ArchivDeutsches Ärzteblatt19/2001Geburtenentwicklung: Weiterer Rückgang zu erwarten

THEMEN DER ZEIT

Geburtenentwicklung: Weiterer Rückgang zu erwarten

Dtsch Arztebl 2001; 98(19): A-1234 / B-1053 / C-983

Dietl, Johannes

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LNSLNS Das niedrige Geburtenniveau und die steigende Zahl kinderlos
bleibender Frauen lassen kleinere geburtshilfliche Abteilungen an
Krankenhäusern an ihre wirtschaftlichen Grenzen stoßen.

Das Thema Geburtenrückgang und die damit verbundene Frage der Zuwanderung wird die öffentliche Diskussion in Deutschland noch eine Zeit lang bestimmen. Die Entwicklung der Geburten weckt dabei besonders auch das Interesse der Frauenkliniken und Geburtshelfer, die sich mit der Verringerung der Geburtenzahlen auseinander setzen müssen. Auf dem Hintergrund dieser negativen Tendenz findet ein Verdrängungswettbewerb statt, wobei insbesondere kleine Abteilungen in existenzielle Not geraten.
Eine Orientierungsgröße für eine langfristige Betrachtung der Geburtenziffern (Grafik) ist das so genannte Bestandserhaltungsniveau. In der Regel sind für den Ersatz der Eltern mindestens zwei Kinder erforderlich. Bei hoher Säuglings- und Kindersterblichkeit ist dieser Ersatz entsprechend höher. So betrug das Bestandserhaltungsniveau 1871 bei der Gründung des Deutschen Reiches noch mindestens 3,5 Geburten pro Frau, während es heute bei 2,08 liegt. Damals hatten die Frauen im Durchschnitt rund fünf Kinder. Beim Übergang von der Agrar- zur Industriegesellschaft sank das Geburtenniveau rapide und fiel in der Zeit der Weimarer Republik unter das Bestandserhaltungsniveau. Der kurzfristige Erholungseffekt nach dem Ersten Weltkrieg durch die heimkehrenden Männer war keine Trendumkehr, sondern mit der hohen Arbeitslosigkeit und der Weltwirtschaftskrise 1932 sank die Geburtenzahl weiter, sogar unter das Niveau des Ersten Weltkriegs. Durch die arische Rassenpolitik der Nazis kam es dann in den 30er-Jahren zu einem vorübergehenden Geburtenanstieg, was jedoch nicht zu einer Vermehrung der Kinderzahl pro Familie führte, sondern eher als Nachholeffekt zu deuten ist (4). Die Frauen hatten den in der Wirtschaftskrise zurückgestellten Kinderwunsch auf später verschoben. Der Zweite Weltkrieg und die Nachkriegszeit ließen das Geburtenniveau auf einen neuen Tiefstand sinken. Erst das Wirtschaftswunder in Westdeutschland und der sozialistische Aufbruch in der damaligen DDR führten zu einer Zunahme (1955 bis 1970).
Europaweit kam es Mitte der 60er-Jahre wieder zu einer Umkehr des Geburtenanstiegs und damit zu einer Fortsetzung des allgemeinen Trends zu weniger Geburten. Abgesehen von einer kurzfristigen Schwankung in der ehemaligen DDR mit einem leichten Anstieg zwischen 1975 und 1980, stabilisierte sich das niedrige Geburtenniveau in Deutschland in den 90er-Jahren bei 1,37 (1999) Geburten je Frau.
Der Durchschnitt in der Europäischen Union lag 1999 bei 1,45 (Eurostat). Für Italien betrug der Wert 1,21. Die spanischen Frauen brachten mit 1,19 die wenigsten Kinder zur Welt, die irischen mit 1,89 die meisten. Deutschland liegt damit im unteren Drittel in Europa. Es gehört zu den Niedrigfertilitätsregionen in der Welt. Dieses niedrige Niveau hat sich seit rund 25 Jahren verfestigt. Derzeit ist eine Phase erreicht, in der eine geringere Anzahl von Frauen ins gebärwillige Alter eintritt als die Jahre davor.
Jede dritte 35-Jährige bleibt kinderlos
