ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2001Gesund­heits­förder­ung: Prioritäre Handlungsfelder

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Gesund­heits­förder­ung: Prioritäre Handlungsfelder

Engelbrecht, Justina; Henke, Rudolf; Oesingmann, Ulrich; Lehmann, Frank

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LNSLNS Angesichts begrenzter Ressourcen ist es wichtig, sich bei der Prävention auf die besonders wichtigen Gesundheitsprobleme zu konzentrieren

Leben retten, Krankheit heilen, Leiden lindern, Sterbenden beistehen: Dies sind ärztliche Kernaufgaben, zu deren Erfüllung die Ärzte am jeweiligen Platz ihren Beitrag leisten. Eine ebenso wichtige Herausforderung fehlt in dieser Aufzählung: Gesundheit zu erhalten und weiterzuentwickeln sollte als Ziel das Selbstverständnis der Ärzte ebenso prägen, wie es die anderen Aufgaben tun. In der Öffentlichkeit gibt es manche Zweifel, ob die Ärzte ihre Verantwortung, ihren Einfluss und ihre Chancen in diesem Bereich bereits bewusst genug erkannt haben.
Potenzial ärztlicher Gesund­heits­förder­ung
Mit Sicherheit sind auch die ökonomischen und vergütungsrechtlichen Voraussetzungen für die ärztliche Arbeit in der Gesund­heits­förder­ung viel weniger geklärt als im kurativen Bereich. Noch ist das Potenzial ärztlicher Gesund­heits­förder­ung bei weitem nicht erschlossen. Der Schatz ist noch nicht gehoben.
Auf drei Stufen können die Heilberufe in möglichst koordinierter Form wirksam werden: individuelle Gesundheitsberatung, Gruppenarbeit mit Risikopersonen oder Kranken sowie Mitwirkung an öffentlichen Gesundheitsprogrammen (Stellungnahme der Bundes­ärzte­kammer, 1993). Ansatzpunkte können mithilfe der Gesundheitsberichterstattung erschlossen werden. So liefert diese zum Beispiel Hinweise, wo – für die gesamte Bevölkerung oder für einzelne Bevölkerungsgruppen – Präventionsmaßnahmen besonders chancenreich sind.
Zwischen Oktober 1997 und März 1999 fand der erste gesamtdeutsche Gesundheitssurvey statt. Es handelt sich um eine Untersuchung, die epidemiologisch begründete repräsentative Aussagen über den Gesundheitszustand der deutschen Bevölkerung erlaubt. Im Survey wurden in einer repräsentativen Stichprobe der 18- bis 79-jährigen Wohnbevölkerung 7 124 Personen befragt und ärztlich untersucht.
Der Survey erfüllt die Forderungen der Leitlinien für gute epidemiologische Praxis (GEB) der epidemiologischen Fachgesellschaften. Ziel des Bundesgesundheitssurveys ist die Schaffung und Etablierung eines Routineinstrumentariums für die Gesundheitsberichterstattung auf Bundesebene, das vorhandene Sekundärdaten (zum Beispiel Todesursachenstatistik, Krankenhausbehandlungsdiagnosen, meldepflichtige Infektionskrankheiten sowie Daten der Kranken-, Renten- und Unfallversicherung) ergänzt. Außerdem soll eine Vergleichbarkeit mit der Gesundheitsberichterstattung auf europäischer Ebene sowie der WHO-Strategie „Gesundheit für alle“ erreicht werden. Der Bundesgesundheitssurvey wurde vom Robert Koch-Institut in Berlin durchgeführt, dem auch der weitere Ausbau der Gesundheitsberichterstattung übertragen wurde. Ähnliche Untersuchungen – damals noch getrennt für alte und neue Bundesländer – wurden bereits zwischen 1990 und 1992 durchgeführt. Bei den Studien handelt es sich um Querschnittsuntersuchungen, die keine Aussagen über Ursachen und Wirkungen von Erkrankungen erlauben, jedoch Aufschluss über Entwicklungstrends geben. Besteht der zunehmende Trend eines Gesundheitsproblems, sollte mit verstärktem Einsatz auf eine Trendumkehr hingewirkt werden. Besteht ein abnehmender Trend, ist abhängig vom Ausgangsniveau zu entscheiden, ob und wie dieser unterstützt werden kann.
