ArchivDeutsches Ärzteblatt20/2001Der erste epileptische Anfall im Erwachsenenalter

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Der erste epileptische Anfall im Erwachsenenalter

Dtsch Arztebl 2001; 98(20): A-1331 / B-1134 / C-1062

Bauer, Jürgen

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Schlüsse, die man aus einem ersten epileptischen Anfall ziehen kann, sind vielfältig. Handelte es sich um einen Gelegenheitsanfall, so ist das Risiko eines erneuten Anfalls bei Meiden der Provokationsfaktoren (zum Beispiel Schlafmangel, Fieber, prokonvulsive Medikation) gering. Ein Gelegenheitsanfall ist ein provozierter Anfall bei Menschen, die nicht an Epilepsie leiden. Neben allgemeinen Provokationsfaktoren kann auch eine akute zerebrale Erkrankung einen solchen Anfall auslösen. Als provozierte Anfälle werden epileptische Anfälle bezeichnet, die bei Menschen mit Epilepsie oder Disposition zu Epilepsie im Rahmen der genannten Provokationsumstände auftreten. Dabei ist ein Anfallsrezidiv auch bei Meiden der Provokation nicht ganz auszuschließen, da diese Patienten auch zur Manifestation unprovozierter Anfälle neigen. Tritt unprovoziert ein erster epileptischer Anfall auf, dann ist anzunehmen, dass der Patient an einer beginnenden Epilepsie leidet. Allein für einen Grand Mal ist die Rezidivrate der nächsten Jahre nur 50 Prozent, sodass nicht immer sofort eine prophylaktische Therapie begonnen wird. Zu beachten ist, dass nicht immer derjenige epileptische Anfall, der den Patienten erstmals zu einer ärztlichen Untersuchung führt, der erste Anfall ist. Eine genaue Anamnese ist notwendig, um die Diagnose einer bereits bestehenden Epilepsie nicht zu versäumen.

Schlüsselwörter: Epilepsie, Gelegenheitsanfall, Pharmakotherapie, Grand Mal

Summary
First Epileptic Seizure in Adults
From a first epileptic seizure various conclusions may be drawn. It may be a provoked or an unprovoked seizure in a patient with or without epilepsy or it can also represent a reactive syndrome. Seizure precipitants may be sleep deprivation, alcohol abuse, discontinuation of anticonvulsive drugs and use of proconvulsive drugs. In case of a reactive syndrome seizures will not recur if the respective trigger is avoided. If electroencephalographic (EEG) investigations show abnormal results these may be generalized or focal epileptic discharges. Generalized
EEG discharges usually indicate an idiopathic etiology of a seizure. Usually prophylactic anticonvulsant treatment is recommended in such patients even if the first seizure was provoked. In case of focal discharges the etiology of seizures usually is symptomatic. Treatment recommendations depend on seizure type and its etiology. The first seizure which leads the patient to consult a physician may not be the first seizure this patient has had. In this case prophylactic antiepileptic treatment is usually recommended.

Key words: epilepsy, reactive syndrome, pharmacotherapy, grand mal

Die Manifestation eines ersten epileptischen Anfalls wirft einige Fragen auf, die nur bei einer präzisen Klassifikation korrekt beantwortet werden können. Nicht selten führt die zu oberflächliche Beurteilung zu einer Fehleinschätzung der Genese und Prognose eines solchen Anfalls. Da sich daraus jedoch Konsequenzen für die Beratung des Patienten ergeben, sollen die diagnostischen und terminologischen Aspekte nachfolgend dargestellt werden.
Nach einem ersten epileptischen Anfall stellen sich die folgenden Fragen:
c Erlitt der Patient einen Gelegenheitsanfall oder einen (un)provozierten epileptischen Anfall?
c Ergeben sich Hinweise darauf, dass der Patient bereits an einer Epilepsie leidet?
c Welche Ursache hatte der Anfall, und wie ist seine Rezidivprognose?
c Bedarf der Patient einer antikonvulsiven Therapie?
c Welche sozialmedizinischen Konsequenzen ergeben sich?
In der Beurteilung des ersten epileptischen Anfalls sind grundsätzlich der Anfallstyp, die sich daraus meist ableitende Ätiologie, die Akuität der Grunderkrankung und die Relevanz von Provokationsfaktoren zu berücksichtigen. Die Einschätzung der Rezidivneigung muss auch zwischen Grand Mal und kleinen epileptischen Anfällen wie Absencen, myoklonisch-impulsiven Anfällen und fokalen Anfällen unterscheiden. Provozierte oder unprovozierte Grand Mal (nicht Gelegenheitsanfälle) weisen eine oft lange Latenz bis zur Zweitmanifestation auf, sodass die medikamentöse Therapie als Anfallsprophylaxe meist nicht sofort erfolgt (4). Anders ist dies bei den kleinen Anfällen, die sozusagen immer den Beginn einer Epilepsie anzeigen sodass eine sofortige Therapie empfohlen wird. Ausnahme ist die Manifestation fokaler Anfälle im Rahmen akuter Erkrankungen, die als Gelegenheitsanfälle klassifiziert werden (16).
Anfallstyp und Ätiologie
Die Manifestation eines ersten fokalen Anfalls oder sekundär generalisierten Grand Mal zwingt zur Annahme einer symptomatischen Ursache. Die diagnostischen Schritte ergeben sich aus den zusätzlichen Befunden (zum Beispiel Fieber, Parese), vorbestehenden Erkrankungen und dem Alter des Patienten. Diese Diagnostik setzt voraus, dass der Anfall als fokal oder fokal eingeleitet klassifiziert wurde. Hinweise darauf sind eine Aura (Eigenanamnese), eine fokale Initialsymptomatik (Eigen- und Fremdanamnese), die Manifestation aus dem Schlaf sowie ein Herdbefund im Elektroenzephalogramm (EEG). Im Falle eines Grand Mal ist zu berücksichtigen, dass 50 Prozent der Auren eines sekundär generalisierten Grand Mal vom Patienten nicht erinnert werden (15). Unprovoziert auftretende fokal eingeleitete Anfälle begründen meist die Diagnose einer Epilepsie, wobei im Falle eines Grand Mal die Rezidivquote innerhalb der folgenden zwei Jahre nur 50 Prozent beträgt, sodass meist zunächst keine antikonvulsive Therapie begonnen wird (9). Eine ähnlich günstige Verlaufsprognose darf man aber bei fokal bleibenden unprovoziert aufgetretenen Anfällen nicht annehmen, sodass eine Therapie begonnen werden sollte.
Generalisierten Anfällen (Absence, myoklonisch-impulsiver Anfall, primär generalisierter Grand Mal) liegt üblicherweise eine idiopathische Epilepsie zugrunde. Hinweise darauf sind der Anfallstyp, die Manifestation nach dem Erwachen, gegebenenfalls eine familiäre Belastung und schließlich der Nachweis generalisierter Spike-Wave-Paroxysmen im EEG. Im Fall der Diagnostik generalisierter Anfälle idiopathischer Genese kommt der EEG-Untersuchung eine große Bedeutung zu, da der Nachweis generalisierter Spike-Wave-Paroxysmen die ätiologische Aussage einer genetischen Disposition zu Epilepsie beinhaltet, die durch keine andere Zusatzuntersuchung belegt werden kann. Die Ausbeute solcher EEG-Befunde ist in den Stunden postiktal sowie nach dem Erwachen deutlich höher als zu anderen interiktalen Phasen (2). Bei klinischen Hinweisen und unauffälligem Ruhe-Wach-EEG (mit Hyperventilation und Photostimulation) sollte ein Schlaf-EEG durchgeführt werden. Absencen und komplex-fokale Anfälle (KPA) werden nicht selten verwechselt: Eine Absence ist kürzer (Dauer circa 20 sec), weist keine Aura auf und zeigt in der Manifestation häufig eine Bindung an die Aufwachphase.
