verlaufskontrolle des Barrett-Ösophagus, sind Fortschritte zu verzeichnen. Noch immer ist die Frage, wann am ösophagogastralen Übergang biopsiert werden soll, ungelöst (13, 14). Bis die Bedeutung des dortigen intestinalen Epithels, beispielsweise Barrett-Schleimhaut oder Verdacht auf eine Kardiametaplasie, geklärt ist, sollte bei einer irregulären Z-Linie und kurzen Zungen biopsiert werden. Tonelotto und Mitarbeiter versuchten mittels Vergrößerungs-Endoskopie zwischen Kardia- und Barrett-Schleimhaut zu differenzieren. Bei einem „Magen-Typ“ der Mukosa fanden sie in keinem ihrer 44 Fälle eine intestinale Metaplasie, hingegen bei 85 Prozent derjenigen mit „Intestinal-Typ“ (15).
Die bisherigen Ergebnisse zur Überwachung von Patienten mit Barrett-Schleimhaut mit Methylenblau-Färbung sind zu uneinheitlich, um die Methode zur Erkennung einer hochgradigen Dysplasie oder eines Frühkarzinoms einzusetzen. Wahrscheinlich ist die zeitaufwendige Beurteilung von „normaler“ und (prä)maligne veränderter Barrett-Schleimhaut anhand des Aussehens am besten.
Mit der „endoskopischen Nähmaschine“ konnten in einer amerikanischen Multizenterstudie zwar die Refluxsym-
ptome, nicht aber der Refluxscore verbessert werden (16). Der Erfinder der Methode kann hingegen gute Ergebnisse mit Besserung der Symptome vorweisen (17).
Solidere Daten präsentierten Triada Filopoulos und Mitarbeiter für ihre „Stretta procedure“ – eine Form der Radiofrequenz-Energie-Applikation in die Wand des ösophagogastralen Übergangs. Nach sechs Monaten haben die Patienten mit Reflux und Ösophagitis (Grad 1 und 2) weniger Sodbrennen, eine verbesserte Lebensqualität und eine verkürzte Phase mit einem niedrigen pH-Wert (< 4) (18).
Der klinisch sinnvolle Einsatz der Magnetresonanz-Cholangiopankreatikographie (MRCP), einer neuen radiologisch-endoskopischen Methode, ist bisher kaum zuverlässig evaluiert und das geeignete Patientenkollektiv nur ungenau definiert. Geeignet erscheint die Methode nach Ergebnissen des Autors zur Diagnose von Pankreaserkrankungen (Spezifität 100 Prozent, mittlere Sensitivität 90 Prozent) (19). Derzeit nicht geeignet ist sie zum Screening bei Patienten mit rechtsseitigen Oberbauchbeschwerden oder leicht erhöhten Cholestase- oder Pankreaswerten. Möglicherweise kann sie bei unklarer Indikation statt einer endoskopischen retrograden Pankreatikocholangiographie (ERCP) eingesetzt werden.
Kolontumore und Funktionsstörungen des Kolons
Zum Screening des Kolonkarzinoms werden vier Nachweisverfahren empfohlen: Hämokkult-Test auf okkultes Blut im Stuhl, Sigmoidoskopie, Barium-Kontrast-Einlauf und Koloskopie.
Theoretisch ist der Hämokkult-Test aufgrund der ungenügenden Sensitivität eine schlechte Screeningmethode. Jedoch lässt sich mit diesem Screening die Mortalität an kolorektalen Karzinomen um 33 Prozent in 18 Jahren reduzieren (21). Entscheidend ist, dass der Test nur bei asymptomatischen Personen angewandt wird, die zudem keiner Risikopopulation angehören.
Der in Europa ohnehin selten durchgeführte Barium-Doppelkontrast-Einlauf ist der Koloskopie deutlich unterlegen (23). Die Sensitivität erreicht bei Polypen zwischen 0,5 und 1 cm lediglich 30 bis 50 Prozent (23). Die Koloskopie bleibt weiterhin die wirkungsvollste Screeningmethode.