Betrachtet man die Verbreitung verschiedener Herz-Kreislauf-Risikofaktoren innerhalb der deutschen Bevölkerung sowie deren Entwicklungstrends seit 1991, so kann man feststellen, dass circa ein Viertel der Bevölkerung eine Hypertonie und ein Drittel eine Hypercholesterinämie aufweist. Jeder Fünfte hat starkes Übergewicht, und drei von vier Personen bewegen sich im Hinblick auf einen optimalen Schutz ihres Herz- Kreislauf-Systems zu wenig. Ein Drittel aller 18- bis 79-Jährigen sind Raucher. Dies entspricht nach einer Hochrechnung der Surveyergebnisse 23,5 Millionen Personen. Von diesen hat circa ein Drittel im vorangegangenen Jahr versucht, das Rauchen aufzugeben. Mit Ausnahme der Hypercholesterinämie, des Bewegungsmangels und des Rauchens ist bei allen Risikofaktoren ein seit 1991 zunehmender Trend zu beobachten. Allerdings sind die Trends in verschiedenen Altersgruppen durchaus unterschiedlich. So weiß man aus anderen Untersuchungen, dass das Rauchen unter Jugendlichen zunimmt. Sehr gering ist der Anteil derjenigen Untersuchten mit Hypercholesterinämie und Hypertonie, die zum Zeitpunkt der Untersuchung medikamentös behandelt wurden.
Maßnahmenpriorität richtet sich nach Erfolgsprognose
Wegen der weiten Verbreitung der Risikofaktoren in der Bevölkerung ist von großem Interesse, welche Bevölkerungsgruppen besonders betroffen sind. Das Verhältnis von Gesund­heits­förder­ungsbedarf zu dem zu erwartenden Ergebnis ist ausschlaggebend für die Priorität von Maßnahmen. So ist auch bei großzügig angesetzten Bewertungsgrenzen ein besonders hoher Anteil von 40- bis 49-jährigen Männern (circa 30 Prozent) und 20 Prozent der gleichaltrigen Frauen besonders risikobelastet. Sie haben mindestens zwei der folgenden Risikofaktoren: Hypercholesterinämie, Übergewicht, Hypertonus und/oder Rauchen. Bei Frauen erfolgt ein deutlicher Anstieg dieser ungünstigen Risikokonstellation im Alter von 60 bis 69 Jahren (circa 45 Prozent).
Verteilung von Risikofaktoren
Ein weiterer Ansatzpunkt für die Prävention findet sich in der unterschiedlichen Verteilung der Risikofaktoren in Abhängigkeit von dem im Survey verwandten Sozialschichtmodell, das auf einem Index aus Einkommen, Bildung und beruflicher Stellung beruht. 36,9 Prozent der Männer und 47,2 Prozent der Frauen der oberen Sozialschicht haben keinen der genannten Risikofaktoren. In der unteren Sozialschicht trifft dies deutlich seltener nur auf 26,4 Prozent der Männer und 23,6 Prozent der Frauen zu. Bei Personen der sozialen Unterschicht besteht also ein fast doppelt so großer Präventionsbedarf.
11,9 Prozent der Befragten haben im Jahr 2000 eine Verletzung oder Vergiftung infolge eines Unfalls erlitten, weitere 0,3 Prozent durch Gewaltanwendung, dies sind hochgerechnet zusammen 8,5 Millionen Fälle. Besonders häufig sind die Unfälle bis zum Alter von 30 Jahren. Sie verringern sich mit zunehmendem Alter und steigen in den Altersgruppen ab 70 Jahren wieder an. Bis zum Alter von 70 Jahren haben Männer häufiger Unfälle als Frauen. Bis zum Alter von 50 Jahren ist die Unfallhäufigkeit der Männer fast doppelt so hoch wie die der Frauen.
Die Unfälle ereigneten sich im Haus und in häuslicher Umgebung (28 Prozent), bei der Arbeit oder auf dem Arbeitsweg (24 Prozent), beim Sport und Spiel (23 Prozent) sowie auf der Straße oder auf dem Gehweg (18 Prozent). Auf sonstige Unfälle entfallen sieben Prozent. Unfälle im Haus und in der Freizeit sind somit ein besonders häufiges Gesundheitsproblem. Die häufigste Unfallursache (zwei Drittel aller Unfallverletzungen) ist der Sturz – besonders häufig im Alter über 70 Jahre. Die für den Survey gesammelten Daten zeigen, dass die Unfallhäufigkeit bisher unterschätzt wurde. Dies gilt nicht nur für Haus- und Freizeitunfälle, sondern auch für Verkehrsunfälle. Bei Letzteren ist die Zahl der Verletzten offensichtlich dreimal so hoch wie in der Polizeistatistik erfasst.
