ArchivDeutsches Ärzteblatt16/2001Behandlung der Reflexinkontinenz bei Querschnittlähmung

MEDIZIN

Behandlung der Reflexinkontinenz bei Querschnittlähmung

Dtsch Arztebl 2001; 98(16): A-1064 / B-904 / C-851

Werdin, Rolf; Pinz, Werner; Piscol, Kurt; Dreikorn, Kurt

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Sakrale Deafferentierung und Implantation eines Vorderwurzelstimulators

Zusammenfassung
Die neurogene Blasenstörung bei Querschnittlähmung gefährdet durch den intravesikalen Hochdruck die Nierenfunktion. Die Reflexinkontinenz stellt eine erhebliche Belastung der Patienten dar. Durch sakrale Deafferentierung und die Implantation eines Vorderwurzelstimulators nach Brindley wird durch Entwicklung eines Niederdrucksystems sowohl Kontinenz als auch die Protektion des oberen Harntraktes erreicht. Die Methode eignet sich vorrangig für Patienten mit autonomer Dysreflexie, vesiko-ureteralem Reflux oder Low-Compliance-Blase. Bei männlichen Patienten mit einsetzbarer Reflexerektion kann bei dieser Operation unter Umständen auf die posteriore Rhizotomie verzichtet werden.

Schlüsselwörter: neurogene Blasenstörung, Querschnittlähmung, sakrale Deafferentierung, Vorderwurzelstimulator

Summary
Treatment of Reflex Incontinence in Spinal Cord Injury Patients
Neurogenic bladder dysfunction in spinal cord injury patients jeopardizes renal function as a result of high intravesical pressure. Reflex incontinence causes a considerable amount of discomfort for these patients. Sacral deafferentation and implantation of an anterior root stimulator (according to Brindley) is an excellent method to achieve continence as well as protection of the kidneys by development of a low pressure system. This method is suitable for patients with vesico-ureteral reflux, autonomous dysreflexia, or low-compliance bladder. In male patients with intact reflex erection posterior rhizotomia may be omitted.

Key words: neurogenic bladder dysfunction, spinal cord injury, sacral deafferentation, anterior root stimulator