Der Anteil der Frauen, die kinderlos bleiben, steigt ständig. Frauen, die zwischen 1930 und 1950 geboren wurden, sind nur etwa zu zehn Prozent kinderlos geblieben. Im Rahmen des Neubeginns nach dem Krieg und des westdeutschen Wirtschaftswunders war die Geburtenneigung sehr hoch. Ehe und Familie hatten innerhalb der Gesellschaft einen hohen Stellenwert. Bei den Frauenjahrgängen zwischen 1950 und 1960 blieb bereits ein Fünftel aller Frauen kinderlos. Für die nach 1965 geborenen Frauen dürfte jede dritte kinderlos bleiben (2). Ähnliche Zahlen gibt es in Europa noch in den Niederlanden und der Schweiz. In den neuen Bundesländern spielte der Anteil kinderloser Frauen mit weniger als zehn Prozent bis zum Geburtsjahrgang 1960 eine untergeordnete Rolle. Erst danach hat sich der Anteil deutlich erhöht, um zu Beginn der 90er-Jahre zu einem dominierenden Faktor zu werden (3). Die Gründe für die Kinderlosigkeit haben sich in den letzten Jahrzehnten geändert. War es früher vorwiegend eine unfreiwillige nicht gewollte Kinderlosigkeit, so ist es heute auch der freiwillige Verzicht auf ein Kind.
Nach Untersuchungen des Bundesinstituts für Bevölkerungsforschung (1) sind es vor allem zwei Gruppen von Frauen, die ohne Kinder bleiben. Einerseits die karriereorientierten höher qualifizierten Frauen, die sich bewusst für den Beruf und gegen Kinder entschieden haben. Dabei spielen in der Entscheidung für die Kinderlosigkeit die ungünstigen Voraussetzungen des Nebeneinanders von Familie und Erwerbstätigkeit eine wichtige Rolle. Die zweite Gruppe sind diejenigen Frauen, die sich einen gewissen Lebensstandard erarbeitet haben, der durch die hohen Kosten eines Kindes gefährdet erscheint. Interessant ist dabei, dass Frauen mit einem sehr niedrigen Einkommen von Kinderlosigkeit wenig betroffen sind. Ein weiterer Grund, der die Kinderlosigkeit begünstigt, ist das Hinausschieben von Heirat und Geburt. Das Durchschnittsalter bei der Eheschließung stieg kontinuierlich (3), parallel dazu ging die Anzahl der Eheschließungen zurück.
Das Geburtenniveau lässt sich durch altersspezifische Geburtenzahlen mit dem Alter der Mütter korrelieren. Dabei zeigt sich für das frühere Bundesgebiet, dass 1970 die 20- bis 25-jährigen Frauen die höchste Geburtenfrequenz hatten; 1990 waren es bereits die 25- bis 30-jährigen Frauen. In den neuen Bundesländern hat sich die Geburtenhäufigkeit bei den 20- bis 25-jährigen Frauen bis zur Wende gehalten. 1998 brachten die Frauen im Osten weniger Kinder zur Welt als die im Westen Deutschlands; dies betraf besonders die über 30-jährigen. Folge: Das Durchschnittsalter der Mütter bei der Geburt des ersten Kindes stieg laufend: 1998 waren die Mütter bei bestehender Ehe in Westdeutschland 28,7 Jahre bei der Geburt des ersten Kindes alt, in Ostdeutschland 27,9 Jahre (3).
Weniger Einzelkinder
Für Westdeutschland gilt außerdem, dass der Anteil der Frauenjahrgänge mit Einzelkind rückläufig ist und die Anteile an Frauen mit zwei oder drei Kindern gleich geblieben sind. Der Rückgang der Kinderzahl je Frauenjahrgang ist also in erster Linie auf die Zunahme der Kinderlosigkeit zurückzuführen.
Die biografische Planung ist somit festgelegt in keine Familie und kinderlos bleiben oder „größere“ Familie mit zwei oder drei Kindern (1). Dabei ist Kinderlosigkeit meistens assoziiert mit „Nichtheiraten“ und „Kinder haben“ mit Familie, weil nur wenig mehr als zehn Prozent aller Ehen kinderlos bleiben (1).
Die geburtenschwachen Frauenjahrgänge ab circa 1975 bilden die heutige Frauengeneration der 25- bis 30-Jährigen. Da diese Generation jetzt ins gebärwillige Alter kommt, ist zusammen mit dem Anstieg der Kinderlosigkeit in den kommenden Jahren ein weiterer Geburtenrückgang zu erwarten. Ein Geburtenanstieg hätte zur Voraussetzung, dass Familien mit drei und vier Kindern zunähmen. Das ist jedoch unwahrscheinlich. Um das Geburtenniveau zu stabilisieren, wäre es erforderlich, dass Frauen, die bisher nur ein Kind bekommen haben, zwei oder drei Kinder haben. Als Beispiel für ein solches generatives Verhalten sei die Schweiz genannt, die als Niedrigfertilitätsland mit hohen kinderlosen Anteilen ein mittleres Geburtenniveau erreicht. Wenn in Deutschland ein solcher Effekt nicht eintritt, so wird es nach Jahren der Stabilität auf niedrigem Geburtenniveau zu einem weiteren Rückgang kommen (2).