Früherkennung und Gesund­heits­förder­ung
Im Jahr 1997 beteiligten sich 26,7 Prozent der Männer und 24,5 Prozent der Frauen am Gesundheits-Check-up. Die Beteiligung steigt mit zunehmendem Alter kontinuierlich an. Die höchste Beteiligungsrate weisen mit circa 42 Prozent die 65- bis 75-jährigen Männer auf. An den Krebsfrüherkennungsuntersuchungen nahmen 22,6 Prozent der Männer und 36,5 Prozent der Frauen teil. Ab dem 55. Lebensjahr nimmt die Beteiligung der Frauen (36 Prozent) deutlich ab bis auf 14 Prozent bei den 75- bis 79-Jährigen – dies trotz wachsendem Krebsrisiko (siehe Tabelle 1). Im Gegensatz zum Gesundheits-Check-up ist die Beteiligung von Oberschichtangehörigen (42,2 Prozent Frauen, 26,5 Prozent Männer) deutlich häufiger als die der Unterschichtangehörigen (28,2 Prozent Frauen, 19,7 Prozent Männer). Gesundheitsfördernde Maßnahmen nahmen 10,5 Prozent der Befragten in Anspruch, dies sind hochgerechnet 7,5 Millionen Teilnehmer. Hierunter sind deutlich mehr Frauen als Männer (13,8 Prozent zu sieben Prozent). Frauen der Mittel- und Oberschicht nahmen am häufigsten teil (siehe Tabelle 2). Die Rückenschule dominiert (44 Prozent), gefolgt von gesunder Ernährung (13 Prozent), Gewichtsreduktion (zehn Prozent) und Raucher-, Alkohol- und Drogenentwöhnung (vier Prozent). In der oberen Sozialschicht wurden häufiger Stressbewältigungskurse, in der unteren Sozialschicht häufiger Gewichtsreduktionskurse besucht. !
Ärztliche Gesund­heits­förder­ung sollte Bestandteil jedes Arzt-Patienten-Kontakts sein. Dies bedeutet, dass die Möglichkeiten und Fähigkeiten des Patienten bewusst gesucht und erkannt sowie konstruktiv in die Behandlung einbezogen werden. Wichtige Ansatzpunkte sind die biografische Anamnese, die ein verstärktes Augenmerk auf die Lebensentwicklung und das soziale Umfeld des Patienten lenkt, und die ärztliche Gesprächsführung, die dem Patienten Raum für die Mitwirkung an seiner Gesunderhaltung beziehungsweise seinem Heilungsprozess gibt.
Über die tägliche gesundheitsförderliche Tätigkeit des Arztes hinaus gilt es prioritäre Handlungsfelder abzustecken, um sich angesichts begrenzter Ressourcen – so dürfen die Krankenkassen gemäß § 20 SGB V fünf DM pro Versichertem pro Jahr ausgeben – auf die Prävention bei besonders wichtigen Gesundheitsproblemen zu konzentrieren.
Handlungsfelder für Ärzte
Dringliche Gesundheitsprobleme sind entweder besonders häufig vorkommende oder besonders schwere Erkrankungen und/oder Gesundheitsprobleme, bei denen der ärztliche Einsatz ganz besonders hohe Erfolgsaussichten hat. Der Ausschuss „Gesund­heits­förder­ung, Prävention und Rehabilitation“ der Bundes­ärzte­kammer hat sich die Identifizierung prioritärer Handlungsfelder für die ärztliche Gesund­heits­förder­ung zur Aufgabe gemacht. Auf der Basis des Bundesgesundheitssurveys 1998 sollen hierzu erste Vorüberlegungen skizziert werden.
