ArchivDeutsches Ärzteblatt17/2001Rheumatoide Arthritis: Plasmapherese für therapierefraktäre Fälle

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Rheumatoide Arthritis: Plasmapherese für therapierefraktäre Fälle

Dtsch Arztebl 2001; 98(17): A-1141 / B-885 / C-805

Wehr, Alexander

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LNSLNS In vielen Fällen kommen
Patienten mit rheumatoider Arthritis nicht ohne eine Therapie mit den „Disease Modifying Antirheumatic Drugs“ wie Methotrexat (MTX), Leflunomid oder Sulfasalazin aus. Für Patienten, die nicht oder nur ungenügend auf eine Basistherapie ansprechen, scheint ein neu entwickeltes therapeutisches Aphereseverfahren eine viel versprechende Therapiealternative zu sein. Das innovative Verfahren ist in den USA und auch in Deutschland bereits zugelassen.
Zirkulierende Immunkomplexe werden entfernt
Der Methode liegt die Beobachtung zugrunde, dass das Protein A eine hohe Affinität zu IgG, IgM- und IgG-Komplexen mit entsprechend hohem Molekulargewicht aufweist – wie zum Beispiel Rheumafaktoren und zirkulierende Immunkomplexe. Vor allem von den zirkulierenden Immunkomplexen kann bei Autoimmunerkrankungen eine immunsuppressive Wirkung ausgehen. In Forschungsarbeiten wurde daher versucht, diese Dysfunktion durch Entfernen von Antikörpern oder zirkulierenden Immunkomplexen aus dem Plasma zu modulieren oder gar zu beheben.
Mittlerweile haben klinische Studien zeigen können, dass sich eine Immunadsorptionsbehandlung auf den Krankheitsverlauf von Patienten mit rheumatoider Arthritis günstig auswirken kann. Ein mittlerweile ausgereiftes Verfahren steht mit der Prosorba®-Immunadsorptionssäule (Fresenius HemoCare) zur Verfügung.
Die Ergebnisse einer prospektiven, doppelblinden Phase-III-Studie wurden im Fachjournal Arthritis & Rheumatism publiziert (1999; 42: 2153– 2159). Bei therapierefraktären Patienten sollten mehr als 20 schmerzende und mehr als zehn geschwollene Gelenke vorliegen. Darüber hinaus sollte die Morgensteifigkeit mindestens 60 Minuten andauern.
Nichtsteroidale Antirheumatika und Kortikosteroide wie Prednisolon waren erlaubt. Ein bis drei Monate vor Studienbeginn mussten die Basistherapeutika abgesetzt werden. Die Patienten wurden nach der dritten Basisuntersuchung randomisiert entweder in eine aktive oder eine simulierte Säulentherapie im Verhältnis von eins zu eins eingeteilt. In die Studienauswertung wurden 99 Patienten einbezogen.
Die Tatsache, dass die Studie nach einer zweiten Zwischenauswertung durch eine Prüfkommission (Data Safety Monitoring Board) vorzeitig beendet wurde, hatte zur Folge, dass zu diesem Zeitpunkt 91 Patienten alle Behandlungen und sämtliche Follow-up-Untersuchungen abgeschlossen hatten. Aus klinischem Blickwinkel ist interessant, dass die Erkrankungsdauer bei den Patienten im Mittel bei 16 Jahren lag; die therapierefraktäre Situation äußerte sich auch darin, dass die Patienten auf durchschnittlich 5,4 krankheitsmodulierende Antirheumatika nicht ansprachen oder diese nicht vertrugen. Insgesamt zeigte sich bei diesen Patienten eine hohe Anzahl druckempfindlicher (37) und geschwollener (24) Gelenke.
Die Beurteilung der Schmerzhaftigkeit durch die Patienten und die Prüfärzte lag bei > 7,4 auf einer 10-cm-VAS-Skala (VAS = Visuelle Analog-Skala). Es sprachen 41,7 respektive 41,2 Prozent der Patienten, die alle Behandlungen und die Follow-up-Termine in der Prosorba-Gruppe einhielten, auf die Therapie an. Im Vergleichskollektiv waren dies nur 15,6 beziehungsweise 16,1 Prozent. Auf der Basis einer Intent-to-treat-Analyse betrugen die Ansprechraten 28,9 beziehungsweise 29,8 Prozent in der Verum-Gruppe, verglichen mit 10,6 beziehungsweise 11,4 Prozent im Placebo-Kollektiv.
Die Zeitdauer des Ansprechens auf die Therapie lag im Mittel bei 37 Wochen, bei einzelnen Patienten sogar 84 Wochen. Wenngleich die Behandlung nicht ohne unerwünschte Begleiterscheinungen vonstatten ging, waren die aufgetretenen Nebenwirkungen meist von kurzer Dauer und gering- bis mäßiggradig ausgeprägt – wie Gelenkschmerzen, Gelenkschwellung, Erschöpfung oder ein Aufflackern der Erkrankung. Alexander Wehr
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