Neurogene Blasenstörungen nach traumatischer Querschnittlähmung bedeuten für die Patienten ein herausragendes Problem. Ursache des unfreiwilligen Urinverlusts ist bei Rückenmarkverletzungen oberhalb des sakralen Miktionszentrums S2 bis S4 die Reflexblase, die sich nach der spinalen Schockphase entwickelt. Nach der Klassifikation von Bors und Comarr spricht man in diesem Fall von einer oberen motorischen Läsion (1). Anatomisch entspricht das einem Trauma oberhalb LWK 1/BWK 12.
Durch Verlust der zerebralen Kontrolle ist die sinnvolle Koordination von Sphincter externus und Detrusor unterbrochen (Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie). Ursache dafür ist, dass die Kerne für Sphinkter und Detrusor unmittelbar nebeneinander liegen und ihre normalerweise bestehende gegenseitige Hemmung bei der Neuorganisation des Blasenentleerungsreflexes verloren geht. Bei gleichzeitiger Kontraktion von Sphinkter und Detrusor kommt es zu einer intravesikalen Drucksteigerung mit der Gefahr der Nierenschädigung durch vesiko-uretero-renalen Reflux.
Zu einem Urinabgang kommt es in dieser Situation dann, wenn der intravesikale Druck den Verschlussdruck übersteigt. Diese Form der Miktion ist nur deshalb möglich, weil die quergestreifte Sphinktermuskulatur rascher ermüdet als der glattmuskuläre Detrusor. In den Kontraktionspausen des Sphinkters fließt der Urin. Das führt zu einer intravesikalen Drucksteigerung. Es entwickelt sich ein Hochdrucksystem mit der Gefahr der Nierenschädigung durch vesiko-ureteralen Reflux.
Durch die funktionelle subvesikale Obstruktion bildet sich eine Detrusorhyperaktivität, präziser ausgedrückt eine Detrusorhyperreflexivität, aus. Die resultierende Reflexinkontinenz belastet die Patienten in allen Lebenssituationen und führt oft zu sozialer Isolation (13).
Therapieprinzipien
Oberstes Ziel neuro-urologischer Behandlungsstrategien muss die Verhin-derung der Ausbildung eines Hochdrucksystems mit den Folgen für den oberen Harntrakt und die dadurch drohende Niereninsuffizienz sein. Erst an zweiter Stelle steht die Behandlung der Reflexinkontinenz, wenngleich sie für den Patienten den größten Stellenwert hat. Grundlage der Behandlung ist die video-urodynamische Untersuchung. Mit den heute verfügbaren vielfältigen differenzialtherapeutischen Mitteln gelingt es fast in jedem Fall, ein auf den einzelnen Patienten abgestimmtes, zufriedenstellendes Konzept zu entwickeln.
Die Basistherapie der neurogenen Blasenstörung stellt schon seit einigen Jahren der intermittierende Selbstkatheterismus und die Gabe von Anticholinergika dar. Etwa zwei Drittel der Patienten können so langfristig erfolgreich versorgt werden. Sollte diese Behandlung nicht ausreichend sein, umfasst das Spektrum der Therapiemöglichkeiten die externe (Laser-)- Sphinkterotomie, die Detrusormyektomie nach Stöhrer, die Neuromodulation, die Ileumaugmentation der Blase bis zur supravesikalen Harnableitung (5, 13, 14, 15).
Zur Behandlung der Reflexinkontinenz wurde 1977 von dem britischen Neurophysiologen Giles S. Brindley die Implantation eines Vorderwurzelstimulators vorgestellt. Später wurde dieser Eingriff um die Durchtrennung der sakralen Hinterwurzeln erweitert (2, 3, 4, 7, 12, 18).
Funktionsprinzip
Voraussetzung für die Durchführung der Operation ist ein intakter sakraler Reflexbogen und ein ausreichend kontraktionsfähiger Detrusor. Daher ist neben der Durchführung der Video-Urodynamik, die Auskunft über die intravesikalen Druckverhältnisse bei Blasenfüllung und Miktion gibt, eine Überprüfung des Bulbocavernosusreflexes obligat.
Mit der Video-Urodynamik werden parallel der intravesikale und der intra-abdominale Druck über dünne Katheter in der Füllphase und bei Miktion gemessen und von einem Rechner aufgezeichnet. Der Differenzdruck entspricht dem Detrusordruck. Gleichzeitig wird meist ein Beckenboden-EMG abgeleitet. Die Verwendung von Kontrastmittel zur Blasenfüllung erlaubt
die Durchführung eines Miktions-Cysto-Urethrogramms (MCU), wobei die radiologischen Befunde genau mit den gemessen Druckwerten korreliert werden können.
Die Operation gliedert sich in zwei Phasen: Durch intraoperativ urodynamisch kontrollierte Durchtrennung der Hinterwurzeln (hintere Rhizotomie) wird der sakrale Reflexbogen unterbrochen. Dadurch wird die Reflexblase in eine „schlaffe“ Blase umgewandelt, es entsteht ein Niederdrucksystem, die Druckschädigung des unteren und oberen Harntrakts bildet sich zurück. Gleichzeitig werden die Patienten sofort kontinent.
Die Blasenentleerung erfolgt dann nach Platzierung der Elektroden an den urodynamisch identifizierten motorischen Vorderwurzeln S2 bis S5 durch extrakorporale elektrische Induktion.
Das Problem der gleichzeitigen Erregung von externem Sphinkter und Detrusor wird durch Intervallstimulation angegangen. Die Stimulationsim-pulse und die Pausen werden so gewählt, dass die rasch reagierende, quergestreifte Sphinktermuskulatur erschlafft, während der träge, glattmuskuläre Detrusor noch in Kontraktion bleibt, bis der nächste Impuls einsetzt. Die Miktion erfolgt dann in den Stimulationspausen (so genanntes post-stimulus voiding) (2, 6, 10, 18).
Operationsablauf
Präoperativ notwendige Untersuchungen sind der klinisch-neurologische Status und die Video-Urodynamik. Weitere Diagnostik wie ein Kernspin-Tomogramm der unteren Wirbelsäule ist nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel bei Verletzungen der kaudalen Wirbelsäule, indiziert.
Grundsätzlich kann die Operation intra- oder auch extradural durchgeführt werden. International wird am häufigsten das intradurale Vorgehen gewählt. Indikationen für einen extraduralen Eingriff sind eine ausgeprägte Arachnitis, Osteosynthesematerial im OP-Gebiet oder Wirbelsäulendefor-mitäten oder -instabilitäten.
Bei der intraduralen Operation erfolgt die Freilegung des Spinalkanals über eine Laminektomie LWK 4 bis zur Mitte des Os sacrum. Nach Eröffnung der Dura werden die Nervenwurzeln S2 bis S5 durch elektrische Reizung identifiziert. Daran schließt sich unter Zuhilfenahme der Urodynamik die Differenzierung der sensiblen und motorischen Fasern der Wurzeln an. Zur Deafferentierung werden die sensiblen Hinterwurzeln durchtrennt und auf einer Strecke von etwa 1 cm reseziert.