c Herz-Kreislauf-Risikofaktoren sollten verstärkt im mittleren Erwachsenenalter bei Männern und Frauen und im höheren Erwachsenenalter bei Frauen bekämpft werden. Strategien sollten insbesondere auf die untere Sozialschicht ausgerichtet sein. Wichtige Ansatzpunkte für die ärztliche Gesund­heits­förder­ung sind eine kompetente Ernährungsberatung (gemäß Curriculum Ernährungsmedizin der Bundes­ärzte­kammer) sowie die Information und Motivation zu lebenslangem gesundem Bewegungsverhalten. Hierdurch werden fast alle Risikofaktoren – insbesondere der am meisten verbreitete Faktor Bewegungsmangel als auch das ebenfalls weit verbreitete und zunehmende Übergewicht – reduziert. Darüber hinaus sollte eine deutlich höhere Behandlungsquote bei Hypertonie und Hypercholesterinämie erreicht werden.
Angesichts des hohen Anteils von Rauchern, die bereits Versuche zur Aufgabe unternommen haben, scheint – für viele wider Erwarten – auch das Rauchen ein günstiger Ausgangspunkt für Gesund­heits­förder­ung zu sein. Um diese Raucher anzusprechen und zu unterstützen, müsste jeder niedergelassene Vertragsarzt pro Jahr durchschnittlich 69 Patienten eine ärztlich unterstützte Raucherentwöhnung anbieten. Dies würde laut Metaanalyse der Cochrane-Gruppe wirksam sein, um einen höheren Anteil langfristiger Nichtraucher zu erreichen. Folgekosten würden von der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung ferngehalten.
c Die Prävention von Verletzungen sollte auf junge Erwachsene sowie alte Menschen konzentriert werden. Zu berücksichtigen ist, dass Kinder und Jugendliche nicht zur Zielgruppe des vorliegenden Surveys gehörten. Hier wird der geplante Kinder- und Jugendsurvey hoffentlich die Informationen liefern. Unfälle sind bei Kindern und Jugendlichen die Haupttodesursache sowie eine der häufigsten Krankheitsursachen (1,9 Millionen Kinderunfälle in Deutschland jährlich). Die ärztliche Beratung von Eltern zur Verhütung von Kinderunfällen ist nachgewiesenermaßen wirksam.
Nach den Erfolgen in der Verkehrsunfallprävention sowie im Arbeitsschutz sind jetzt auch entsprechende Maßnahmen zur Prävention von Unfällen in Haus und Freizeit wichtig. Der Ausschuss „Gesund­heits­förder­ung, Prävention und Rehabilitation“ der Bundes­ärzte­kammer bereitet zurzeit einen Bericht „Verletzungen und deren Folgen – Prävention als ärztliche Aufgabe“ im Auftrag des 102. Deutschen Ärztetags 1999 vor, der Empfehlungen für sämtliche Altersgruppen enthalten wird.
c Die Beteiligung an den gesetzlichen Gesundheits- und Krebsfrüherkennungsuntersuchungen ist weiterhin zu gering. Insbesondere Frauen ab dem 55. Lebensjahr sollten verstärkt zur Teilnahme motiviert werden. Gesundheitskursangebote sprechen bisher hauptsächlich diejenigen an, die günstigere Gesundheitschancen haben. Es müssen neue Strategien entwickelt werden, die bei Unterschichtangehörigen wirksam sind. Die Ärzte haben hierzu sehr günstige Voraussetzungen, da über 90 Prozent der Bevölkerung über alle sozialen Schichten hinweg mindestens einmal im Jahr einen Arzt aufsuchen. Diese Chance sollte durch ein spezifisches Konzept der Gesprächsführung zwischen Arzt und Patient sowie das Angebot leicht zugänglicher Gesund­heits­förder­ungsmaßnahmen im Lebensumfeld (zum Beispiel qualitätsgesicherter Gesundheitssport in nahe gelegenen Sportvereinen) genutzt werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1046–1048 [Heft 16]

Das Literaturverzeichnis ist über das Internet
