ArchivDeutsches Ärzteblatt37/1996Carotis-Chirurgie: Diagnose-Verfahren und intraoperatives Monitoring

POLITIK: Medizinreport

Carotis-Chirurgie: Diagnose-Verfahren und intraoperatives Monitoring

Hoc, Siegfried

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LNSLNS Die invasiven Techniken der Gefäßchirurgie werden immer mehr durch Katheter-Verfahren zurückgedrängt. Mit Hilfe perkutaner Techniken können heute kurze Stenosen in großen Arterien sowie Thromben entfernt werden, Nierenarterien dilatiert und AV-Fisteln verschlossen werden. In den vergangenen fünf Jahren hat eine stürmische Entwicklung der transluminalen Verfahren zur Gefäßrekon-struktion eingesetzt. Die 12. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie stand ganz im Zeichen dieser Entwicklung. Endovaskuläre Techniken sind auch aus der Carotis-Chirurgie nicht mehr wegzudenken. Kritisch eingesetzt können sie für den Patienten lebensrettend und lebensverlängernd sein.


Seit der Veröffentlichung von zwei randomisierten Studien zur Carotis-Chirurgie nach Thrombendarteriektomie und "Minor Stroke" mit großen Patientenzahlen (659 beziehungsweise 758 Teilnehmern) ist allgemein akzeptiert, daß Patienten mit symptomatischen Carotis-Stenosen mit einer Lumeneinengung von mehr als 70 Prozent von der Carotis-Endarteriektomie profitieren. In beiden Studien wurde auch gezeigt, daß Patienten mit niedriggradigen symptomatischen Ste-nosen mit einer Lumeneinengung von weniger als 30 Prozent von der Operation nicht profitieren. Aus methodischen Gründen wurden die Patienten mit Stenosen zwischen 30 und 70 Prozent von der Studie ausgeschlossen. Studien mit diesem Kollektiv laufen derzeit, berichtete der Neurologe Prof. Karl M. Einhäupl aus Berlin.
Bekannt ist, daß das Schlaganfallrisiko bei asymtomatischen Stenosen deutlich niedriger ist als das Risiko bei symptomatischen Stenosen der Carotis. Daraus ergibt sich, so Einhäupl, daß die operative Prävention der medikamentösen Prävention mit Thrombozyten-Aggregationshemmern nur dann überlegen ist, wenn die operative Komplikationsrate ungewöhnlich niedrig ist. Wichtig ist ein diagnostisches Verfahren, das erlaubt, bei einer vorliegenden Carotis-Stenose das Schlaganfallrisiko des Patienten individuell einzuschätzen. Zur Zeit wird zu diesem Zweck mit der Messung der zerebrovaskulären Reservekapazität und dem kontinuierlichen Embolie-Monitoring experimentiert.
Dr. Hermann Weber (Augsburg) eruierte die derzeit gebräuchlichen Methoden zur Carotis-Diagnostik. Danach sind Carotis-Duplex-Ultraschall-Untersuchung, der cw-Doppler und die MR-Angiographie in der Erfassung von schlaganfallgefährdeten Patienten der Angiographie bis auf wenige Ausnahmen ebenbürtig. Ihre Sensitivität in der Erkennung von Stenosen größer als 70 Prozent bis zu vollständigen Verschlüssen liegt bei 86 Prozent, die Spezifität bei 98 Prozent. In Fällen von Ulzerationen sind sie der Angiographie überlegen.
Weber zog den Schluß, daß die Angiographie nur noch eine Reservemethode darstellt, die bei Inkongruenzen der diagnostischen Aussage zwischen den nichtinvasiven Methoden eingesetzt wird. Ansonsten erbringt die Kombination von nichtinvasiven Methoden zur Evaluierung des Stenosegrades, der funktionellen Reservekapazität der Hirnperfusion und der Beschaffenheit des Zielorgans alle zur Therapieplanung erforderlichen Informationen.


