ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2001Medicina cubana: Zeitreise durch die Sechzigerjahre

THEMEN DER ZEIT

Medicina cubana: Zeitreise durch die Sechzigerjahre

Wenkel, Jens

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LNSLNS Kompetente Ärzte, dankbare Patienten, obwohl es an fast allem chronisch mangelt – Den medizinischen Alltag auf Kuba können Studenten der Charité seit kurzem im Austausch erleben.

Ein rostig tropfender Hahn spendet Wasser für das morgendliche Waschen im Schlafsaal des Galixto-Garcia-Krankenhauses. Hier im Lehrkrankenhaus der medizinischen Fakultät der Universität Havanna wurde bis sechs Uhr morgens operiert. Nüchterne Bilanz: zwei Appendektomien, eine Eileiterruptur bei ektoper Schwangerschaft, ein Ileus und eine akute Magenperforation. In der Polytrauma-Einheit verweigerte der Defribillator seinen Dienst, gerade während eines Herzstillstandes. Mit grobem Hämmern gegen Deck- und Seitenplatte konnte das Gerät wieder in Gang gesetzt werden. Der Patient überlebte. Das sind Erinnerungen an den ersten 36-Stunden-Dienst in der Chirurgie des Galixto-Garcia-Krankenhauses.
Nachdem Rainer Mohnhaupt, Wissenschaftler am Berliner Virchow-Klinikum/ Charité, jahrelang vergeblich versucht hatte, das kubanische Ge­sund­heits­mi­nis­terium von der Nützlichkeit eines Studierendenaustausches zu überzeugen, war er im Januar 2000 endlich erfolgreich. Berliner Medizinstudierende können seither ohne die obligatorischen Studiengebühren ein Tertial des Praktischen Jahres auf der sozialistischen Insel absolvieren. Im Austausch bilden sich kubanische Medizinstudierende an der medizinischen Fakultät der Charité fort.
Als einer der ersten von drei Studierenden der Charité landete ich im Februar letzten Jahres in Havanna. Der Rucksack und mehrere Taschen waren vollgestopft mit Medikamenten und Nahtmaterial. Das Galixto-Garcia-Hospital liegt hoch oben auf dem Universitätshügel der Stadt und fungiert als studentisches Ausbildungszentrum der medizinischen Fakultät. Es wurde 1896 gegründet und liegt im Zentrum Havannas. Die alte vorrevolutionäre Architektur lässt nicht unbedingt ein Krankenhaus erahnen, doch beherbergen die palmenumstandenen klassizistischen Gebäude 850 Betten in 32 Pavillones (Liegesäle) und 14 Operationssäle. Das Krankenhaus ist eines der größten und ältesten Havannas und versorgt rund 500 000 Menschen in und um Kubas Hauptstadt. Beliebt ist es bei den Kubanern vor allem wegen der Kompetenz seiner Ärzte und dem
24-Stunden-Dienst in den wichtigsten Fachbereichen. Da stört es scheinbar wenig, dass die Einrichtung größtenteils aus den Tagen vor der Revolution stammt. In den ambulanten Sprechstunden werden monatlich 13 000 Patienten betreut.
Ob auf den Avenidas in Havannas Altstadt oder in den lazarettartigen Liegesälen des Krankenhauses – überall gewinnt man den Eindruck, sich auf einer Zeitreise durch die 60er-Jahre zu befinden. Der Lebensrhythmus der Kubaner scheint sich konsequent der Geschwindigkeit der „Bit-Highways“ und dem westlichen Dogma des Zeitmangels zu verweigern. Ob die alten, liebevoll am Leben erhaltenen Chevrolets langsam durch die Straßen stottern oder der Professor sich bei der Chefvisite 20 Minuten an einem Patientenbett aufhält, um die Studenten in aller Ausführlichkeit über das Thema Cholecystitis zu unterrichten – nichts gibt es offenbar auf Kuba so reichlich wie Zeit. Zeit haben macht geduldig. Und Geduld war es, die ich hier vor allem lernen musste, um – geprägt von westlichem Zeitrationalismus – mit den Kubanern arbeiten zu können.
Für die Studierenden bietet die Ausbildung in der medizinischen Fakultät sehr gute Bedingungen. Ein Professor betreut in seinem Bereich drei bis sechs Studierende nebst Ärzten in der Weiterbildung. Gemeinsame Operationen sind fester Bestandteil einer Rotation in der Chirurgie, bei denen der Professor dann nebenher zeigt, wie man eigentlich richtige chirurgische Knoten knüpft. Bei einem solchen Umgang miteinander entwickeln sich oft gute persönliche Beziehungen zu den Lehrenden.