Die motorischen Vorderwurzeln werden in eine Kunststoffkammer (das „Buch“) platziert, mit der die Anschlusskabel verbunden sind (Abbildungen 1a, 1b). Über einen speziellen Kunststofftubus werden die Kabel aus der Dura heraus geleitet und die Dura wasserdicht verschlossen (Abbildung 1c). Die Kabel werden subkutan nach ventral geleitet, und es wird an vorher bestimmter, für den Patienten gut erreichbarer Stelle eine subkutane Tasche gebildet. Hier wird der Empfänger implantiert, über den durch extrakorporale, elektrische Induktion die Vorderwurzeln stimuliert werden können (Abbildung 2) (2, 4, 6, 12)
Beim extraduralen Vorgehen werden die Wurzeln S2 bis S4 dorsal des Os sacrum aufgesucht und mit speziellen Elektroden verbunden. Die notwendige Deafferentierung wird vorzugsweise im Bereich des Conus medullaris durchgeführt. Diese von Sarrias et al. eingeführte Methode ist als „Barcelona Procedure“ bekannt geworden (11).
Diskussion
Noch vor 25 bis 30 Jahren war das Schicksal von Querschnittgelähmten in erheblichem Umfang von der neurogenen Blasenstörung bestimmt. Sie war in etwa der Hälfte der Fälle für die stark eingeschränkte Lebenserwartung dieser Patienten verantwortlich. Die chronische Druckschädigung durch die Detrusorhyperreflexie und die Detrusor-Sphinkter–Dyssynergie führt zunächst zu einer Zerstörung
des unteren und häufig auch des oberen Harntrakts. Mit der Einführung des intermittierenden Katheterismus durch Sir Ludwig Guttmann und die Weiterentwicklung durch Lapides steht eine urologische Basistherapie dieser Erkrankung zur Verfügung, mit der bei meist gleichzeitigem Einsatz von Anticholinergika etwa zwei Drittel der Patienten zufriedenstellend versorgt werden können (9, 13, 17).
Für Patienten, deren Reflexinkontinenz durch Einmalkatheterismus nicht beherrscht werden kann, kommen andere, vor allem operative Behandlungsmöglichkeiten in Betracht. Besonders für Frauen, für die eine geeignete Inkontinenzversorgung (wie zum Beispiel ein Kondomurinal) fehlt, hat sich als Behandlungsalternative in den letzten Jahren die sakrale Deafferentierung und die Implantation eines Vorderwurzelstimulators nach Brindley etabliert (4, 10). Bis Ende 1998 sind weltweit etwa 2 000 dieser Operationen durchgeführt worden, die Anzahl der Zentren, die dieses System implantieren, steigt in letzter Zeit.
Besonders Patienten mit vesiko-ureteralem Reflux, autonomer Dysreflexie oder Low-Compliance-Blase profitieren von diesem System (Textkasten 1).
Die Ergebnisse zeigen in eindrucksvoller Weise, dass durch die sakrale Deafferentierung und damit der Aufhebung der Detrusorhyperreflexie eine Protektion des oberen Harntrakts gewährleistet wird.
Üblicherweise kommt es zu einem Sistieren, zumindest jedoch zu einer Verringerung des Refluxes. Die autonome Dysreflexie, die bei Lähmungen oberhalb von TH6 auftreten und zu dramatischen Hochdruckkrisen führen kann, tritt nach Unterbrechung des Reflexbogens nicht mehr auf. Eines der Hauptprobleme der Reflexblase, welches die Integrität des oberen Harntrakts bedroht, ist die Verminderung der Blasen-Compliance. In der Regel normalisiert sie sich postoperativ (7, 8, 14).
Auch wenn der unfreiwillige Urinverlust die Nierenfunktion nicht ge-fährdet, stellt er für die Patienten meist das größte Problem dar. Die sofort eintretende Kontinenz ist daher für sie oft das wichtigste Ergebnis
der Operation. Dieser Eingriff leistet somit einen erheblichen Beitrag zur sozialen Reintegration querschnittgelähmter Patienten.
Die Deafferentierung ist aus neuro-urologischer Sicht von besonderer Bedeutung, da beide Haupttherapieziele der urologischen Versorgung Querschnittgelähmter – Erhaltung der Nierenfunktion und Kontinenz durch Ausbildung eines Niederdrucksystems – erreicht werden. Sie wird dann meist mit der Implantation des Vorderwurzelstimulators kombiniert, um das angestrebte Ziel einer artifiziellen Miktion zu erreichen.
Die Deafferentierung führt allerdings zum Verlust von der Reflexerektion und, sofern vorhanden, genitaler (Rest-)-Sensibilität. Bei Männern muss daher im Einzelfall der Verzicht auf die posteriore Rhizotomie diskutiert werden (Textkasten 2). Bei genitaler Sensibilität ist auch die unilaterale Deafferentierung, wie von uns bereits erfolgreich durchgeführt, zu erwägen. Sollte jedoch die Deafferentierung nicht zu einer kompletten Areflexie der Blase führen oder sich im Falle einer Unterlassung postoperativ doch als notwendig erweisen, kann sie problemlos in einem zweiten Eingriff am Conus medullaris nachgeholt werden.
Trotz des relativ invasiven Operationsverfahrens sind die meisten Patienten mit dieser Behandlungsmethode sehr zufrieden, da sie von der Unabhängigkeit von urologischen Hilfsmitteln profitieren, die durch die elektrische Blasenentleerung wiedergewonnen wird.
Zusätzlich ist für etwa zwei Drittel der Patienten die Darmentleerung zumindest erleichtert. Bei einer Vielzahl der operierten Männer kann durch die Elektrostimulation trotz Verlust der Reflexerektion eine Erektion erreicht werden, die die Kohabitation ermöglicht. (6, 7, 10).
Die Implantatkosten von etwa
15 000 DM werden durch die Einsparung von Materialien zur Inkontinenzversorgung und durch die Verhinderung kostenträchtiger Spätkomplikationen mehr als ausgeglichen, sie sind ökonomisch vertretbar. Der Kranken­haus­auf­enthalt von drei bis vier Wochen wird von den querschnittgelähmten Patienten gern in Kauf genommen für den entscheidenden Gewinn an Lebensqualität.
zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1064–1067 [Heft 16]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschriften für die Verfasser:
Dr. med. Rolf Werdin
Urologische Klinik
Dr. med. Werner Pinz
Neurochirurgische Klinik
Zentralkrankenhaus, St.-Jürgen-Straße
28205 Bremen, E-Mail: rolf.werdin@t-online.de




