ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2001Das Inzidentalom der Nebenniere: Erleichtert eine neue Operationstechnik die Entscheidung zur Operation?

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Das Inzidentalom der Nebenniere: Erleichtert eine neue Operationstechnik die Entscheidung zur Operation?

Dtsch Arztebl 2001; 98(18): A-1183 / B-1008 / C-944

Junginger, Theodor; Heintz, Achim; Beyer, Jürgen; Kann, Peter; Jaursch-Hancke, Cornelia; Niemann, Ulf

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LNSLNS Zusammenfassung
Endoskopisch-chirurgische Techniken haben seit 1992 zunehmend Bedeutung in der Nebennierenchirurgie erlangt. Endoskopisch stehen heute ein transperitoneal-laparoskopischer und ein retroperitoneoskopischer Zugang zur Verfügung. Vorteil des transperitonealen Zugangs ist, dass die Operation in einer präformierten Körperhöhle mit guter Übersicht erfolgt, es besteht jedoch das Risiko der Verletzung intraabdominaler Organe. Dieses Risiko wird durch den retroperitoneoskopischen Zugang umgangen, nachteilig ist hier die schwierigere anatomische Orientierung während der Operation. Die Komplikationsrate des endoskopischen Zugangs ist mit gemittelt sieben Prozent gering. Im Hinblick auf die durch die Verbesserung der bildgebenden Verfahren häufiger diagnostizierten Inzidentalome können mit der endoskopischen Technik Tumoren bis zu einer Größe von 6 cm risikoarm – bei geringer Traumatisierung – entfernt werden. Bei malignomsuspekten Nebennierentumoren mit einer Größe über 6 cm besteht unverändert die Indikation für das konventionelle transperitoneale Vorgehen.

Schlüsselwörter: Inzidentalom, endoskopische Adrenalektomie, Nebennierenchirurgie, retroperitoneoskopischer Zugang, Laparoskopie

Summary
Endoscopic Approach of Adrenal
Incidentaloma Surgery
Endoscopic techniques are being used increasingly in adrenal gland surgery. Today
either a laparoscopic or a retroperitoneoscopic approach is being chosen as an access in minimal invasive adrenalectomy. One advantage of the transperitoneal approach is the good overview of the abdominal cavity, but there is also the risk of intraabdominal organ injury. The retroperitoneoscopic access to the adrenal gland avoids these disadvantages, but since there is only a minor space for preparation anatomical orientation is more difficult. The complication rate of the endoscopic approach approximates seven per cent. Concerning the rising frequency of accidentally diagnosed
tumours of the adrenal gland the endoscopic approach represents a technique which allows removal of these tumours up to a size of 6 cm with low morbidity. In cases of a larger tumour of the adrenal gland suspected for malignancy the conventional transperitoneal approach is indicated.

Key words: incidentaloma, endoscopic adrenalectomy, adrenal surgery, retroperitoneoscopic approach, laparoscopy


Das Spektrum der chirurgischen Therapie von Nebennierentumoren wurde in den vergangenen Jahren durch die Einführung der endoskopischen Adrenalektomie, die erstmals von dem Kanadier Gagner 1992 (12) transperitoneal laparoskopisch durchgeführt wurde und zwischenzeitlich auch retroperitoneoskopisch möglich ist (17, 25), wesentlich erweitert.
Parallel zu dieser Entwicklung werden heute durch die zunehmende Verbreitung hochauflösender bildgebender Verfahren vermehrt Raumforderungen der Nebenniere diagnostiziert. Diese zufällig diagnostizierten Raumforderungen werden als Inzidentalome bezeichnet, ihre Prävalenz liegt bei der computertomographischen Untersuchung zwischen 0,3 und fünf Prozent (6, 27).
Das therapeutische Vorgehen beim Inzidentalom wird kontrovers diskutiert und stellt den behandelnden Arzt vor das Problem des weiteren Vorgehens: Genügt eine Verlaufsbeobachtung oder soll der Tumor operativ entfernt werden? Im Hinblick auf diese Frage soll in diesem Beitrag das Vorgehen beim Inzidentalom – unter spezieller Berücksichtigung der endoskopischen Adrenalektomie – dargestellt werden.