Ein Höhepunkt ist ein Ausflug aufs Land. Der alte russische Wagen von Prof. Hernan Perez Oramas ist voll besetzt mit einer Entenfamilie unter dem Beifahrersitz, Medikamenten und Blutdruckgerät auf dem Rücksitz und einem Schwein als Geschenk im Kofferraum. Immer wieder halten wir an, um Patienten zu versorgen und Medikamente zu verteilen – der Wochenendeinsatz eines „Landarztes“, der während der Woche als Professor für Bauchchirurgie im Galixto-Garcia-Krankenhaus arbeitet.
Ernüchternd wirkt die Ausstattung des Krankenhauses, besonders die der Operationssäle. Trotz Temperaturen zwischen 25 °C und 37 °C gibt es in den 32 Schlafsälen mit Ausnahme der Intensivstation keine Klimaanlagen. Den Strom in den OPs liefert teilweise ein alter Bundeswehrgenerator, und mangels Geräten werden im Notfall die EKGs meist mit dem Defibrillator geschrieben. Als Schutz vor der Hitze dienen in den Patientenzimmern vor die Fenster gespannte Pappen oder Ventilatoren, die die Angehörigen mitgebracht haben. Außerdem herrscht chronischer Hygienemangel, der dazu führt, dass Familienmitglieder für Patienten und Ärzte Seife stiften. Der Mangel an Kanülen, Spritzen und Gummihandschuhen zwingt dazu, diese zu sterilisieren und wieder zu verwenden. Bei diesem Arbeiten an der Notstandsgrenze schöpfen die Mitarbeiter Trost und Motivation aus der Dankbarkeit der kubanischen Patienten. So versorgt beispielsweise ein Patient zum Dank für eine erfolgreiche Operation seit Jahren einmal die Woche das chirurgische Team der Notaufnahme mit selbst gebackenem Kuchen und Kaffee aus der Thermoskanne. Man lebt hier auch ein wenig von der Anerkennung und von solchen Gesten. Bei einem Monatseinkommen von 20 US-Dollar leben auch die kubanischen Ärzte am Existenzminimum. Wer als Arzt keine finanzielle Unterstützung von Exil-Kubanern aus dem Ausland erhält oder Nebeneinkünfte zum Beispiel durch Taxifahren erzielt, hat es schwer, sich über Wasser zu halten. Um einem „Exodus“ vorzubeugen, dürfen junge Ärzte und Pädagogen nach der Ausbildung das Land nicht verlassen.
Die aktuellen Versorgungsschwierigkeiten resultieren zum größten Teil aus dem Zusammenbruch der ehemaligen Sowjetunion und dem damit verbundenen fast vollständigen Kollaps des Außenhandels. Eine Folge war, dass in Kuba kaum noch Fachbücher oder Fachzeitschriften gedruckt werden konnten. Der Nachholbedarf ist nach wie vor erheblich. Aus politischen, aber auch aus technischen Gründen haben nur wenige Professoren und Studenten Zugang zum Internet. Meist sind die verfügbaren Geräte völlig überlastet.
Die größten Engpässe bestehen bei der Versorgung mit Medikamenten und medizinischem Gerät. Das uralte Röntgengerät in der Polytraumaeinheit funktionierte gerade noch. Die Handentwicklung der Filme ist für jeden museal interessierten Radiologen eine Freude. Dem Haus stehen zwei Ultraschallgeräte zur Verfügung. Fiel eines dieser Geräte aus, mussten wir oft tagelang auf die sonographischen Befunde unserer Patienten warten. Die Dienst habenden Ärzte waren oft gezwungen, eine innere Blutung durch abdominelle Punktion auszuschließen. Die kubanischen Ärzte sind in dieser Technik zwar sehr versiert, trotzdem wurden viele Blutungen erst zu spät erkannt oder konnten nicht lokalisiert werden, sodass eine Operation manchmal zu spät kam.
In einem beliebten kubanischen Witz fragt Fidel Castro einen Minister, wie viele Erfinder Kuba zu verzeichnen hat. Dieser antwortet: „Elf Millionen.“ Seit dem wirtschaftlichen Zusammenbruch ist im Prinzip jeder Kubaner ein Tüftler und Erfinder, sodass trotz amerikanischer Blockade auch der Betrieb an den Krankenhäusern aufrechterhalten werden kann. Fehlende Produkte ersetzen die „inventos cubanos“: Der Kaffee wird durch gemahlene und geröstete Erbsen gestreckt, anstelle von Bühlau-Drainagen verwendet man einfache Plastikschläuche, statt Bronchospasmolytika und Antibiotika Phytopharmaka, aus einer sich erstaunlich entwickelnden Phytomedizin. Zur Behandlung der in Kuba häufig vorkommenden Bronchitiden verwendet man beispielsweise sehr erfolgreich ein Aloe-Extrakt. Zwei Pharmakologinnen sind im Galixto-Garcia-Hospital eigens mit der Zubereitung von Phytopharmaka betraut. Ein von der kubanischen Pharmaindustrie entwickeltes Polyalkoholgemisch namens PPG senkt offenbar sehr effizient den Cholesterinspiegel und weckt damit neue Hoffnungen für die Behandlung von Dyslipoproteinämien. Sollten sich die ersten klinischen Ergebnisse in größeren Studien bestätigen, kann diese Substanz auch außerhalb Kubas zu einem wichtigen Arzneimittel werden.
Eine gute klinische Ausbildung, vor allem der Erwerb ausgezeichneter manueller Fähigkeiten, kommt den kubanischen Ärzten bei der kaum verfügbaren Gerätediagnostik im Beruf sehr zugute. Bei der täglichen Patientenaufnahme waren vor allem meine fünf Sinne gefragt, und ich musste bei jedem Patienten eine strukturierte Anamnese erheben. 90 Prozent aller Diagnosen werden mittels klinischer Untersuchung, Anamnese, Stethoskop und eventuell einem Röntgenbild erstellt.
Als merkwürdig kontrastreich empfand ich die ausgesprochene Kompetenz der Ärzte auf der einen Seite und den Mangel an verfügbaren Medikamenten auf der anderen Seite. Für die Versorgung der operierten Patienten standen nur drei Basisantibiotika – Penicillin, Metronidazol und Gentamycin – zur Verfügung. Selten ergänzte Cephalosporin aus einer Spende die Palette. Große Probleme gibt es auch bei der Prävention von Stressulcera, denn Protonenpumpenhemmer oder H2-Antagonisten sind praktisch nicht vorhanden. Bemerkenswerte Arbeit leistet der leitende Arzt der 35-Betten-Intensivstation, Dr. Osmani, dem für die Betreuung seiner Patienten nur ein Minimum an Medikamenten und wöchentlich zehn zentrale Venenkatheter zur Verfügung stehen.
Im Lager der so genannten Entwicklungs- und Schwellenländer gilt Kuba aufgrund seiner gesundheits- und bildungpolitischen Erfolge als Vorbild – nicht ohne Grund. Der im Juni 2000 von der Welt­gesund­heits­organi­sation in Genf vorgelegte Weltgesundheitsbericht (www.who.int/inf-pr-2000) bescheinigt den Kubanern mit 68 Jahren die höchste Erwartung an gesunden Lebensjahren (healthy life expectancy) in Lateinamerika, die nur wenig unter der der US-Amerikaner (70 Jahre) liegt. Kuba gibt 13 Prozent (1999) seines Gesamthaushaltes für das Gesundheitswesen aus. Inzwischen gilt eine kubanische Ausbildung zum Arzt oder die Weiterbildung zum Facharzt in Lateinamerika durchaus als Aushängeschild. Das mag die internationale Personalstruktur in der chirurgischen Abteilung erklären: Während der vier Monate meines Austauschprogramms arbeitete ich mit Ärzten aus Belize, Peru, Äthiopien, Argentinien und dem Kongo zusammen. Die meisten strebten einen chirurgischen Facharzttitel „made in Cuba“ an. Jens Wenkel



Die Arbeit am OP-Tisch mit Prof. Hernan Perez Oramas ist für die kubanischen Studierenden fester Bestandteil ihrer Ausbildung. Fotos: Jens Wenkel


Beim Unterricht: Ein Professor übt mit seinen Studenten nähen.


„Grüne Medizin“ in der Phytoapotheke des Galixto-Garcia-Krankenhauses


Unter dem Namen Cubafair haben sich Studenten, Ärzte und Wissenschaftler der Humboldt-Universität Berlin zusammengeschlossen, um einen Medikamenten- und Medizingütertransfer sowie einen Austausch von Studenten mit der Universität in Havanna zu koordinieren. Kontakt (Information, Mitarbeit, Spende): Jens Wenkel, Telefon: 0 30/ 4 22 54 26, Rainer Mohnhaupt, Telefon: 030/4 50 51-2 28 oder -0 22, Fax: 4 50 51-9 02, E-Mail: cubafair@gmx.de oder cubafair@charite.de
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