Zehn Prozent aller kolorektalen Karzinome sind hereditäre nichtpolypöse Kolonkarzinome (HNPCC). Ein HNPCC liegt vor, wenn mindestens drei Verwandte mit einem kolorektalen Karzinom oder einem Karzinom des Endometriums, Dünndarms, Ureters oder Nierenbeckens bekannt sind. Die Konsequenz besteht in einer engmaschigen koloskopischen, gynäkologischen und urologischen Überwachung der Risikopatienten.
Durch koloskopisches Screening alle drei Jahre lassen sich, wie eine finnische Arbeitsgruppe bei 252 Patienten belegt, sowohl Inzidenz als auch Mortalität nach 15-jährigem Follow-up massiv senken (24). Bei Personen mit genetisch nachgewiesener Disposition empfiehlt sich ab dem Alter von 25 Jahren eine Koloskopie alle zwei Jahre. Eine Chemoprävention mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAID) ist wahrscheinlich nicht sinnvoll.
Eine ganze Reihe von Nahrungsmitteln, Nahrungsbestandteilen und Medikamenten wird regelmäßig im Zusammenhang mit dem Kolonkarzinom genannt. Prospektive Studien sind jedoch rar und zeigten meist keine Wirkung.
Noch immer wird der Konsum faserreicher Kost als wichtig betrachtet, auch wenn neue Studien keine Inzidenzsenkung belegen (25, 26). Sinha und Mitarbeiter bestätigen in einer prospektiven Fall-Kontroll-Studie die Annahme, dass Fleischkonsum (vor allem durchgebratenes rotes Fleisch) einen Risikofaktor darstellt (27). Calcium hat sich als einziger Faktor als präventiv wirksam erwiesen. In einer vierjährigen placebokontrollierten Studie im Rahmen einer Sekundärprävention mit 930 Adenompatienten wurde mit 1 200 mg Calcium täglich eine signifikante Reduktion der Polypen um 15 Prozent erzielt (28).
NSAID wird seit längerem eine präventive Wirkung zugesprochen. Tierexperimente deuten darauf hin, dass der Effekt überwiegend COX-2-abhängig ist. Die Resultate der ersten, im Juni publizierten Studie mit einem neuen COX-2-Hemmer sind jedoch enttäuschend. Zwar konnte bei Patienten mit familiärer Polyposis durch Celecoxib (100 beziehungsweise 400 mg zweimal täglich) das Karzinomrisiko verglichen mit Placebo gesenkt werden (um 12 respektive 28 Prozent), dieses Ergebnis liegt aber deutlich unter den Erwartungen (29).
Mit Alosetron wurde ein neuer 5-HT3-Antagonist zur Behandlung des irritablen Kolons vorgestellt. In einer placebokontrollierten Studie mit 647 Frauen (70 Prozent litten vor allem unter Diarrhoe) hatten bei Gabe von Alosetron 41 Prozent weniger Schmerzen, im Vergleich zu 29 Prozent bei einem Placebo (30), bei einer hohen Drop-out-Rate (79 in der Verumgruppe, 53 bei Placebobehandlung). Dieses Mittel wurde wegen Bekanntwerden von Fällen mit ischämischer Kolitis vom Hersteller weltweit zurückgezogen.
Alternativen bietet die Naturmedizin mit einer chinesischen Kräuterarznei (Aristolochia fangchi) (31). Die Sicherheit des Naturmittels ist dabei aber unklar.