Operationstechnik
Transperitoneale laparoskopische Adrenalektomie
Die Operation wird üblicherweise in Seitenlage über vier Arbeitstrokare durchgeführt. Nach Anlage eines Pneumoperitoneums wird im ersten Schritt bei der rechtsseitigen Adrenalektomie das Ligamentum triangulare der Leber durchtrennt. Der Schwerkraft folgend fällt die Leber unter leichtem Zug nach links medial, wodurch die Vena cava inferior zur Darstellung kommt. Nachdem die Nebennierenvene dargestellt ist, wird diese zwischen Clips durchtrennt. Die Nebenniere wird dann unter Durchtrennung der arteriellen Zuflüsse aus dem Retroperitoneum ausgelöst. Zur linksseitigen Adrenalektomie wird der retroperitoneale Raum zwischen Milz und seitlicher Bauchwand eröffnet. Die auf der linken Seite in die Nierenvene mündende Nebennierenvene wird durchtrennt. Die Nebenniere wird entsprechend dem rechtsseitigen Vorgehen aus dem Retroperitoneum ausgelöst (13, 24). !
Retroperitoneoskopische Adrenalektomie
Die Operation wird in Seitenlage über einen lumbalen oder alternativ in Bauchlage über einen dorsalen Zugang durchgeführt. Die Operation erfolgt über drei bis vier Trokare, die bei dem lumbalen Zugang im Bereich des konventionellen Flankenschnitts angeordnet sind (Grafik 1). Beim dorsalen Zugang werden die Trokare unterhalb der zwölften Rippe platziert. Im ersten Schritt wird ein artifizieller Raum im Retroperitoneum geschaffen. Hierzu wird zunächst stumpf mit dem Finger ins Retroperitoneum eingegangen, nachfolgend wird ein Raumbildungstrokar eingeführt (Grafik 2a). Durch Dilatation eines Ballons, der sich an der Spitze des Trokars befindet, wird der artifizielle Raum im Retroperitoneum ausgeweitet (Grafik 2b). Nach Austausch des Raumbildungstrokars gegen einen Blocktrokar wird ein Pneumoretroperitoneum mit Kohlendioxid angelegt. In den entfalteten retroperitonealen Raum werden anschließend zwei bis drei weitere Trokare eingeführt, über welche die Operation erfolgt. Hierbei werden die oben aufgeführten Gefäßstrukturen entsprechend durchtrennt (17, 25).
Ergebnisse der endoskopischen Adrenalektomie
Betrachtet man zunächst die Tumorgröße, so kommt die endoskopische Adrenalektomie – sei es auf trans- oder retroperitonealem Weg – vorwiegend bei kleinen Nebennierentumoren zur Anwendung. Gemittelt liegt die durchschnittliche Tumorgröße in allen Studien zwischen 2,5 und 4,8 cm (Tabelle 1). Während beim retroperitoneoskopischen Zugang – aufgrund der räumlichen Enge in dem artifiziell geschaffenen Raum – die maximale Größe des entfernten Tumors bei den eigenen Patienten 8 cm nicht überschritt, schwanken die Angaben für den transperitonealen laparoskopischen Zugang. Während Gagner et al. Tumoren bis zu einer Größe von 14 cm endoskopisch entfernen, sehen Marescaux et al. die Grenze bei 9 cm (14, 24). Die durchschnittliche Operationszeit liegt heute sowohl beim trans- als auch beim retroperitonealen Zugang für den erfahrenen Operateur bei etwa zwei Stunden (14, 38). Die Konversionsrate, das heißt der Umstieg auf die konventionelle Operation, kann für den endoskopischen Eingriff gemittelt mit 5,5 Prozent angegeben werden (Tabelle 1). Unterschiede im Hinblick auf die Konversionsrate sind zwischen dem trans- und retroperitonealen Zugang nicht nachweisbar. Gründe zur Konversion sind nicht beherrschbare Blutungen, präparatorische Probleme mit sich daraus ergebenden zu langen Operationszeiten sowie die fehlende Darstellbarkeit der Nebenniere bei kleinem Nebennierentumor und sehr adipösem Patienten. Hinsichtlich schwerer Komplikationen (Nachblutung, Organ- [Pankreas/Milz] und Gefäßverletzungen) finden sich im Vergleich zwischen trans- und retroperitonealem Zugang geringfügig günstigere Ergebnisse für den retroperitoneoskopischen Zugang (6,1 Prozent versus 3,8 Prozent) (36). Die Letalität nach endoskopischer Adrenalektomie ist niedrig (0,27 Prozent) (Tabelle 1).
Eigene Ergebnisse beim Inzidentalom
Von 1994 bis 1999 wurden an der Klinik und Poliklinik für Allgemein- und Abdominalchirurgie der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz, 196 Adrenalektomien durchgeführt (endoskopisch 141, konventionell 55) (Grafik 3).
38 Patienten wurden unter der Diagnose eines Inzidentaloms operiert. Sechsmal wurde die Operation transperitoneal laparoskopisch durchgeführt. In 32 Fällen erfolgte der Eingriff über einen retroperitoneoskopischen Zugang. Bei einem Patienten (2,6 Prozent) wurde der Eingriff konventionell über einen Flankenzugang beendet. Die Patienten, zwölf Männer und 26 Frauen, waren im Median 60 (40 bis 74) Jahre alt. Bei der anästhesiologischen Risikoeinschätzung überwogen die höheren ASA-Klassifikationen (ASA 2: n = 12, ASA 3: n = 23, ASA 4: n = 3). Die Tumoren waren bei 16 Patienten auf der rechten und in 22 Fällen auf der linken Seite lokalisiert, die mediane Tumorgröße betrug 6 (2 bis 10) cm (Grafik 4). Intraoperativ wurde bei einem linksseitigen retroperitoneoskopischen Eingriff die Pleura verletzt, was die passagere Einlage einer Pleuradrainage erforderlich machte. Weitere intra- oder postoperative Komplikationen traten nicht auf (Komplikationsrate eins von 37 [2,7 Prozent]), kein Patient verstarb postoperativ. Der mediane Blutverlust lag bei 50 (0 bis 450) ml. Die postoperative Liegedauer der endoskopisch operierten Patienten betrug im Median fünf (drei bis 14) Tage. Die histologische Aufarbeitung der Nebennieren zeigte in 27 Fällen ein Nebennierenrindenadenom, bei sechs Patienten eine noduläre Hyperplasie, zweimal eine Nebennierenzyste, zweimal ein Hämatom und in einem Fall ein Nebennierenrindenkarzinom (Abbildung).
Diskussion
Die Beantwortung der Frage, ob die endoskopische Adrenalektomie beim Inzidentalom die Entscheidung zur Operation erleichtert, muss sich daran orientieren, welche Vor- und Nachteile diese neue Technik gegenüber den konventionellen Zugangswegen zur Nebenniere aufweist.
Die Vorteile des konventionellen transperitonealen Zugangs liegen in der guten Exposition des Operationssitus, was vor allem bei Nebennierenkarzinomen, Phäochromozytomen oder großen Nebennierentumoren, die einseitig oder bilateral lokalisiert sind, von Bedeutung ist. Die Operationszeit beträgt in Abhängigkeit von der Tumorgröße und dem Operateur durchschnittlich 1,5 bis 2,5 Stunden. Der Vorteil der guten Exposition des Operationssitus wird jedoch mit höheren Komplikationsraten und einer größeren Patientenbelastung erkauft. Die Komplikationsraten liegen zwischen neun und 35 Prozent, die Letalität beträgt zwei Prozent und steigt in Abhängigkeit von der Indikation in der Gruppe der Patienten mit Nebennierenkarzinomen auf bis zu 43 Prozent an. Die postoperative Liegedauer kann mit durchschnittlich sieben bis zehn Tagen angegeben werden (22, 23, 32).
Die konventionellen extraperitonealen Zugänge – sei es über einen lumbalen oder über einen dorsal-paravertebralen Zugang – führen demgegenüber zu einer geringeren Traumatisierung der Patienten. Die Operationszeiten sind kurz und liegen zwischen 70 und 130 Minuten. Die Komplikationsrate ist mit fünf bis zehn Prozent deutlich geringer als die des konventionellen transperitonealen Zugangs, die Letalität kann mit einem bis zwei Prozent angegeben werden. Postoperativ sind die Patienten vier bis fünf Tage hospitalisiert. Der Nachteil des extraperitonealen Zugangs ist die schlechte Exposition des Operationssitus, weswegen sich die Indikation zum extraperitonealen Zugang vor allem beim kleinen Nebennierentumor ergibt (23, 30, 32).
Die Ergebnisse des endoskopischen Eingriffs (sowohl transperitoneal-laparoskopisch als auch retroperitoneoskopisch) zeigen, dass das Indikationsspektrum dem der konventionellen extraperitonealen Zugänge entspricht und der endoskopische Eingriff vor allem bei kleinen Nebennierentumoren angewendet wird. Auch Phäochromozytome, die immerhin bei 2,9 bis neun Prozent der Inzidentalome nachgewiesen werden, können bei ausreichender Vorbehandlung mit einem Alpha-Blocker endoskopisch sicher operiert werden. Dies zeigen zahlreiche Patientenserien ohne ernsthafte intraoperative Komplikationen. Die häufig erst gegen Ende der endoskopischen Operation durchführbare Ligatur der Nebennierenvene scheint bei entsprechender Vorbehandlung eine untergeordnete Rolle zu spielen (7, 10, 14, 26, 40).
Zur Bedeutung der endoskopischen Adrenalektomie beim Nebennierenkarzinom liegen keine ausreichenden Daten vor. Insgesamt ist der Anteil endoskopischer Operationen beim Malignom mit unter fünf Prozent gering (Tabelle 2). Ushiyama et al. (34) beschrieben den Fall einer Patientin, die unter der Diagnose eines Cushing-Syndroms bei benignem linksseitigem Nebennierentumor mit einer Größe von 5 cm operiert wurde. 19 Monate später wurde bei ihr ein disseminiertes Rezidiv eines Nebennierenkarzinoms diagnostiziert, woraus die Autoren eine Kontraindikation für das endoskopische Vorgehen ableiten. Andererseits kann der erfahrene Operateur die onkologisch-chirurgischen Prinzipien auch endoskopisch einhalten, aus diesem Grund halten Heniford et al. (18) – unter der Voraussetzung, dass ein erfahrener Operateur den Eingriff durchführt – den endoskopischen Zugang auch beim Malignom für gerechtfertigt.
Bei fehlenden prospektiv-randomisierten Studien zum Vergleich konventionelle versus endoskopische Operation können nur retrospektive Untersuchungen herangezogen werden. Thompson et al. (38) zeigten bei insgesamt 100 Patienten (laparoskopische, transperitoneale Adrenalektomie versus konventionelle dorsal-paravertebrale Adrenalektomie) eine signifikant kürzere stationäre Verweildauer der endoskopisch operierten Patienten (5,7 versus 3,1 Tage) und einen signifikant niedrigeren Schmerzmittelbedarf bei einer höheren Patientenzufriedenheit. Nachteilig waren die signifikant längeren Operationszeiten (167 versus 127 Minuten) sowie die höheren Kosten des endoskopischen Zugangs (7 000 versus 6 000 Dollar). Besonders beachtenswert erscheint die hohe Rate der Patienten mit Schmerzen und Taubheitsgefühl sowie Relaxationen nach konventionellem Zugang bei zwangsläufig durchtrennten Nervenästen (54 versus null Prozent). Bonjer et al. (4) sowie Dudley et al. (9) zeigten in vergleichbaren Studien signifikant niedrigere Komplikationsraten nach dem endoskopischen Vorgehen (2,6 beziehungsweise 5,5 Prozent versus 7,1 beziehungsweise 52,1 Prozent) (Tabelle 3).
Hinsichtlich des Verfahrens (endoskopisch trans- oder retroperitoneal) weisen beide Zugänge spezifische Vor- und Nachteile auf. Die transperitoneale endoskopische Operation erfolgt in einer präformierten Körperhöhle mit einer daraus resultierenden besseren Übersicht und einer einfacheren anatomischen Orientierung. Nachteilig ist jedoch, dass zur Freilegung der Nebennieren ausgedehntere präparatorische Schritte nötig sind, was mit Komplikationen verbunden sein kann. Der Vorteil des retroperitoneoskopischen Zugangs ist, dass die Bauchhöhle nicht eröffnet wird und die damit assoziierten Komplikationen vermieden werden. Allerdings ist die anatomische Orientierung im Retroperitoneum schwieriger als beim laparoskopischen Vorgehen.