Indikationen zur sakralen Deafferentierung und Implantation eines Vorderwurzelstimulators
- konservativ nicht beherrschbare Reflexinkontinenz
- autonome Dysregulation
- intermittierender Selbstkatheterismus nicht möglich
- chronischer Harnwegsinfekt
- Low-Compliance-Blase



Indikationen zum Verzicht der posterioren Rhizotomie
- bei kontinenten Patienten mit hyporeflexivem Detrusor und spastischem Sphinkter
- bei Männern, die mit der Benutzung eines Kondomurinals (eventuell kombiniert mit einer Sphinkterotomie) gut versorgt sind
- bei Patienten mit einsetzbarer Reflexerektion

Abbildung 1a: Gesamtes Implantat « Intrathekale Elektroden („Buch“, siehe Detailaufnahme) 1a ¬ Subkutaner Empfängerblock ­ Sendeeinheit ® Stimulationseinheit. Abbildung 1b: Detailaufnahme der intrathekalen Elektroden mit Kammern für die Aufnahme der Vorderwurzeln. Abbildung 1c: Detailaufnahme der mit den Kabeln verbundenen Emfängereinheit


Abbildung 2: Beispiel eines operativen Ergebnisses; roter Pfeil: Laminektomie mit implantiertem „Buch“; weißer Pfeil: Empfängerblock.