Schlaganfallrisiko wird gesenkt Die Indikationen für die Endarteriektomie der A. carotis umriß Prof. Peter Maurer (München). Nach den Ergebnissen der großen Multicenterstudien zu urteilen, senkt die Carotis-Endarteriektomie bei symptomatischen Patienten mit Carotis-Stenosen von 70 bis 99 Prozent zweifelsfrei das Schlaganfallrisiko. Die OP-Indikation ist auch gegeben, wenn ein klarer Bezug der Stenosemorphologie zu den Symptomen besteht. Auch bei bislang beschwerdefreien Patienten mit Carotis-Stenose von 70 Prozent und mehr ergibt eine kumulierte fünfjährige Beobachtungszeit (ACAS = Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study) eine eindeutige Senkung der Schlaganfallgefährdung für die operativ behandelten Patienten. Eine OP-Indikation besteht auch dann, wenn eine schnelle Progredienz der hämodynamisch relevanten Stenosen vorliegt oder "stumme" Infarkte der ipsilateralen Hirnhälfte im CT zu erkennen sind. Zur Häufigkeit von Carotis-Stenosen machte Prof. Larry H. Hollier (Clydebank) Angaben: Danach muß bei Männern ab dem 65. Lebensjahr mit einer Inzidenz von neun Prozent, bei Frauen in diesem Lebensalter mit einer von sieben Prozent gerechnet werden. Durch Aufmessung von somatosensorisch evozierten Potentialen (SEPs) oder des Carotisstumpfdruckes können bei einer Carotis-Operation in Vollnarkose die auftretenden perioperativen neurologischen Defizite abgeschwächt werden. Bei Operation in Regionalanästhesie wird dagegen durch Überwachung der Bewußtseinslage die Klemmtoleranz beurteilt und somit die Indikation zum elektiven Shunt gestellt.
Prof. Georg Hagmüller und seine Mitarbeiter (Wien) überblicken 382 Carotis-Operationen in Regionalanästhesie am wachen Patienten. Die Gesamtkomplikationsrate betrug 4,2 Prozent, die perioperative Mortalität 1,8 Prozent und die perioperative Insultrate 2,45 Prozent. 58 Patienten (15 Prozent) wurden elektiv geshuntet. Nach Shunt-Einlage setzte in allen Fällen eine Remission des neurologischen Defizites ein.
Nach den Schlußfolgerungen von Hagmüller ermöglicht die Carotis-Operation in Regionalanästhesie eine schnelle und exakte Indikationsstellung zum Shunt mit Hilfe des neurologischen Monitorings. Der "Sleeve"Patch aus der V. jugularis externa hat sich als gute Alternative zum Saphena-Patch erwiesen, bulbusartige Erweiterungen treten auch nach zwölf Monaten nicht auf, wie Duplex-Kontrollen zeigen.
Der ischämische Apoplex galt bisher sowohl im Akutstadium als auch in der Frühphase (weniger als vier Wochen) aufgrund neurologisch instabiler Situationen und der Sorge um eine sekundäre Einblutung in das Infarktareal als Ausnahme-Indikation zur Operation einer A.-carotis-interna-Stenose. Nicht operierte Patienten sind hingegen einem hohen Risiko hinsichtlich Letalität, Apoplexie und bleibender Behinderung ausgesetzt. Dr. Hans-Henning Eckstein et al. (Heidelberg) haben im Zeitraum von 1980 bis 1995 im Stadium III nach Vollmar operierte Patienten retrospektiv ausgewertet und eine Differenzierung nach klinisch-neurologischen Kriterien, perioperativen Komplikationen, Frühergebnissen und Langzeitverläufen vorgenommen. Unter den 1 809 Carotis-Operationen befanden sich 108 Patienten (sechs Prozent) mit Stadium III. 90 von den 108 Patienten waren postoperativ neurologisch unauffällig oder deutlich gebessert. Die perioperative Letalität seit 1980 betrug 7,4 Prozent (vier Patienten verstarben in akutem Apoplex, vier weitere nach Notrevision), zehn Patienten zeigten post-operativ eine Verschlechterung des neurologischen Zustandes.
Eckstein zog folgendes Resümee: Die Carotis-Operation im Stadium III ist mit einer perioperativen Letalität von über sieben Prozent und einer Apoplexrate von über neun Prozent behaftet. Dennoch unterstützt die Heidelberger Arbeitsgruppe die von den Neurologen zunehmend gestellte Indikation zur Carotis-Operation im Frühstadium nach Apoplex, da die perioperative Apoplexrate mit 3,3 Prozent deutlich niedriger ist als die ReApoplexrate bei konservativer Therapie. Der Anteil der Carotis-Operationen im Stadium III ist seit 1994 auf 15,2 Prozent angestiegen.