Praktisches Vorgehen
Beim Nachweis eines Inzidentaloms der Nebenniere hat der behandelnde Arzt folgende Fragen zu beantworten:
c Besteht eine klinische oder subklinische Hormonaktivität, und wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass der Tumor eine Hormonaktivität entwickelt?
Wird ein Inzidentalom der Nebenniere nachgewiesen, erfolgt zum Ausschluss beziehungsweise Nachweis einer Hormonaktivität eine Basisdiagnostik, welche eine Bestimmung der Katecholamine im 24-Stunden-Urin, einen Dexamethason-Test sowie eine Elektrolytbestimmung im Serum umfasst (32). Bei Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörungen und diffuser Adipositas sollte die endokrinologische Diagnostik erweitert werden, um einen subklinischen Hyperkortisolismus nicht zu übersehen (30). Zu der Frage einer sich im Langzeitverlauf entwickelnden Hormonaktivität liegen keine systematischen Verlaufsbeobachtungen vor. Barry et al. (1) fanden bei 224 Patienten mit einem Inzidentalom von einer durchschnittlichen Tumorgröße von 2 cm (1 bis 6) und einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von sieben Jahren klinisch in keinem Fall einen Hinweis auf eine sich entwickelnde Hormonaktivität.
c Ist der Tumor maligne oder ist eine maligne Entartung zu erwarten?
Neben radiologischen Kriterien wie einer computertomographisch nachweisbaren Inhomogenität und unregelmäßigen Begrenzung des Tumors, ist in den meisten Studien die Größe des Inzidentaloms das wichtigste Kriterium bezüglich des Risikos einer möglichen Malignität. Nebennierenkarzinome weisen zum Diagnosezeitpunkt in über 90 Prozent der Fälle eine Größe von mehr als 5 cm auf, wogegen von 10 000 Raumforderungen der Nebenniere mit einem Durchmesser von weniger als 6 cm weniger als eine Läsion einem Nebennierenkarzinom entspricht (29). Hat der Patient eine Tumorerkrankung in der Vorgeschichte, sind Metastasen die häufigste Ursache einer zufällig diagnostizierten Raumforderung der Nebenniere. Zu den Tumoren, die bevorzugt in die Nebennieren metastasieren, gehören das Melanom, das Nierenzellkarzinom, das Lungen-, das Mamma- und das Magenkarzinom (2, 8).
Systematische Langzeitbeobachtungen zur Wachstumstendenz benigner Nebennierenadenome liegen nicht vor. Für eine geringe Wachstumsrate dieser Tumoren spricht jedoch, dass kleine Adenome häufig und Adenome mit einer Größe von mehr als 5 cm selten beobachtet werden (19). Zudem lässt sich auch bei längerfristigen Verlaufskontrollen nur selten ein Größenwachstum nachweisen (1, 19).
c Welche Tumoren müssen operiert werden beziehungsweise bei welchen Tumoren ist eine Verlaufsbeobachtung ausreichend?
Konsens besteht darüber, dass bei hormonaktiven Inzidentalomen und bei inaktiven Inzidentalomen mit einer Größe von mehr als 5 cm sowie einer im Verlauf auftretenden Größenzunahme aufgrund des erhöhten Malignomrisikos die Indikation zur Operation besteht. Eine Ausnahme stellen hier radiologisch eindeutig diagnostizierte Nebennierenzysten und Angiolipome dar, bei denen sich die Operationsindikation erst bei auftretender Symptomatik ergibt. Bei hormoninaktiven Inzidentalomen mit einer Größe von weniger als 3 cm sollte eine Verlaufsbeobachtung erfolgen (35). Kontrovers wird jedoch die Frage diskutiert, inwieweit hormoninaktive Tumoren mit einer Größe zwischen 3 und 5 cm operativ entfernt beziehungsweise im Verlauf kontrolliert werden sollten. Während einerseits das seltene Auftreten eines Nebennierenkarzinoms und die Mortalität der konventionellen Operation (ein Prozent) als Argument für eine Verlaufsbeobachtung verwendet werden (32), wird andererseits von verschiedenen Autoren die Operationsindikation auch bei Tumoren im Größenordnungsbereich zwischen 3 und 5 cm befürwortet (16, 34, 35). Argumente für die Operation sind, dass in spezialisierten Zentren der Eingriff ohne Mortalität und mit geringer Morbidität durchgeführt werden kann, Nebennierenkarzinome in einem prognostisch günstigen Stadium operiert werden und – gerade dem jüngeren Patienten – längerfristige Verlaufskontrollen erspart bleiben. Schließt man sich dieser Argumentation an, erleichtert die neue Technik der endoskopischen Adrenalektomie die Entscheidung zur Operation, da durch diese Technik die Morbidität und Traumatisierung des Patienten weiter reduziert werden konnten.
