ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2001Kassenärztliche Abrechnungen: Ordnung im eigenen Stall

POLITIK

Kassenärztliche Abrechnungen: Ordnung im eigenen Stall

Maus, Josef

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LNSLNS Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat Verfahrensgrundsätze
für Plausibilitätsprüfungen von ärztlichen Abrechnungen erarbeitet. Sie reagiert damit auf die zunehmenden staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen.

Der Schock sitzt immer noch tief: Im November vergangenen Jahres sind die Kassenärztlichen Vereinigungen Rheinhessen und Koblenz mit massiven staatsanwaltschaftlichen Ermittlungen überzogen worden. In beiden Fällen durchsuchte ein Großaufgebot der Polizei unangekündigt die Amtsräume der betroffenen KVen und zum Teil auch die Privatwohnungen von Vorständen und Mitgliedern der Geschäftsführungen. Sowohl in Koblenz als auch in Rheinhessen ging es nicht nur um angenommenen Abrechnungsbetrug von Ärzten. Erstmals richtete sich der Verdacht auch gegen die KV-Verantwortlichen. Ihnen wirft die Staatsanwaltschaft vor, nicht angemessen und ausreichend gegen Betrugsfälle vorgegangen zu sein.
Zwei Monate zuvor, am 6./7. September 2000, hatte das Bundeskriminalamt (BKA) Vertreter der Krankenkassen, der Ärzte, der Justiz und Experten der Polizei zu einer Tagung nach Wiesbaden eingeladen (DÄ, Heft 37/2000). Leo Schuster, Leiter der BKA-Abteilung „Organisierte Wirtschaftskriminalität“, wollte dabei unter anderem der Frage nachgehen, inwieweit ein „Netzwerk von Abhängigkeiten“ im selbst verwalteten Gesundheitswesen besteht, das möglicherweise Abrechnungsbetrug begünstigt.
Diese drei Ereignisse, deren Zusammenhänge offenkundig erscheinen, aber nicht belegt sind, haben die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) alarmiert. Die staatlichen Ermittlungsbehörden setzen offenkundig kein Vertrauen mehr in die Funktionsfähigkeit der ärztlichen Selbstverwaltung als Kontrollorgan gegenüber den niedergelassenen Ärzten.
Selbst wenn der Vorwurf, die Kassenärztlichen Vereinigungen würden Abrechnungsbetrug bewusst „unter der Decke halten“, nach Auswertung des beschlagnahmten Beweismaterials in Rheinhessen und Koblenz nicht mehr aufrechterhalten werden sollte, bleibt ein grundsätzlicher Dissens zwischen Staatsanwaltschaft und KVen bestehen: Wie lässt sich eine irrtümliche Falschabrechnung von einer betrügerischen Manipulation zweifelsfrei abgrenzen, und von welchem Zeitpunkt an ist die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, die Staatsanwaltschaft einzuschalten?
Die Ermittlungsbehörden wollen überzeugende Antworten auf diese Fragen – doch das ist nicht einfach. Einen ersten Schritt hat die KBV jetzt unternommen, indem sie einheitliche Verfahrensgrundsätze für Plausibilitätsprüfungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen erarbeitet hat. Das Konzept ist zwar noch nicht im Detail abgestimmt, es lässt aber den Willen erkennen, einen nachvollziehbaren Ausgleich zwischen den sachlichen Erfordernissen der ärztlichen Selbstverwaltung und den Interessen der Staatsanwaltschaft herzustellen.
Das KBV-Konzept will mit einheitlichen Grundlagen für alle KVen ein ordnungsgemäßes Prüfverfahren gewährleisten, das transparent ist, Rechtssicherheit für die Vorstände und Geschäftsführungen der KVen schafft und zudem die Grundlage für die Zusammenarbeit mit den Krankenkassen und der Justiz bei der Aufklärung und Bestrafung von Abrechnungsmanipulationen bildet.