 1. Bors EA, Comarr E: Neurological urology. Basel: Karger 1971.
 2. Brindley GS: An implant to empty the bladder or close the urethra. J Neurol Neurosurg Psychiat 1977; 40: 358–369.
 3. Brindley GS, Polkey CE, Rushton DN: Sacral anterior root stimulators for bladder control in paraplegia. Paraplegia 1982; 20: 365–381.
 4. Brindley GS: First 500 patients with sacral anterior root stimulator implants: General discription. Paraplegia 1994; 32: 795–805.
 5. Hollander JB, Diokno AC: Urinary diversion and reconstruction in the patient with spinal cord injury. Urol Clin North Am 1993; 20: 465–474.
 6. v. Kerrebroeck PEV, Koldewijn EL, Rosier PFWM, Wi-jkstra H, Debruyne FMS: Results of the treatment of neurogenic bladder dysfunction in spinal cord injury by sacral posterior root rhizotomy and anterior root stimulation. J Urol 1996; 155: 1378–1381.
 7. v. Kerrebroeck PEV, v.d. Aa HE, Bosch JHRL, Koldewijn EL, Vorsteveld JHC, Debruyne FMJ: Sacral rhizotomies and electrical bladder stimulation in spinal cord injury. Eur Urol 1997; 31: 263–271.
 8. Koldewijn EL, v. Kerrebroeck PEV, Rosier PFWM, Wijkstra H, Debruyne FMJ: Bladder compliance after posterior sacral root rhizotomies and anterior sacral root stimulation. J Urol 1994; 151: 955–960.
 9. Lapides J, Diokno AC, Silber SS, Lowe BS: Clean intermittent self-catheterisation in the treatment of urinary tract disease. J Urol 1972; 107: 458–461.
10. Madersbacher H, Sauerwein D: Deafferentierung der Harnblase und Implantation eines sakralen Vorderwurzelstimulators zur Behandlung der Reflexblase. In: Stöhrer M, Madersbacher H, Palmtag H, Hrsg.: Neurogene Blasenfunktionsstörung, Neurogene Sexualstörung. Berlin: Springer 1997; 175–185.
11. Sarrias M, Sarrias F, Borau A: The „Barcelona“ technique. Neurourology and Urodynamics 1993; 12: 509–512 .
12. Sauerwein D: Die operative Behandlung der spastischen Blasenlähmung bei Querschnittlähmung. Urologe 1990; 29: 196–203 [A].
13. Stöhrer, M., Löchner-Ernst, D., Goepel, M., Mandalka, B. S., Noll, F. & H. Rübben: Neurogene Blasenfunktionsstörungen aus urologischer Sicht. Dt Ärztebl 1994; 91: A-2102-2113 [Heft 31/32]
14. Stöhrer M, Goepel M, Kramer G, Löchner-Ernst D, Rübben H: Die Detrusormyektomie (Autoaugmentation) in der Behandlung der hyperreflexiven Low-compliance-Blase. Urologe 1999;(A) 38: 30–37.
15. Tanagho EA, Schmidt RA: Electrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladder. J Urol 1988; 140: 1331–1339.
16. Trop CS, Bennett CJ: Autonomic dysreflexia and its urological implications: A review. J Urol 1991; 146: 1461–1469.
17. Webb DR, Fitzpatrick JM, O’Flynn JD: A 15-years follow-up of 406 consecutive spinal cord injuries. Brit J Urol 1984; 56: 614–617.
18. Werdin R, Pinz W, Piscol K, Dreikorn K: Sakrale Deafferentation und Implantation eines Vorderwurzelstimulators nach Brindley im Behandlungskonzept der Reflexinkontinenz – Bremer Ergebnisse. In: Lison AE, Diehl HA, Hrsg.: Medizinische Forschung und Gesundheitswissenschaften in Bremen. Lengerich: Pabst Science Publishers 2000.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema