ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2001Krankenhäuser: „Kleine Lösung“ favorisiert

POLITIK

Krankenhäuser: „Kleine Lösung“ favorisiert

Clade, Harald

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LNSLNS Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium erarbeitet zurzeit den ordnungspolitischen Rahmen zur Umsetzung des neuen DRG-Fallpauschalensystems.

Unter Hochdruck erarbeitet das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium die ordnungspolitischen Rahmenbedingungen, um das beschlossene neue leistungsbezogene Entgeltsystem planmäßig zum 1. Januar 2003 umzusetzen. Dazu ist eine punktuelle Änderung des Krankenhausfinanzierungsgesetzes und eine Neukonzeptionierung der Bundespflegesatzverordnung als eine neu gefasste Krankenhausentgeltverordnung – mit Zustimmung des Bundesrates – erforderlich. Die Krankenhausfachabteilung des Ministeriums plant, diese Regelwerke noch in diesem Jahr zu novellieren.
Die Ausgangslage
Das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium (BMG), der Bundestag und Bundesrat müssen in einem Gesetzgebungsverfahren im Anschluss an die neu gefasste Bestimmung von § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz die gesetzlichen Spielregeln für das neue Vergütungssystem nach Maßgabe des auf die deutschen Krankenhausverhältnisse angepassten australischen diagnosebezogenen Fallpauschalsystems (DRG) festlegen, die letztlich über die Höhe der Vergütung der Krankenhäuser ausschlaggebend sind. Inzwischen hat das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium ein Diskussionspapier (Stand: 4. März) zu den ordnungspolitischen Rahmenbedingungen und zur Umsetzung des DRG-Vergütungssystems entworfen. Dabei sind die Stellungnahmen der Verbände teilweise berücksichtigt worden.
Das Schmidt-Ministerium favorisiert bei dem komplizierten Reformgeschäft eine „kleine“ politische Lösung zumindest in der Umstellungs- und Übergangsphase zum leistungsorientierten Vergütungssystem. Nach dem Startjahr 2003 soll das Vergütungssystem durch Einzelregelungen, die zeitlich gestaffelt eingeführt werden sollen, ergänzt werden.
Die Fachabteilung „Gesundheitsversorgung, Kran­ken­ver­siche­rung“ ist darauf bedacht, die Startphase möglichst frei vom Sperrfeuer der Verbände und vor allem der Bundesländer zu halten. Gleichwohl anerkennt das Fachreferat (Leiter: Ministerialrat Dipl.-Kfm. Karl-Heinz Tuschen) des Bonner Ministeriums, dass in vieler Hinsicht ein Mitsprache- und Mitentscheidungsrecht der Länder und der mitbetroffenen Bundesressorts beachtet werden müsse. So haben das Bundesjustizministerium ebenso wie das Bundesinnenministerium aufgrund der jüngsten höchstrichterlichen Rechtsprechung bereits darauf hingewiesen, dass eine weitreichende allgemeine Übertragung von gesetzesgleichen Aufgaben an die Selbstverwaltung nur noch begrenzt möglich ist. Deshalb ist beim neuen Krankenhausfinanzierungs- und Entgeltrecht das Urteil des Bundessozialgerichts zur Festlegung der Arzneimittel-Festbeträge analog zu beachten. Das Grundgesetz enthält denn auch enge Beschränkungen für den Bundesgesetzgeber, Rechtsetzungsbefugnisse auf öffentliche Stellen und Verbände auf der „mittleren Ebene“ zu übertragen. Insofern ergeben sich nach der Diktion der BMG-Fachabteilung für die Selbstverwaltung bei der Ausgestaltung des Krankenhausvergütungssystems enge verfassungsrechtliche Grenzen im Hinblick auf die Regelung von Normsetzungsverträgen. Deshalb müssten de jure mehr Details durch den Bundesgesetzgeber anstatt durch die Selbstverwaltung selbst geregelt werden, obwohl hierfür die Voraussetzungen und Daten zum Teil noch fehlen.
