ArchivDeutsches Ärzteblatt18/2001Schmerztherapie: Alte Patienten sind chronisch unterversorgt

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Schmerztherapie: Alte Patienten sind chronisch unterversorgt

Dtsch Arztebl 2001; 98(18): A-1204 / B-1001 / C-935

Leinmüller, Renate

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LNSLNS Schmerzen im Alter sind kein Schicksal, sondern behandlungsbedürftig und therapiefähig. Das war die Hauptbotschaft beim diesjährigen Deutschen Schmerztag in Frankfurt/Main. Dass hierbei erhebliche Klippen zwischen Theorie und Praxis bestehen, daraus machten die Experten keinen Hehl. Ältere Patienten klagen weniger über Schmerzen, nehmen sie entweder als schicksalsbedingt hin oder schweigen aus Angst vor negativen Folgen.
Häufig wird unterdosiert
Ärzte wiederum sind zurückhaltend bei der Verordnung von Schmerzmitteln, speziell von Opioiden. Und das, obwohl sich aufgrund der meist chronischen Schmerzen längst ein Schmerzgedächtnis ausgebildet hat, dass ältere Menschen vergleichbare akute Schmerzen intensiver empfinden als jüngere.
Die Gründe für die Unterversorgung der älteren Schmerzpatienten sieht Dr. Gerhard Müller-Schwefe (Göppingen) in der mangelnden Ausbildung von Ärzten und Pflegepersonal – aber auch in (vorgeschobenen) Budgetzwängen. Patienten über 65 Jahre sind oft multimorbide und nehmen deshalb viele Arzneimittel ein. Bei der Verordnung von Schmerzmitteln „sparen“ die Ärzte jedoch in zweierlei Hinsicht – an der Dosierung und bei der Potenz der Analgetika.
Paracetamol bezeichnete Müller-Schwefe aus analgetischer Sicht als gefährliches Placebo, da es zwar gut antipyretisch, aber nur sehr bedingt analgetisch wirke und zudem Nebenwirkungen besitze. Auch nichtsteroidale Antirheumatika sind aus Sicht der Experten bei Älteren nicht unbedingt Mittel der Wahl, es sei denn, es handelt sich um Schmerzen mit klarer inflammatorischer Komponente.
Doch fast die Hälfte der über 75-Jährigen leidet an chronischen Schmerzen überwiegend nichtentzündlicher Art. Wie eine Untersuchung mit mehr als 43 000 Schmerzpatienten im Alter von 70 Jahren und höher zeigte, macht die Diagnose „Arthrose“ nur rund 20 Prozent aus – trotzdem erhielten 78 Prozent der betagten Patienten nichtsteroidale Antirheumatika.
Wegen des erhöhten Risikos für Magen-Darm-Blutungen „ohne Vorwarnung“ und einer geschätzten Zahl von jährlich 3 000 resultierenden Todesfällen sprachen sich sowohl Müller-Schwefe als auch der Geriater Dr. Roland Hardt (Trier) dafür aus, speziell bei Älteren eine Schmerzanamnese zu erheben und die Therapie nach der Intensität der Schmerzen auszurichten.
Depression und Angst begleiten den Schmerz
Wie Prof. Hans-Georg Nehen (Essen) betonte, neigen ältere Menschen zu einem „underreporting“ und klagen eher über die Folgen des Schmerzes im Alltagsleben. Deshalb sei der Arzt gefordert, die richtigen Fragen zu stellen. Wichtig ist für Dr. Roland Wörz (Bad Schönborn) auch das gezielte Abfragen von seelischen Störungen wie Traurigkeit und Ängsten, da Schmerzen häufig von Depression und Angst begleitet werden. Eine kompetente Schmerztherapie ist bei diesen Menschen der erste Schritt, die Abwärtsspirale aus Schmerz, Isolation und Depression anzuhalten oder zurückzudrehen.
Wenn der Schmerz auf einen chronischen Prozess zurückgeht und entsprechend intensiv empfunden wird, sehen die Experten bei Älteren keinen Grund, warum die Therapie auf der Stufe I des WHO-Schemas beginnen sollte. Auch wenn die COX-II-Hemmer im Vergleich zu NSAR bei akuten Schmerzen als Verbesserung anzusehen sind, stufte Hardt die Wirkung bei Älteren insofern als limitiert ein, als sie die chronische Komponente nicht beeinflussen. Die Referenten sehen es deshalb als gerechtfertigt an, bei nicht akut entzündlichen Schmerzen einen Therapieversuch mit Opioiden der Stufe II zu starten – mit retardierten, niedrigpotenten Substanzen, die durch eine schnelle und lang anhaltende Wirkung gekennzeichnet sind, relativ wenig ZNS-Nebenwirkungen und möglichst keine aktiven Metaboliten aufweisen.
Hardt verwies in diesem Zusammenhang auf gute Erfahrungen mit retardiertem Oxycodon (Oxygesic®, Mundipharma) bei degenerativen Gelenkerkrankungen und neuropathischen Erkrankungen. Diese Stufe sollte jedoch aufgrund der verstärkten emetogenen Wirkung bei Älteren nicht bis zur Maximaldosierung ausgereizt werden.
Inzwischen werden 13 Prozent der älteren Schmerzpatienten mit niedrigpotenten Opioiden versorgt – ein höherer Prozentsatz als noch vor wenigen Jahren. Beim Einsatz der stark wirksamen Opioide halten sich die deutschen Ärzte weiterhin zurück: Nur neun von zehn Patienten, die eine entsprechende Therapie benötigen, erhalten sie laut Müller-Schwefe auch. Obwohl eine Toleranzentwicklung bei sachgerechter Anwendung (nach der Uhr) und Dosierung von retardierten Präparaten wie etwa Hydromorphon eindeutig widerlegt ist.
Dass Opioide zwar die Schmerzempfindung, nicht aber – wie oft befürchtet – Aufmerksamkeit oder aber Konzentrationsfähigkeit vermindern, ist inzwischen durch die modernen bildgebenden Verfahren zu belegen. Wie Prof. Burkhard Bromm (Hamburg) mithilfe der Magnetenzephalographie zeigte, wird die „emotional-aversive“ Schmerzkomponente (die Qual) in limbischen Strukturen der Hirnrinde durch Morphin stark abgeschwächt, während die „rational-diskriminative“ Komponente – anders als unter Sedativa – nur wenig verändert wird.
Die medikamentöse Therapie ist bei chronischen Schmerzpatienten jedoch nur eine, wiewohl tragende Säule der Behandlung – erlaubt sie doch vielfach erst aktivierende Verfahren, durch die der Patient wieder mobil wird, den Alltag besser bewältigen und wieder am sozialen Leben teilhaben kann. Dr. Renate Leinmüller
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