Carotis-Insuffizienz
Die Ergebnisse der großen Multicenterstudien NASCET und ECST an Patienten mit hochgradigen symptomatischen Stenosen der A. carotis interna sowie an Patienten mit hoch-gradigen asymptomatischen Carotis-Stenosen (ACA-Studie) belegen eindeutig den Wert der Carotis-Operation zur Schlaganfallprophylaxe. Noch kontrovers diskutiert wird dagegen die Quantifizierbarkeit solcher Stenosen in Abhängigkeit vom jeweiligen Diagnoseverfahren. Daher versuchten Dr. Michael Naundorf et al. (München), mit standardisierten Meßverfahren die klinische Symptomatik dem angiomorphologischen Befund zuzuordnen. In einer retrospektiven Analyse wurden die innerhalb von fünf Jahren an 504 Patienten mit Stenosestadium I (31,1 Prozent), Stadium II (45,6 Prozent), Stadium III (1,9 Prozent) und Stadium IV (21,4 Prozent) angefertigten DSA-Aufnahmen (digitale Subtraktionsangiographie) nachbefundet und ausgewertet. Dazu wurden mit einer computergestützten Rasterschablone verschiedene Schichtebenen ausgemessen. In allen Fällen haben Naundorf und Mitarbeiter den Stenosegrad nach ECST und NASCET gemessen und verglichen. Als weitere Einflußgrößen wurden Stenoselänge, Plaque-Morphologie und Winkel der Carotis-Bifurkation bestimmt sowie koronare Mehrgefäßerkrankungen berücksichtigt. Die arterielle DSA gilt heute als Goldstandard in der Angiomorphologie. Nach Auswertung von 343 Aortenbogen-Angiographien ließ sich für das Stadium II mit den genannten Einflußgrößen eine enge Korrelation aufdecken. Einen untergeordneten Wert besitzen nach den Analysen von Naundorf der Winkel der Carotis-Gabel, die Stenosesymmetrie, der Abstand der Stenose von der Carotis-Bifurkation und die poststenotische Dilatation. Von den meisten Gefäßchirurgen wird heute ein perioperatives Monitoring gefordert. Speziell das intraoperative zerebrale Monitoring während der Abklemmphase entwickelt sich zunehmend zum festen Baustein in der Carotis-Chirurgie. Von 1990 bis 1993 haben Prof. Svante Horsch et al. (Köln) 1411 Carotis-Thrombend-arteriektomien an 1 293 Patienten im Durchschnittsalter von 64,3 Jahren durchgeführt. Die Indikation zur Carotis-TEA wurde in 58,3 Prozent der Fälle im Stadium TIA und der Apoplexie gestellt.
Während der Operation wurden die Patienten durch Erfassung der somatosensorisch evozierten Potentiale (SEP) und der transkraniellen Dopplersonographie der A. cerebri media überwacht. Die statistische Auswertung der Monitoring-Daten ergab in 7,3 Prozent der Fälle eine nicht verwertbare SEP-Kurve. Bei 76,1 Prozent der Patienten zeigte sich keine signifikante Reduktion der SEP-Amplitude. In 13,3 Prozent der Fälle war die SEP pathologisch: Reduktion der Amplitude um mehr als 50 Prozent. In 2,8 Prozent der Fälle stellte sich erst nach einer durchschnittlichen Latenzzeit von 4,3 Minuten das pathologische SEP-Bild ein.
Die transkranielle Dopplersonographie (TCD) wurde in 33,2 Prozent der Fälle eingesetzt. Die Methode wurde speziell bei nichtverwertbarer SEP oder bei bestimmten Risikokonstellationen angewandt.
Bei 3,2 Prozent der Patienten wurde unmittelbar postoperativ ein neues neurologisches Defizit registriert. In diesen Fällen zeigte sich ein auffälliges SEP und/oder TCD. Von den neurologisch auffälligen Patienten (3,2 Prozent) wiesen 14 (1,1 Prozent) einen bleibenden neurologischen Schaden mit territorialem Hirn-infarkt im CT auf.
In seinem Resümee bezeichnete Horsch das intraoperative Monitor-ing, insbesondere in der Kombination von SEP und TCD, als wertvolle Informationsquelle über den Abklemmeffekt sowie die zerebrale Funktion und Hämodynamik. Dieses Monitoring sei sehr zuverlässig bei der Bestimmung der Notwendigkeit eines Shunts, und es sorgt neben der Narkoseüberwachung für eine streßarme Operation.
Über ihre Erfahrungen mit der SEP als Entscheidungshilfe zum selektiven Shunting bei Rekonstruktionen im Carotis-Gebiet berichtete Dr. Carsten Rilke aus Dresden. Dort wurden von 1994 bis 1995 an insgesamt 225 Patienten 253 Carotis-Rekonstruktionen durchgeführt. Durch Einbeziehung der SEP zur Indikationsfindung für ein intraluminäres Shunting ist es dann 1995 gelungen, den Anteil von primären und sekundären ShuntManövern im Vergleich zu 1994 um insgesamt 20 Prozent zu senken. Angiographisch nachgewiesene kontralaterale Verschlüsse beziehungsweise subtotale Stenosierungen sowie Carotisstumpfdrücke unter 50 mm Hg sind nicht zwingend eine Indikation für eine Shunt-Einlage.
Im Jahr 1995 kam es bei 13,6 Prozent der Eingriffe zu SEP-Veränderungen, die nach der Shunt-Einlage reversibel waren und ohne postoperative Folgen blieben. Die Hälfte der registrierten Veränderungen trat in einer späten Phase des Clampings auf. In einem Fall eines postoperativen neurologischen Defizites konnten intraoperativ SEP-Veränderungen nachgewiesen werden.


Transkranielle Dopplersonographie Vor- und Nachteile der transkraniellen Dopplersonographie (TCD) als intraoperatives Monitoring während supraaortaler Rekonstruktionen beleuchteten Dr. R. I. Rückert et al., Berlin. Die Arbeitsgruppe führte eine prospektive Studie mit insgesamt 231 Patienten durch. Bei 163 (70,5 Prozent) von diesen wurde die TCD als intraoperatives Monitoring während einer supraaortalen Rekonstruktion eingesetzt.
Perioperativ wurde transtemporal die, wenn möglich, bilaterale und kontinuierliche Ableitung der zeitgemittelten maximalen Blutflußgeschwindigkeit in der A. cerebri media durchgeführt. Alle Meßdaten sind digital gespeichert worden. Analysiert wurden der Verlauf der maximalen Blutflußgeschwindigkeit in der ipsi- und kontralateralen A. cerebri media mit zeitlicher Zuordnung zu den einzelnen Operationsphasen. Außerdem wurden Auftreten und Dauer von Emboliesignalen registriert. Wie Rückert berichtete, fiel die Blutflußgeschwindigkeit in der ipsilateralen A. cerebri media nach dem Clamping der A. carotis interna bei allen Patienten sofort um durchschnittlich 39 Prozent ab. 46 Patienten (28,2 Prozent) wiesen eine als kritisch eingestufte Flußgeschwindigkeit von unter 20 cm/sec auf.
Die autoregulatorische Kompensation des Blutflusses ab 30 cm/sec nach dem Clamping zeigte ein unterschiedliches Verhalten in der ipsilateralen A. cerebri media: Die Flußgeschwindigkeit veränderte sich nicht (in 17 Prozent der Fälle), sie war deutlich reduziert (in 18 Prozent der Fälle), oder sie stieg an (in 59 Prozent der Fälle). Daher unterscheiden Rückert et al. drei Reaktionstypen, die eine Korrelation zum morphologischen Befund zeigten. Emboliesignale wurden bei 87 Prozent der Patienten sofort nach Freigabe des Shunts und bei 55 Prozent der Patienten nach Freigabe der A. carotis interna registriert. Das Auftreten eines postoperativen passageren neurologischen Defizites bei fünf Patienten korrelierte mit der Emboliesignaldauer. In 74 Prozent der Fälle hatte die TCD einen Einfluß auf die Operationsstrategie.
Nach Rückert ist die TCD das derzeit beste verfügbare Monitoring, da es eine mögliche zerebrale Isch-ämie anzeigt und vor zerebralen Embolien frühzeitig warnt. Die Methode hat damit unmittelbaren Einfluß auf die operative Strategie bei supraaortalen Rekonstruktionen der hirnversorgenden Arterien. Siegfried Hoc

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