Das Ministerium geht davon aus, dass der zeitliche Rahmen für die Umsetzungsschritte bis zur Einführung des DRG-Systems ab dem 1. Januar 2003 eingehalten wird. Gleichwohl sind schon jetzt zum Teil monatelange zeitliche Verzögerungen bei den Umsetzungsarbeiten eingetreten, die toleriert werden.
Keine Vorabfestlegung
Das Ministerium plädiert für die jetzt notwendigen Umsetzungsschritte für eine kleine Lösung und die nur unbedingt erforderlichen gesetzlichen Regelungen in der Krankenhausfinanzierung für die budgetneutrale Phase der Jahre 2003 und 2004 sowie die Übergangsphase (Budgetangleichungen) in den Jahren 2005 und 2006. Zum jetzigen Zeitpunkt sollte sich der Bundesgesetzgeber jeder politischen Vorabfestlegungen für spätere gesetzliche Regelungen im Hinblick auf den ordnungspolitischen Rahmen ab dem Jahr 2007 enthalten. Um die Selbstverwaltung auf die künftigen Regelungen vorzubereiten, müssten in einem Entschließungsantrag der ordnungspolitische Rahmen für das Vergütungssystem ab dem Jahr 2007 näher umrissen werden.
Um die Risiken für die Krankenhausträger allein durch die Einführung des neuen Abrechnungssystems zu begrenzen, schlägt das Ministerium vor, das DRG-Vergütungssystem zunächst unter „geschützten“ Bedingungen einzuführen – mit der Möglichkeit einer baldigen Korrektur. Dieser Forderung schließt sich die Ärzteschaft, insbesondere die Bundes­ärzte­kammer und der Marburger Bund, an. Ab dem Einführungszeitpunkt – dem 1. Januar 2003 – sollen dann die Fallpauschalen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen beziehungsweise selbst zahlenden Patienten und Privatpatienten obligatorisch und flächendeckend abgerechnet werden.
Die budgetneutrale Einführung im Jahr 2003 soll möglicherweise um ein weiteres Jahr auf das Jahr 2004 ausgedehnt werden, ohne dadurch gleichzeitig den Endzeitpunkt der Übergangsphase hinauszuschieben (Ende 2006). In den Übergangsjahren soll nach den Vorschriften des § 6 Abs. 2 der Bundespflegesatzverordnung (von 1995) verhandelt werden. Danach gilt die Formel: „Vorjahresbudget plus maximal mögliche Grundlohnsteigerungsrate plus gegebenenfalls nachgewiesene Ausnahmen für zusätzliche Krankenhausleistungen“.
Berechnungsformeln
In der budgetneutralen Phase wird auf die bundes- oder landesweite Vereinbarung „einheitlicher Basisfallwert“ verzichtet. Fehleinschätzungen des DRG-Preisniveaus auf Basis der unvollständigen Datenlage des Jahres 2001 und gegebenenfalls des Jahres 2002 sowie erforderliche Preissenkungen infolge der Mengenentwicklung und von Kodiereffekten (so genanntes Up-Coding) würden in den zwei Jahren der Umstellung vermieden oder nicht sichtbar werden.
Die erstmalige Vereinbarung einheitlicher Basisfallwerte würde für das Jahr 2005 gelten. Bis zum 1. Januar 2005 erfolgt dann die Umstellung der Budgetverhandlungen auf das neue DRG-System nach der Formel: „DRG-Fallpauschalen x Fallzahl = Ziel-DRG-Erlösvolumen“. In der auf zwei Jahre begrenzten Übergangsphase der Jahre 2005 und 2006 würde eine dreistufige Angleichung der einzelnen Kranken-hausbudgets an das neue DRG-Preisniveau erfolgen, und zwar jeweils zum 1. Januar 2005 und 2006 sowie 2007.
Ziel ist es, zum 1. Januar 2007 eine einheitliche Bewertung aller Krankenhausleistungen zu erzielen. Für die Angleichung des Budgets gilt folgende Formel (BMG-Vorschlag): Vorjahresbudget plus oder minus ein Drittel (im Jahr 2005) der Differenz zum neuen Ziel-DRG-Erlösvolumen. Zum 1. Januar 2006 gilt: 50 Prozent der Differenz; zum 1. Januar 2007 würde dann das neue Ziel-DRG-Volumen gelten. Dr. rer. pol. Harald Clade
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