Refluxkrankheit
Die meisten Refluxepisoden bei Patienten mit Hiatus-Hernie treten beim Schlucken auf. P. J. Kahrilas beobachtete eine Assoziation zwischen der Größe einer Hernie und der Häufigkeit transienter Sphinkter-Relaxationen, die zu vermehrtem Reflux führen (32). Er bestätigt somit die ursächliche Bedeutung der spontanen Relaxation des unteren Ösophagus-Sphinkters. Sie findet bei Gesunden circa 2,5-mal pro Stunde statt, bei Refluxpatienten sechs- bis siebenmal und bei Patienten mit Hiatus-Hernien etwa zwölfmal.
E. C. Klinkenberg-Knol untersuchte bei 203 Patienten mit Refluxösophagitis bei einer Omeprazol-Therapie über 6,5 Jahre, wie sich eine Langzeitbehandlung mit Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI) auf die Magenschleimhaut auswirkt (33). Die Studie zeigt die zuverlässige Wirkung von Omeprazol (20 mg täglich). Sie lässt sich an der geringen Rezidivrate ablesen: ein Fall pro 8,5 Behandlungsjahre bei Helicobacter-pylori-negativen sowie ein Fall pro zehn Behandlungsjahre bei positiven Patienten. Bei allen Patienten mit einem Rückfall heilte die Refluxösophagitis unter Omeprazol aus, bei 40 Prozent war dazu eine erhöhte Dosierung erforderlich. Bei der Therapie gab es keine Komplikationen, es wurden weder Dysplasien noch Neoplasien der Magenmukosa dokumentiert (33).
Auch Lars Lundell zeigt in seiner dreijährigen Studie mit 310 Refluxpatienten, dass eine langzeitige Säuresuppression bei Helicobacter-pylori-positiven Patienten nicht zu einer Häufung der intestinalen Metaplasie führt (34), obwohl eine leicht erhöhte Atrophierate der Magenschleimhaut beobachtet wurde.
Beim Barrett-Ösophagus ist das Adenokarzinomrisiko um das 30- bis
125-fache erhöht. R. Rudolph findet in seiner Studie mit insgesamt 309 Patienten keinen Unterschied, ob der häufigere Kurzsegment-Barrett (< 3 cm) dabei weniger gefährlich ist als der klassische Barrett über 3 cm (35). Das Dysplasierisiko bei intestinaler Metaplasie im Kurzsegment-Barrett ist jedoch viel höher als bei intestinaler Metaplasie der Magenkardia (36).
Wahrscheinlich lässt sich die Dysplasie des Ösophagusepithels durch Säuresuppression verhindern. Symptomfreiheit unter säurehemmender Behandlung ist jedoch kein zuverlässiges Kriterium zur Beurteilung der Therapiewirksamkeit (37): Bei 20 bis 40 Prozent der Barrett-Patienten ist trotz Beschwerdefreiheit die Säuresuppression unvollständig, sodass die Speiseröhre weiterhin einer erhöhten Säureexposition ausgesetzt ist (38, 39). Dadurch werden Zelldifferenzierung und Proliferation negativ beeinflusst (38) und die Entwicklung einer Dysplasie begünstigt. Für die Praxis bedeutet dies, dass die Säuresuppression bei Patienten mit Barrett-Ösophagus mittels 24-Stunden-pH-Metrie kontrolliert werden und vor allem nächtliche Säuredurchbrüche vermieden werden müssen.
Im Vergleich zur Laparotomie (offene Fundoplicatio) ist die Laparoskopie (laparoskopische Fundoplicatio) mit einer höheren Rate an intra- und perioperativen Komplikationen behaftet (40). J. E. Bais beziffert das relative Risiko der Laparoskopie für Dysphagie, Reflux und Herniation mit 8,8. Dies wird auch von T. K. Ratanen bestätigt (41). Ob diese Daten nur eine erhöhte Komplikationsrate der Laparoskopie während des Erlernens der Technik widerspiegeln, oder ob es sich um einen wirklichen operationstechnischen Unterschied handelt, ist unklar.
Nausea kann auch eine Folge der Refluxkrankheit sein. Knapp zwei Drittel eines Patientenkollektivs war nach laparoskopischer Antirefluxoperation von der Nausea geheilt (42).