Die Situation der geburtshilflichen Abteilungen ist gekennzeichnet von einem zunehmenden Konzentrationsprozess hin zu leistungsfähigeren Einheiten. So gab es zum Beispiel in Bayern 1980 noch mehr als 251 Abteilungen mit Geburtshilfe, diese haben sich im Jahr 2000 auf 167 verringert. 1980 entfielen auf eine Abteilung 458 Entbindungen im Jahr, 1995 bereits 731 und 2000 noch 704. Der Rückgang ist fast ausschließlich auf Abteilungen mit weniger als 300 Geburten im Jahr zurückzuführen.
In den letzten fünf Jahren hat sich dieser Konzentrationsprozess deutlich verlangsamt. Er wird sich aber weiter fortsetzen, denn Rentabilität und Ökonomie im Krankenhausbereich treten immer stärker ins Blickfeld. Haftungsansprüche werden heute großzügiger gestellt. Organisationsverschulden bei unzureichender personeller und technischer Ausstattung lässt sich gerade für Abteilungen unter 300 Geburten nicht von der Hand weisen. Der wichtigste Grund liegt aber im konstant niedrigen Geburtenniveau.
Dieser Trend führte in Deutschland zu einer Geburtshilfe, die stark marktwirtschaftlichen Zwängen unterworfen ist. Im Gegensatz zu den skandinavischen und angelsächsischen Ländern, wo Entbindungen in großen geburtshilflichen Zentren vorgenommen werden, werben deutsche Kreißsäle aktiv um Schwangere mit Info-Abenden, Aromatherapie, Unterwassergeburt, Romarad, Akupunktur, Homöopathie, Schwangerenschwimmen, Geburtsvorbereitung, Elternschule oder Babyschule. Dies ist ein deutliches Zeichen des wirtschaftlichen Drucks, der auf den geburtshilflichen Abteilungen lastet.
Aufgrund der allgemeinen Entwicklung im vollstationären Bereich ist auch in der Geburtshilfe mit einem Rückgang des Bedarfs an Krankenhauskapazitäten zu rechnen. Ähnlich wie in anderen Abteilungen hat hierzu in erster Linie ein Rückgang der Verweildauer beigetragen. Im Unterschied zu anderen Fachbereichen kommt es aber in der Geburtshilfe nicht zu einem Anstieg der Geburten, womit eine derartige Entwicklung zumindest teilweise aufgefangen werden könnte. Als Konsequenz folgt daraus ein kontinuierlicher Rückgang des Nutzungsgrades geburtshilflicher Abteilungen. So lag dieser bundesweit 1999 bei 72,5 Prozent, was nur durch einen noch niedrigeren Wert bei den Kinderkliniken unterboten wird (6). Andererseits sind durch schwankende Entbindungszahlen hier Vorhaltungen zu treffen. Es ist aber zu erwarten, dass der Gesamtbedarf an geburtshilflichen Betten in Zukunft noch weiter abnehmen wird. Nutzungswerte von weniger als 60 Prozent bei geburtshilflich-gynäkologischen Kliniken sind keine Seltenheit und Hinweise, dass in diesen Bereichen Kapazitätsanpassungen nicht zu umgehen sind.
Der Krankenhausträger steht vor der Entscheidung, ob er größere betriebswirtschaftliche Defizite in Kauf nimmt und damit unter Umständen eine bürger- und heimatnahe Versorgung erhält oder die Abteilung aufgibt. Dieser Zielkonflikt wird mehr und mehr unter Wirtschaftlichkeitsaspekten entschieden (5).

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1234–1237 [Heft 19]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Johannes Dietl
Frauenklinik und Hebammenschule
der Universität Würzburg
Josef-Schneider-Straße 4
97080 Würzburg
E-Mail: frauenklinik@mail.uni-wuerzburg.de
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1. Dorbritz J: Stirbt die Familie? Frankfurter Allgemeine Zeitung, 1999; 296.
2. Dorbritz J, Gärtner K: Berechnungen zur Kinderlosigkeit am Bundesinstitut für Bevölkerungsforschung. BIB-Mitteilungen 1999; 20, 2: 13–15.
3. Grünheid E, Roloff J: ()Die demographische Lage in Deutschland 1999. Zeitschrift für Bevölkerungswissenschaft 2000; 25, 3–150.
4. Höhn Ch: Geburtenentwicklung in Deutschland. Zentralblatt Gynäkologie. 1997; 119: 523–537.
5. Knorr G: Krankenhausplanung auf dem Gebiet der gynäkologisch-geburtshilflichen Versorgung. In: Risikomanagement, Hrsg. D. Berg; Nestlé Wissenschaftl. Dienst 1998: 106–111.
6. Meurer U: f & w-kompass-konferenz 2001; 18: 56–63.

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