ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2001Tuberkulose-Therapie: Die Vierfach-Kombination soll Routine werden

POLITIK: Medizinreport

Tuberkulose-Therapie: Die Vierfach-Kombination soll Routine werden

Dtsch Arztebl 2001; 98(18): A-1164 / B-991 / C-930

Vetter, Christine

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LNSLNS Die Inzidenz der Tuberkulose ist in Deutschland seit Jahren rückläufig, bakterielle Resistenzen aber nehmen zu. Aus diesem Grund wurden neue Empfehlungen zur medikamentösen Behandlung der Infektionskrankheit im Kindes- und Erwachsenenalter formuliert.

Obwohl die Häufigkeit der Tuberkulose in Deutschland seit Jahren sinkt (Erkrankungsrate der deutschen Bevölkerung: 8,9/100 000; bei ausländischen Mitbürgern: 45/100 000), hat das Deutsche Zentralkomitee (DZK) zur Bekämpfung der Tuberkulose anlässlich des Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Jena neue Leitlinien zur Diagnostik und Therapie vorgestellt. Die wichtigste Neuerung: Während bislang mit einer Dreifach-Therapie begonnen und nur bei sehr hohem Resistenzrisiko auf eine Vierfach-Kombination zurückgegriffen wurde, fordern die Experten nun schon initial die Vierfach-Therapie – und das, so Prof. Robert Loddenkemper (Lungenklinik Heckesborn, Berlin), „so lange, bis per Kultur gesichert ist, dass eine Resistenz nicht vorliegt“.
Die neuen Leitlinien sind nach seinen Worten zudem umfassender als bisher und regeln auch Sonderfälle der Tuberkulose-Infektion. Sie sind daher eher als die früheren, schon 1995 erarbeiteten Empfehlungen in der Praxis als eine Art „Handlungsleitlinie“ zu verstehen.
Erstmals umfassen die neuen Regelungen Indikationen für die Hospitalisierung der Patienten. Diese ist nach Prof. Tom Schaberg (Lungenklinik Unterstedt, Rotenburg) ratsam bei hoher Infektiosität, wenn also säurefeste Stäbchen nachgewiesen werden und ein ausgeprägtes Krankheitsbild besteht. Auch bei Verdacht auf eine Mehrfachresistenz (Alkoholkrankheit, relevante Komorbidität) ist eine Klinikeinweisung unerlässlich. Als weitere Indikationen nannte Schaberg ungünstige soziale Verhältnisse, eine mangelnde Compliance des Patienten, schwerwiegende unerwünschte Arzneimittelwirkungen oder eine ambulant nicht abzuklärende Differenzialdiagnose.
Therapeutisch empfiehlt das DZK im Normalfall eine Vierfach-Kombination der Wirkstoffe Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid und Ethambutol für zwei Monate. Weitere vier Monate soll anschließend mit Isoniazid und Rifampicin behandelt werden, sodass eine Therapiedauer von sechs Monaten resultiert. Die Dosierungen der Medikamente werden nicht mehr fest vorgegeben, vielmehr hat das DZK Dosisbereiche mit Definition von Minimal- und Maximaldosierungen für Erwachsene formuliert, bei Kindern sollte man sich an der Körperoberfläche orientieren.
In Ausnahmefällen ist aber auch noch eine Dreifach-Kombination gerechtfertigt. Das ist der Fall bei der Minimal-Tuberkulose, die laut Schaberg durch eine wiederholte negative Mikroskopie gekennzeichnet ist sowie durch das Fehlen von Kavernen. Außerdem dürfen keine Resistenzrisiken vorliegen, die Patienten dürfen nicht vorbehandelt sein und nicht aus dem Ausland und speziell aus Risikoregionen stammen. Sind diese Kriterien erfüllt, so kann eine Dreifach-Therapie mit Isoniazid, Rifampicin und Pyrazinamid für zwei Monate erfolgen, gefolgt von einer viermonatigen Einnahme von Isoniazid und Rifampicin.
Wie die Lungentuberkulose sollte auch die extrapulmonale Tuberkulose behandelt werden, die Regel ist auch in einem solchen Fall eine Vierfach-Therapie, erklärte der Mediziner. Eine Ausnahme sei die tuberkulöse Meningitis, die wegen der schlechteren Penetranz der Medikamente über die Blut-Hirn-Schranke initial eine zweimonatige Vierfach-Behandlung erfordert, der sich eine zehnmonatige Therapie mit Isoniazid plus Rifampicin anschließt.