Dyspepsie, Ulkuserkrankung und Helicobacter pylori
Nick Talley stellte Indikationen für eine spezifische Therapie der Dyspepsie mit leicht angehobener Altersgrenze vor (43). Danach sollte bei einem Patienten unter 50 Jahre mit seit vier Wochen bestehender Dyspepsie auf Helicobacter pylori getestet werden. Ist der Test positiv, wird eine Eradikation, bei negativem Test eine empirische Therapie vorgeschlagen. Spricht der Patient darauf nur ungenügend an, sollte endoskopiert werden. Bei einem Patienten über 50 Jahre oder bei Alarmsymptomen oder Einnahme von NSAID sollte stets endoskopiert werden. Bei nachgewiesener struktureller Erkrankung ist eine spezifische Therapie einzuleiten.
Eine Refluxösophagitis heilt bei H.-pylori-positiven Patienten unter PPI-Behandlung signifikant schneller ab als bei negativen (44).
Eine chronische Korpusgastritis – meistens durch eine H.-pylori-Infektion bedingt – schützt vor einer Refluxösophagitis. In einer Analyse von El-Serag reduzierte sich das relative Risiko für die Refluxkrankheit um 70 Prozent (45). Keinen eindeutigen Einfluss hingegen hat die H.-pylori-Infektion offenbar auf den Grad einer Ösophagitis (46). Die Prävalenz der H.-pylori-Infektion ist bei Patienten ohne gastroösophagealen Reflux (GERD) allerdings höher als bei solchen mit Reflux.
Den wichtigen Aspekt der Rebound-Hypersekretion von Magensäure nach Absetzen einer PPI-Therapie zeigt die Studie von Gillen (47): Die basale Säuresekretion steigt bei H.-pylori-negativen Personen stärker an als bei positiven, ohne Änderung der maximalen Sekretion.
Verschiedene Faktoren, wie die ora-
le Antikoagulation, Herzinsuffizienz, Dyspepsie, Status nach Ulkus, Diabetes, Corticosteroide und Rauchen steigern das Risiko für Ulkusblutung (48). Wenn Steroide und NSAID zusammen eingenommen werden, erhöht dies nochmals das Blutungsrisiko. H.-pylori-positive Patienten haben während einer NSAID-Behandlung ein höheres Blutungsrisi-
ko als negative. Weiter erhöht wird das Risiko, wenn nach einer Ulkusblutung noch eine Helicobacter-Infektion persistiert (49).
Die vielfach bei Depression eingesetzten selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) erhöhen das Risiko für eine obere gastrointestinale Blutung um den Faktor 3 (50).
Zu der Helicobacter-Therapie bei NSAID-Patienten gibt es bisher keine klaren Empfehlungen. Am besten geeignet scheint die prophylaktische Gabe von PPI (zum Beispiel Omeprazol 20 mg), falls die NSAID weiter eingenommen werden müssen.
Das Risiko für gastrointestinale Ulzera unter nichtsteroidaler antirheumatischer Therapie ist bei den neuen spezifischen COX-2-Hemmern Celecoxib und Rofecoxib reduziert (51, 52). Ein Patient kann während einer Therapie mit COX-2-Hemmern aber sehr wohl ein Ulkus aufweisen.
Neue potenzielle Indikationsgebiete für eine Eradikation von H. pylori sind die lymphozytäre, besonders die Korpusgastritis (53), das niedrigmaligne gastrische MALT-Lymphom, auch mit tieferer Infiltration in die Magenwand (54) und die Eisenmangelanämie unklarer Ätiologie, die sich nach Eradikationstherapie zum Teil sehr gut zurückbildet und keine weitere Eisensubstitution benötigt (55).