c Was ist das günstigste Operationsverfahren?
Hormonaktive Inzidentalome ohne Malignomverdacht können durch die endoskopische Operation schonender und komplikationsärmer entfernt werden als bisher mit der konventionellen Operation möglich. Eingeschränkt wird diese Aussage durch die Tatsache, dass die endoskopischen Operationen in nahezu allen größeren Patientenserien von einem hochspezialisierten Operateur durchgeführt wurden und somit Daten zur Mortalität und Morbidität bei breiterer Anwendung nicht vorliegen. Hinzu kommt das Fehlen prospektiv randomisierter Untersuchungen zu dem Vergleich endoskopische versus konventionelle Operation. Hormoninaktive und -aktive Inzidentalome mit einer Größe von mehr als 6 cm sollten wegen des erhöhten Malignomrisikos konventionell entfernt werden. Der Eingriff erfolgt dann, aufgrund der besseren Übersicht und der Möglichkeit, eine paraaortale und parakavale Lymphknotendissektion durchführen zu können, transabdominal. Sollte man sich bei hormoninaktiven kleinen Inzidentalomen im Größenordnungsbereich zwischen 3 und 5 cm zur Operation entschließen, bietet sich aus den dargelegten Gründen die endoskopische Operation als Verfahren der Wahl an.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1183–1189 [Heft 18]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Achim Heintz
Klinik und Poliklinik
für Allgemein- und Abdominalchirurgie
der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Langenbeckstraße 1
55131 Mainz


´Tabelle 11C´
Übersicht über Ergebnisse in der Literatur
Autor Jahr Fallzahl Zugang Größe Konversion Komplikation Letalität
(cm) (Prozent) (Prozent) (Prozent)
Brunt (5) 1996  24 T 2,7 – 16,6 0
Staren (36) 1996  21 T + R 3,2 8,6 – 0
Walz (41) 1996  30 R 3,6 16,6 0 0
Duh (10) 1996  37 T + R 2,5 0 8,1 2,7
Thompson (39) 1997  50 T 2,9 12,2 12 0
Gagner (14) 1997  97 T 4,5 3 12 0
Gasman (15) 1998  23 R 2,6 0 8,6 0
Filiponi (11) 1998  50 T 4,8 0 0 0
Pujol (28) 1999  30 T + R 3 7 8 0
Imai (21) 1999  40 T + R 2,8 2,4 5 0
Eigene 2000 147 T + R 3,8 4 4 0
T, transperitoneal; R, retroperitoneal


´Tabelle 21C´
Anteil der malignen Erkrankungen bei allen
endoskopisch operierten Patienten
Autor Jahr Anzahl der Karzinom
Operationen Anteil/Prozent
Duh (10) 1996 37 1/2,7
Walz (41) 1996 32 0
Gagner (14) 1997 97 3/3,1
Gasmann (15) 1998 23 1/4,3
Filipponi (11) 1998 50 2/4
Pujol (28) 1999 30 1/3,3
Imai (21) 1999 40 0
Eigene 2000 141 2/1,4


´Tabelle 31C´
Vergleich der endoskopischen (E) und offenen, konventionellen (O) Adrenalektomie
Autor Fallzahl OP-Dauer Komplikationen Liegedauer
(MInuten) (Prozent) (Tage)
O E O E O E O E
Dudley (9) 23 36 85*1 158*1 52 5,5 8,5*1 3,5*1
Thompson (39) 50 50 60*1 90*1 26 7 7*1 4*1
Bonjer (4) 30 42 90*2 138*2 29 6 7*2 3,5*2
*1 Mittelwert; *2 Median


 1. Barry K, van Heerden JA, Farley DR, Grant CS, Thompson GB, Ilstrup DM: Can adrenal incidentalomas be safely observed? World J Surg 1998; 22: 599–604.