(www.aerzteblatt.de) erhältlich.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Frank Lehmann, MPH
Bundes­ärzte­kammer
Dezernat Fortbildung und Gesund­heits­förder­ung
Herbert-Lewin-Straße 1, 50931 Köln




Tabelle 1
Teilnahme an Krebsfrüherkennungsuntersuchungen im Jahr 1997 in Prozent (GKV-Versicherte)
Alter Männer Frauen
gesamt Unterschicht Mittelschicht Oberschicht gesamt Unterschicht Mittelschicht Oberschicht
20–24 22,1 27,8 19,1 23,8
25–29 42,3 44,4 41,1 44,6
30–34 46,7 39,2 46,5 52,9
35–39 42,4 35,2 45,2 40
40–44 42,8 38,5 43,7 42,9
45–49 13,8 5 12,2 24,6 45 36,2 48,4 43,6
50–54 17,1 15,4 17,5 17,4 45,6 21,2 52,3 46
55–59 25,8 17,8 26,6 29,2 36,3 34,8 35,1 40
60–64 26,2 26,3 24,1 32,1 36,2 31 39,7 48
65–69 28,9 25,9 28,7 31,4 20,9 20,4 23,3 16,7
70–74 27,8 17,1 29,3 39,1 25 13,8 35,4 31,8
75–79 16,9 30 14,6 6,3 13,9 16,3 11 20
gesamt 22,6 19,7 22 26,5 36,5 28,2 39,1 42,2
Quelle: Kahl, H. et al. (1999), Gesundheitswesen 61, Sonderheft 2, S.165



Tabelle 2
Teilnahme an gesundheitsfördernden Maßnahmen in den letzten 12 Monaten
gesamt Männer Frauen
West 11,5 7,7 15,1
Ost 6,4 4,0 8,6
Unterschicht 7,1 5,5 8,3
Mittelschicht 11,2 7,1 15,1
Oberschicht 12,6 8,2 18,0
AOK 7,2 5,3 8,8
GKV-Rest 12,7 7,3 16,7
Privat/Beihilfe 11,9 10,3 14,4
gesamt 10,5 7,0 13,8
Quelle: Kahl, H. et al. (1999), Gesundheitswesen 61, Sonderheft 2, S.165
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1. Bass J. L., Christoffel K. K. et al. (1993): Childhood Injury Prevention Counseling in Primary Care Settings: A Critical Review of the Literature. Pediatrics. S. 544–550
2. Bergmann, K. E.; Mensink, G. B. M. (1999) Körpermaße und Übergewicht. Das Gesundheitswesen. S. S 115–120
3. Bergmann, E.; Kamtsiuris, P. (1999) Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Das Gesundheitswesen. S. S 138–144
4. Bundes­ärzte­kammer (1993) Gesund­heits­förder­ung als Aufgabe der Heilberufe – Stellungnahme der Bundes­ärzte­kammer. Köln. Deutsches Ärzteblatt, A1: S. 3171–3173
5. Forschungsgruppe „Gesundheitsberichterstattung“ (1990) Aufbau einer Gesundheitsberichterstattung, Bände I bis III – im Auftrag des Bundesministeriums für Forschung und Technologie. Hippe. Asgard-Verlag
6. Junge, B.; Nagel, M. (1999) Das Rauchverhalten in Deutschland. Das Gesundheitswesen. S. S 121–125
7. Kahl, H.; Hölling, H.; Kamtsiuris, P. (1999) Inanspruchnahme von Früherkennungsuntersuchungen und Maßnahmen zur Gesund­heits­förder­ung. Das Gesundheitswesen. S. S 163–168
8. Knopf, H.; Ellert, U.; Melchert, H. U. (1999) Sozialschicht und Gesundheit. Das Gesundheitswesen. S. S 169–177
9. Mensink, G. B. M. (1999) Körperliche Aktivität. Das Gesundheitswesen. S. S 126-131
10. Mensink, G. B. M.; Thamm, M.; Haas, K. (1999) Die Ernährung in Deutschland 1998. Das Gesundheitswesen. S. S 200–206
11. Silagy, C.; Ketteridge, S. (2000) Physician advice for smoking cessation. The Cochrane Library.
12. Thefeld, W.; Stolzenberg, H.; Bellach, B. M. (1999) Bundes-Gesundheitssurvey: Response, Zusammensetzung der Teilnehmer und Non-Responder-Analyse. Das Gesundheitswesen. S. S 57–61
13. Thefeld, W. (2000) Verbreitung der Herz-/Kreislaufrisikofaktoren, Hypercholesterinämie, Übergewicht, Hypertonie und Rauchen in der Bevölkerung. Bundesgesundheitsblatt. S. 415–423
14. Winkler, J.; Stolzenberg, H. (1999) Der Sozialschicht-Index im Bundes-Gesundheitssurvey. Das Gesundheitswesen. S. S 178–183

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