Mit der so genannten Tripelthera-
pie werden die besten Eradikationsraten erzielt (56). Die Eradikationsraten von 80 bis 90 Prozent kommen dank der PPI zustande: Wird der Säureblocker weggelassen, sinken sie massiv ab (57). Mit Esomeprazol steht ein neuer sehr potenter PPI zur Verfügung. Er bewirkt als Bestandteil des Tripelregimes ersten Studien zufolge eine mindestens ebenso gute Keimeradikation wie Omeprazol (58, 59).
Für die PPI-Wirkung bei der Eradikation von Helicobacter spielt der
Genotyp des Patienten bezüglich der PPI-Metabolisierung eine Rolle. So genannte „schlechte Metabolisierer“ mit langsamerem Abbau der PPI schneiden besser ab als solche mit schnellem Abbau. Die Infektion konnte jedoch auch bei raschen Metabolisierern, bei denen die Ersttherapie versagt hatte, durch eine PPI-Dosissteigerung eradiziert werden (60).
Die Resistenz von Helicobacter gegenüber Makroliden wie Clarithromycin scheint sich auf einem Niveau von rund zehn Prozent einzupendeln, die gegenüber Nitroimidazolen wie Metronidazol hingegen steigt an (61). Ein neu vorgeschlagenes Stufenschema trägt der gegenwärtigen Resistenzlage Rechnung. Zuerst sollte eine Tripeltherapie mit PPI, Makrolid (Clarithromycin) und Aminopenicillin (Amoxicillin) versucht werden. Bei ausbleibendem Erfolg sollte Metronidazol anstelle von Clarithromycin verabreicht werden. Es erscheint nicht ratsam, Clarithromycin und Metronidazol initial zu kombinieren. Schlägt auch der zweite Versuch fehl, sollte nach Antibiogramm behandelt werden, und zwar unter Einbeziehung von hochdosierten PPI und Amoxicillin (modifiziert nach de Boer [62]).
Bedenklich ist die Induktion von Antibiotikaresistenzen in der Darmflora. Während resistente Helicobacter pylori nach fehlgeschlagener Therapie im Wesentlichen im Magen verbleiben, werden resistente Darmkeime noch Wochen nach Beendigung der Therapie über den Stuhl ausgeschieden (63). Die Notwendigkeit einer Keimausräumung sollte auch aus diesem Grund eingehend geprüft werden.
Die möglichen, wenn auch seltenen Komplikationen einer Eradikation von H. pylori mittels Tripelregime aus PPI, Amoxicillin und Clarithromycin sind die pseudomembranöse Kolitis und eine reaktive Arthritis, die mit Clostridium difficile assoziiert ist (64). Die pseudomembranöse Kolitis wird als Komplikation eher zunehmen, weil in den aktuellen Therapieempfehlungen Metronidazol zunehmend durch Amoxicillin verdrängt wird.
Chronisch entzündliche Darm­er­krank­ungen
Vor allem die Behandlung des aktiven Morbus Crohn profitiert durch die Einführung neuer Substanzen. Derzeit sind in der Schweiz vier gegen Tumor-Nekrose-Faktor alpha (TNF alpha) gerichtete Arzneien verfügbar: die TNF-alpha-Antikörper Infliximab, Etanercept und CDP 571 sowie Thalidomid als TNF-alpha-Rezeptorantagonist. Nur für Infliximab liegen größere klinische Studien vor.