Ist eine bakterielle Resistenz gesichert oder kommt es zu einer Unverträglichkeit, so muss nach Schaberg das Therapieregime umgestellt werden. Kann beispielsweise kein Isoniazid gegeben werden, so sollte für zwei Monate mit Rifampicin, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin behandelt werden; die Folgetherapie sollte dann jedoch auf neun bis zwölf Monate ausgedehnt werden.
Kann dagegen Rifampicin nicht eingesetzt werden, so sind initial Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin indiziert und anschließend für zwölf bis 18 Monate Isoniazid plus
Ethambutol. Bestehen Gegenanzeigen für Pyrazinamid, ist die Gabe von Isoniazid, Rifampicin und Ethambutol und gegebenenfalls auch Streptomycin und weitere neun Monate Isoniazid und Rifampicin indiziert.
Die in den Leitlinien festgeschriebene Standardtherapie ist laut Schaberg auch für Schwangere und Stillende gültig. Hinweise für erhöhte Risiken in der Gravidität oder während der Laktation gibt es, anders als bei den Reservemedikamenten, für die empfohlenen Wirkstoffe nicht.
Resistenzen betreffen vor allem ausländische Mitbürger
Eine besondere Situation liegt bei der Tuberkulose bei HIV-Infizierten vor. Denn unter Rifampicin können, so Schaberg, wegen nicht überschaubarer Arzneimittel-Interaktionen keine nicht-nukleosidischen Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTI) und keine Proteaseinhibitoren eingesetzt werden.
Während der Behandlung mit Rifampicin sollte deshalb mit anderen antiviralen Substanzen behandelt werden – oder es sollte alternativ Rifabutin verordnet werden. Dann können zwar ebenfalls keine NNRTI gegeben werden, eine Therapie mit Protease-Inhibitoren ist jedoch möglich. Kann auf NNRTI nicht verzichtet werden, so muss die Tuberkulose mit Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin therapiert werden.
Bei etwa zwei Drittel der Lungentuberkulosen liegt die offene Krankheitsform vor, in rund 16 Prozent der Fälle handelt es sich um eine extrapulmonale Tuberkulose. Die tuberkulöse Meningitis, die vor allem im Kindesalter gefürchtet ist, wird nach Konietzko nur noch sehr selten gesehen. Nach seinen Angaben sind die Erkrankungszahlen bei Kindern inzwischen sehr niedrig. Einen ersten Erkrankungsgipfel sieht man im jungen Erwachsenenalter bei den etwa 20- bis 30-Jährigen, einen zweiten Altersgipfel gibt es zwischen dem 65. und 75. Lebensjahr.
Der erste Altersgipfel betrifft dabei vor allem die in Deutschland lebende ausländische Bevölkerung – Menschen aus Osteuropa, dem Kaukasus, Afghanistan und dem Irak, die um Asyl nachsuchen. Der zweite Gipfel betrifft das höhere Lebensalter, wobei vermutlich weniger Neuinfektionen als mehr Reaktivierungen früherer Infektionen die Ursache der Erkrankung darstellen.
Die Resistenzlage ist nach Konietzko etwas günstiger als noch vor einigen Jahren befürchtet. Relevant sind vor allem Mehrfachresistenzen, ihre Häufigkeit liegt in gut organisierten Gesundheitssystemen zwischen ein und zwei Prozent. In Deutschland wurde in einer Studie des DZK in Zusammenarbeit mit dem Robert Koch-Institut und den Gesundheitsämtern ein geringer Anstieg der Resistenzen von 1,2 auf 1,4 Prozentpunkte ermittelt – wobei in erster Linie ausländische Mitbürger betroffen sind. Bei Patienten, die aus dem Ausland stammen, ist nach Konietzko deshalb bei entsprechender Symptomatik besonderes Augenmerk auf die Möglichkeit einer Tuberkulose zu legen, und es ist auch eher mit einer bakteriellen Resistenz zu rechnen.
Unterschätzt wird nach Ansicht des Mediziners häufig die Mortalität. „Die Ansicht, man versterbe heutzutage nicht mehr an einer Tuberkulose, ist eindeutig falsch“, so Konietzko. Immerhin kommt es jährlich hierzulande nach wie vor zu rund 500 Todesfällen durch die Tuberkulose und das ohne Berücksichtigung der posttuberkulösen Spätfolgen. Auch die Mortalität aber zeigt seit Jahren einen rückläufigen Trend. Christine Vetter

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