Die Plausibilitätsprüfung ist Teil der sachlich-rechnerischen Prüfung der Abrechnungen durch die Kassenärztlichen Vereinigungen. Die von der KBV erarbeiteten Verfahrensgrundsätze sehen verschiedene „Aufgreifkriterien“ vor, die neben den bisherigen Verfahren zu einer gezielten Plausibilitätsprüfung führen sollen. So sollen periodisch mit den Krankenkassen nach einer Zufallsauswahl Stichproben gezogen werden, bei denen die Abrechnungen von Ärzten aus den jeweils letzten vier Quartalen näher in Augenschein genommen werden. Bei diesen Stichproben, aber auch bei auffälligen Häufungen von Leistungen an bestimmten Tagen sollen Tagesprofile zu Hilfe genommen werden. Die Profile geben bundeseinheitliche Anhaltspunkte dafür, wie viel Zeit die sachgemäße Erbringung einer EBM-Position in Anspruch nimmt. Der frühere Bundesarbeitsminister Norbert Blüm hat die dahinter stehende Problematik einmal so beschrieben: „Manche Abrechnungen lassen den Schluss zu, dass der ärztliche Arbeitstag 48 Stunden dauert.“
Neben den Stichproben und den Tagesprofilen soll ein Katalog mit Auffälligkeiten, die auf Ungereimtheiten in der Abrechnung schließen lassen, die KVen in die Lage versetzen, vor allem im Zuge der Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung ergänzende Plausibilitätsprüfungen zu veranlassen. Anonyme Anzeigen gegen Ärzte sollen nach Auffassung der KBV nicht automatisch zu einer Prüfung führen. Um Denunziationen vorzubeugen, heißt es in dem Konzept: „Sie sind nur dann aufzugreifen, wenn der erhobene Vorwurf einer Verletzung vertragsärztlicher Pflichten hinreichend konkretisiert ist.“
Mit den Verfahrensgrundsätzen sollen jedoch nicht nur einzelne falsch abrechnende Ärzte aufgespürt werden. Gemeinsam mit der Bundes­ärzte­kammer will die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine Clearingstelle einrichten, die dann tätig wird, wenn „Auffälligkeiten beziehungsweise Veränderungen im Abrechnungsverhalten einer Arztgruppe zu erkennen sind, die auf eine entsprechende Schulung schließen lassen“. Derartige Phänomene treten vorzugsweise nach EBM-Reformen oder nach Änderungen von Abrechnungsbestimmungen auf.
Doch auch hier ist die Abgrenzung schwierig: Dient die „Schulung“ einer Arztgruppe der sachgerechten Anwendung der neuen Bestimmungen, oder geht es darum, die verschiedenen EBM-Positionen nach ökonomischer Bedeutung zu vermitteln?
Bei der Durchführung der Prüfung, der Aufbereitung der Unterlagen und der anschließenden Entscheidung sehen die Verfahrensgrundsätze getrennte Zuständigkeiten vor. Die Aufbereitung der Prüfunterlagen bei Auffälligkeiten oder nach Stichproben soll einem Prüfgremium obliegen, das von der Ver­tre­ter­ver­samm­lung oder dem Vorstand eingesetzt wird. Ihm gehören hauptamtliche und ehrenamtliche Prüfärzte, Mitarbeiter der Geschäftsführung und nach Möglichkeit auch ein Jurist an.
Da der Vorstand eventuell über Konsequenzen aus einer Prüfung entscheiden muss, wirkt er selbst nicht an dem Verfahren mit. Er soll allerdings einen Ansprechpartner benennen, den das Prüfgremium in Zweifelsfällen konsultieren kann. Dem Prüfgremium sind alle notwendigen Unterlagen auszuhändigen, der betroffene Arzt erhält keinen Einblick in den Prüfvorgang.
Wenn die Vorprüfung Auffälligkeiten ergeben hat, muss dem Arzt die Gelegenheit zu einer Stellungnahme gegeben werden. Dies kann in einem persönlichen Gespräch erfolgen, bei dem neben dem Vorstandsbeauftragten ein „in der Sache erfahrener Arzt“, ein Jurist und ein Vertreter des betreffenden Fachgebiets anwesend sein sollen. Stellt sich heraus, dass die Auffälligkeiten auf einem Abrechnungsfehler beruhen, ist die daraus resultierende Honorarberichtigung zu klären. Verbleiben jedoch Zweifel, können weitere Maßnahmen veranlasst werden: Einsicht in die Patientenkartei, Einholung eines Sachverständigengutachtens, eine Praxisbegehung, eine Patientenbefragung – oder auch die Abgabe an die Staatsanwaltschaft, wenn der Verdacht auf ein kriminelles Verhalten nicht entkräftet ist und der Arzt sich weigert, an der Aufklärung der belastenden Umstände mitzuwirken.
Gelangt das Prüfgremium in Abstimmung mit dem Vorstandsbeauftragten einvernehmlich zu der Überzeugung, dass keine Anhaltspunkte für ein schuldhaftes Verhalten des Arztes (etwa grobe Fahrlässigkeit oder Vorsatz) bestehen, wird der Vorstand in anonymisierter Form über das Prüfergebnis und die maßgebenden Gründe für die Prüfung mit einem Abschlussprotokoll informiert. Erhebt er keinen Einspruch, gilt der Vorgang als abgeschlossen. Wenn das Prüfgremium und der Vorstandsbeauftragte die Sachlage unterschiedlich bewerten oder wenn ein schuldhaftes Verhalten des Arztes nachgewiesen ist, muss der Vorstand in jedem Fall entscheiden. Von diesem Zeitpunkt an bleibt der betroffene Arzt nicht mehr anonym. Das Prüfgremium legt den festgestellten Sachverhalt vor, benennt unstrittige oder strittig gebliebene Vorgänge und unterbreitet dem Vorstand Entscheidungsvorschläge zum weiteren Vorgehen. Dabei kommen infrage: eine Honorarkorrektur, der Antrag auf Einleitung eines Disziplinarverfahrens, eine Mitteilung an die Ärztekammer zur Einleitung eines berufsgerichtlichen Verfahrens, die Einleitung eines Verfahrens zur Entziehung der Kassenzulassung oder gar der Approbation und eine Mitteilung an die Staatsanwaltschaft. Das gesamte Verfahren – von der Vorprüfung bis hin zur Vorstandsentscheidung – soll ausführlich dokumentiert werden.
Die Vorteile der Verfahrensgrundsätze liegen einerseits in der Einheitlichkeit und Transparenz der Prüfungen und ihrer Kriterien. Andererseits kann durch die Trennung der Zuständigkeiten innerhalb der ärztlichen Selbstverwaltung der Vorwurf des Bundeskriminalamtes entkräftet werden, dass „niemand die Kontrolleure kontrolliert“.
Ob dies dem BKA und den Staatsanwälten reicht, werden die weiteren Gespräche ergeben. Ende April will man sich erneut in Wiesbaden zusammensetzen. Die Ermittlungsbehörden müssen dabei sorgfältig abwägen: Wollen sie die KVen zwingen, jede einzelne Auffälligkeit umgehend zu melden, dürften sie in einem Wust von Ermittlungen ersticken. Nach den bisherigen Erfahrungen stünde am Ende überwiegend die Erkenntnis, dass keine betrügerischen Absichten im Spiel waren. Zugleich würde ein solches Vorgehen die ärztliche Selbstverwaltung de facto weitgehend entmündigen.
Wollen das BKA und die Staatsanwaltschaft das nicht, ist eine Einigung mit den Ärzten anzustreben. Die Verfahrensgrundsätze der KBV könnten die Basis dafür bilden. Josef Maus


Protestaktion in Mainz: Am 20. Januar demonstrierten mehrere Hundert Ärzte gegen die harte Gangart der Justiz.
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