Studien zu TNF-alpha-Antikörpern zeigen Remissionsraten zwischen 29 und 53 Prozent (65–68). Mit Infliximab wurde bei zwei Drittel der Behandelten eine deutliche Reduktion der Krankheitsaktivität erzielt, bei einem Drittel eine komplette Remission. Im Rahmen der Postmarketing-Überwachung von mehr als 50 000 Crohn-Patienten wurden keine gravierenden Nebenwirkungen erfasst. Auch in einer Studie zur Langzeittherapie wurden keine Sicherheitsprobleme dokumentiert (69). Die Inzidenz solider Tumoren und schwerer Infektionen ist verglichen mit einem Placebo nicht erhöht (4,8 versus 4,7 Prozent); die gegenüber einem Placebo erhöhte Lymphomhäufigkeit (9,1 versus 0 Prozent) scheint im Zusammenhang mit der Grundkrankheit zu stehen. Infusionszwischenfälle sind mit 4,8 Prozent relativ selten (69, 70). Infliximab gilt heute bei Patienten mit aktivem Morbus Crohn als indiziert, die auf konventionelle Behandlung nicht ansprechen, sowie bei Patienten mit drainierenden Fisteln. Das Langzeitmanagement der Erkrankung ist jedoch noch unklar. Die Patienten sprechen in der Regel sehr gut auf Infliximab an, können nach Absetzen aber ein Rezidiv entwickeln. Der natürliche Krankheitsverlauf wird offenbar nicht beeinflusst.
Mit Thalidomid wurden bei aktivem Morbus Crohn in offenen, nicht placebokontrollierten Studien gute Remissionsraten erzielt (64 bis 70 Prozent). Die Nebenwirkungen dieser Substanz sind bekannt (Teratogenität). Ihr Einsatz ist also sehr vorsichtig und wohlbegründet zu handhaben. Das Mycophenolat Mofetil (MMF) kann bei aktivem Morbus Crohn keine Remission erzielen oder halten (71, 72). In Kombination mit Steroiden wirkt es nicht besser als Azathioprin und Steroide zusammen.
Methotrexat gewinnt in der Remissionserhaltung bei Morbus Crohn an Bedeutung. In einer placebokontrollierten Doppelblindstudie von 40 Wochen Dauer mit insgesamt 76 Patienten wurde unter Methotrexat eine signifikant bessere Remission erzielt als mit einem Placebo (65 versus 39 Prozent); auch die Steroidbedürftigkeit war verringert (28 versus 39 Prozent) (73). Patienten mit einer Leberkrankheit oder mit Diabetes mellitus sollten nicht mit Methotrexat behandelt werden. Einer Pilotstudie zufolge scheinen Wachstumshormone die Therapieerfolge bei Crohn-Patienten zu verbessern. Die Krankheitsaktivität wird durch eine viermonatige Therapie (zusätzlich zur üblichen Medikation) deutlich gemindert (74). Einer prospektiven placebokontrollierten Studie von 18 Monaten Dauer zufolge hat eine postoperative Prophylaxe mit Mesalazin (4 g täglich) keinen Einfluss auf den Verlauf bei Morbus Crohn (75). Die probiotische Behandlung der aktiven Colitis ulcerosa
mit nichtpathogenen E.-coli-Bakterien scheint eine Alternative darzustellen. In der ersten doppelblinden Vergleichsstudie mit 116 Patienten ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen Mesalazin- und E.-coli-Applikation (jeweils in Kombination mit Steroiden und Gentamycin) hinsichtlich der Remissionsraten und der Rezidive (76). In der Studie wurde Mesalazin jedoch sehr niedrig dosiert. Ein Problem bei entzündlichen Darm­er­krank­ungen ist das erhöhte Frakturrisiko. Davon sind nach einer dänischen Studie vor allem Frauen und besonders Raucherinnen betroffen (77). Steroide traten in dieser Untersuchung nicht als Risikofaktoren in Erscheinung.
In den USA werden 29 Prozent der Behandlungskosten beim Morbus Crohn für 5-ASA-Präparate aufgewendet (78). Der größte Anteil fließt in chirurgische Interventionen. Mit diesen werden auch die längsten Remissionen erzielt. Generell erweisen sich diejenigen Behandlungsstrategien als kostensenkend, die hohe Remissionsraten und anhaltende Remissionen bewirken.

Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Fried
Abteilung für Gastroenterologie
Universitätsspital, Rämistrasse 100, CH-8091 Zürich

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