 2. Belldegrun A, Hussain S, Seltzer SE, Loughlin KR, Gittes RF, Richie JP: Incidentally discovered mass of the adrenal gland. Surg Gynecol Obstet 1986; 163: 203–208.
 3. Blichert-Toft M, Bagerskov A, Lockwood K, Hasner E: Operative treatment, surgical approach, and related complications in 195 operations upon the adrenal glandes. Surg Gynec Obstet 1972; 135: 261–266.
 4. Bonjer HJ, van der Harst E, Steyerberg EW, de Herder WW, Kazemier G, Mohammedamin RSA, Bruining HA: Retroperitoneal adrenalectomy: Open or endoscopic? World J Surg 1998; 22: 1246–1249.
 5. Brunt M, Doherty G, Norton JA, Soper NJ, Quasebarth MA, Moley JF. Laparoscopic adrenalectomy compared to open adrenalectomy for benign adrenal neoplasms. J Am Coll Surg 1996; 183: 1–10.
 6. Caplan RH, Strutt PJ, Wickus CG: Subclinical hormone secretion by incidentally discovered adrenal masses. Arch Surg 1994; 129: 291–296.
 7. Col V, de Canniere L, Collard E, Michel L, Donckier J: Laparoscopic adrenalectomy for phaechromocytoma: endocrinological and surgical aspects of a new therapeutic approach. Clin Endocrinol 1999; 50: 121–125.
 8. Cromack DT, Norton JA: Adrenal incidentaloma. In Van Heerden JA, ed.: Common problems in endocrine surgery. Chicago: Year Book Medical Publishers 1999; 342–348.
 9. Dudley NE, Harrison BJ: Comparison of open posterior versus transperitoneal laparoscopic adrenalectomy. Br J Surg 1999; 86: 656–660.
10. Duh QY, Siperstein AE, Clark OH, Schecter WP, Horn JK, Harrison MR, Hunt TK, Way LW: Laparoscopic adrenalectomy: Comparison of the lateral and posterior approach. Arch Surg 1996; 131: 870–875.
11. Filipponi S, Guerrieri M, Arnaldi G, Giovagnetti M, Masini A, Lezoche E, Mantero F: Laparoscopic adrenalectomy: A report on 50 operations. Eur J Endocrinol 1998; 138: 548–553.
12. Gagner M, Lacroix A, Bolte E: Laparoscopic adrenalectomy in Cushing’s syndrome and pheochromocytoma. N Eng J Med 1992; 327: 1033.
13. Gagner M, Lacroix A, Bolte E, Pomp A: Laparoscopic adrenalectomy. The importance of flank approach in the left lateral decubitus position. Surg Endosc 1994; 8: 135–138.
14. Gagner M, Pomp A, Heniford T, Pharand D, Lacroix A: Laparoscopic adrenalectomy – lessons learned from 100 consecutive procedures. Ann Surg 1997; 3: 238–247.
15. Gasman D, Droupy S, Koutani A, Salomon L, Antiphon P, Chassagnon J, Chopin DK, Abbou CC: Laparoscopic adrenalectomy: The retroperitoneal approach. J Urol 1998; 159, 1816–1820.
16. Göhring U, Ziegler R, Buhr H: Wann sollen Inzidentalome der Nebenniere operiert werden? Chirurg 1990; 61: 304–307.
17. Heintz A, Junginger Th: Die endoskopische retroperitoneale Adrenalektomie. Dtsch Med Wochenschr 1995; 120: 1685–1688.
18. Heniford T, Arca MJ, Walsh RM, Gill IS: Laparoscopic adrenalectomy for cancer. Semin Surg Oncol 1997; 16, 293–306.
19. Hensen J, Harsch I, Sachse R, Pavel M, Rico AF, Walter P, Stark S, Schrott KM, Kirchner TH, Wittekind Chr, Knoch M: Ein Nebennierenzufallstumor ist keine „Zeitbombe“ - Argumente für die Verlaufskontrolle. Zentralbl Chir 1997; 122, 487–493.
20. Hörmann R, Jockenhövel F: Endokrinologische Diagnostik bei hormonaktiven Nebennierentumoren und Nebenniereninzidentalomen. Onkologie 1995; 18: 474–486.
21. Imai T, Kikumori T, Ohiwa M, Mase T, Funahashi H: A case controlled study of laparocopic compared with open lateral adrenalectomy. Am J Surg 1999; 178: 50–54.
22. Lo CY, van Heerden JA, Grant CS, Söreide JA, Warner MA: Adrenal surgery in the elderly: Too risky? World J Surg 1996; 20: 368–374.
23. Linos DA, Stylopoulos N, Boukis M, Souvatzoglou A, Raptis S, Papadimitiou J: Anterior, posterior or laparoscopic approach for the managment of adrenal diseases? Am J Surg 1997; 173: 120–125.
24. Marescaux J, Mutter D, Wheeler M: Laparoscopic right and left adrenalectomies: Surgical procedures. Surg Endosc 1996; 10: 912–915.
25. Mercan S, Seven R, Ozarmagan S, Tezelman S: Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy. Surgery 1995; 118: 1071–1076.
26. Nies C, Möbius E, Rothmund M: Laparoskopische Nebennierenchirurgie. Chirurgie 1997; 68: 99–106.
27. Prinz RA, Brooks MH; Churchill R: Incidental asymptomatic adrenal masses detected by computed tomographic scanning. JAMA 1982; 248: 701–704.
28. Pujol J, Viladrich M, Rafecas A, Llado L, Garcia-Barrasa A, Figueras J, Jaurrieta E: Laparoscopic adrenalectomy. Surg Endosc 1999; 13: 488–492 .
29. Ross NS, Aron DC: Hormonal evaluation of the patient with incidentally discovered adrenal mass. N Eng J Med 1990; 323: 1401–1405.
30. Rossi R, Tauchmanova L, Luciano A, DiMartino M, Battista C, Del Viscovo L, Nuzzo V, Lombardi G: Subclinical Cushing`s syndrome in patients with adrenal incidentaloma: Clinical and biochemical features. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85, 1440–1448.
31. Rothmund M: Schonende Operationstechniken: Schilddrüsen- und Nebennierenchirurgie. Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1991; 1, 58–65.
32. Reincke M, Allolio B: Das Nebenniereninzidentalom. Dt Ärztebl 1995; 92: A-764–770 [Heft 11].
33. Russel CF, Hamberger B, van Heerden JA, Edis AJ, Ilstrup DM: Adrenalectomy: Anterior or posterior approach? Am Surg 1982; 144: 322–324.
34. Schmid M, Lorenz D, Winter J, Richter A, Schwall G, Trede M: Adrenale Inzidentalome. Zentralbl Chir 1995; 120: 702–706.
35. Staren ED, Prinz RA: Selections of patients with adrenal incidentalomas for operation. Endocrine Surgery 1995; 75: 499–509.
36. Staren ED, Prinz RA: Adrenalectomy in the era of laparoscopy. Surgery 1996; 120: 706–711.
37. Suzuki K, Ushiyama T, Ihara H, Kageyama S, Mugiya S, Fujita K: Complications of laparoscopic adrenalectomy in 75 patients treated by the same surgeon. Eur Urol 1999; 36: 40–47.
38. Terzalo M, Ali A, Osella G, Mazza E: Prevalence of adrenal carcinoma among incidentally discovered adrenal masses. Arch Surg 1997; 132: 914–919.
39. Thompson GB, Grant CS, van Heerden JA, Schlinkert RT, Young WF, Farley DR, Ilstrup DM: Laparoscopic versus open posterior adrenalectomy: A case-control study of 100 patients. Surgery 1997; 122, 1132–1136.
40. Ushiyama T, Suzuki K, Kageyama S, Fujita K, Oki Y, Yoshimi T: A case of Cushing’s syndrome due to adrenocortical carcinoma with recurrence 19 months after laparoscopic adrenalectomy. J Urol 1997; 157: 2239.
41. Walz MK, Peitgen K, Hoermann R, Giebler RM, Mann K, Eigler FW: Posterior retroperitoneoscopy as a new minimally invasive approach for adrenalectomy: results of 30 adrenalectomies in 27 patients. World J Surg 1996; 20: 769–774.

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