Die Zuordnung des Anfallstyps als fokal oder primär generalisiert lässt bereits einige Rückschlüsse zu: Fokale oder fokal beginnende Anfälle haben in der Regel eine fassbare (das heißt symptomatische) Ursache. Ihr Rezidiv ist abhängig von Art, Lokalisation und Reversibilität der Schädigung. Generalisierte Anfälle verweisen hingegen darauf, dass bei dem Patienten eine genetische Disposition zu Epilepsie besteht, sodass nahezu immer davon auszugehen ist, dass der erste Anfall als Zeichen einer beginnenden Epilepsie zu werten ist: Typische Absencen oder myoklonisch-impulsive Anfälle treten nicht isoliert auf sondern begründen mit ihrer Manifestation die Diagnose Epilepsie. Letzteres führt zwangsläufig zur Empfehlung einer medikamentösen Anfallsprophylaxe, die allenfalls auf Wunsch des Patienten zunächst nicht erfolgt. Nur bei der alleinigen Manifestation so genannter primär generalisierter Grand Mal als Ausdruck einer idiopathischen Epilepsie sieht man aufgrund des meist oligo-epileptischen Verlaufs nach dem ersten Grand Mal von dem Beginn einer Therapie ab (4).
Provozierter versus unprovozierter Anfall
Bei der Erstmanifestation eines epileptischen Anfalls lassen sich nicht selten Provokationsfaktoren erfragen. Schlafmangel, Alkoholkonsum sowie beide Faktoren gemeinsam, Absetzen antikonvulsiver (zum Beispiel Benzodiazepine) und Gabe prokonvulsiver (zum Beispiel Penicilline) Medikamente sowie Fieber(anstieg) sind relevante Auslösefaktoren. Gerade bei generalisierten Anfällen kommen sie zum Tragen, insbesondere der Schlafmangel. In einer Analyse der Umstände der Manifestation eines ersten Grand Mal waren bei sekundär generalisierten Grand Mal 16 Prozent der Anfälle durch plausible Provokationsfaktoren bedingt, allerdings 60 Prozent der Grand Mal idiopathischer Genese (4).
Die Kopplung der Manifestation des ersten epileptischen Anfalls an Provokationsfaktoren darf nicht zur allzu unbedarften Schlussfolgerung verleiten, der provozierte epileptische Anfall sei in jedem Fall ein Gelegenheitsanfall (7, 16).
Provozierter Anfall versus Gelegenheitsanfall
Ein Gelegenheitsanfall ist ein durch eine besondere Situation ausgelöster, nicht ein gelegentlich auftretender epileptischer Anfall (16). Im Gegensatz zum provozierten Anfall beschreibt dieser Begriff die Induktion einer erhöhten neuronalen kortikalen Exzitabilität durch äußere oder innere Faktoren, sodass ein epileptischer Anfall resultiert, ohne dass der Patient an einer Epilepsie leidet (7). Als Beispiel sei die Elektrokrampfbehandlung in der Psychiatrie genannt, bei der alle Behandelten einen Grand Mal erleiden (der heutzutage durch Muskelrelaxation semiologisch kupiert wird). Die Auslösung eines Anfalls ist also nur abhängig von der Reizstärke und kann grundsätzlich jeden Menschen betreffen.
Wesentlich ist dabei allerdings, dass bei Meiden der Provokation ein erhöhtes Risiko für die Manifestation eines spontanen epileptischen Anfalls nicht anzunehmen ist. Die Konsequenzen liegen auf der Hand: Eine antikonvulsive Therapie ist nicht indiziert, die Prognose ist bei Meiden einer relevanten Provokation gut. Relevante anfallsauslösende Faktoren des allgemeinen Lebens sind Schlafmangel, Alkoholkonsum, insbesondere „durchzechte Nächte“, Absetzen antikonvulsiver und Gabe prokonvulsiver Medikamente sowie Fieber(anstieg) (1, 5, 13). Wie bereits ausgeführt, können solche Faktoren die Manifestation epileptischer Anfälle im Rahmen einer bestehenden oder beginnenden Epilepsie ebenfalls bedingen. Man spricht dann von provozierten epileptischen Anfällen. Die terminologische Trennung bringt zum Ausdruck, dass nach provozierten epileptischen Anfällen das Manifestationsrisiko epileptischer Anfälle weiter besteht, da Patienten mit Epilepsie sowohl provozierte wie unprovozierte Anfälle erleiden können (4). Die Abgrenzung zwischen Gelegenheitsanfall und provoziertem epileptischen Anfall basiert somit auf dem Ausschluss (soweit möglich) oder Nachweis einer zugrunde liegenden epileptogenen Funktionsstörung des Gehirns, beziehungsweise einer bestehenden Epilepsie. Je häufiger es
zu einem provozierten Anfallsrezidiv kommt, um so unwahrscheinlicher wird die Diagnose eines Gelegenheitsanfalls (4). Die entsprechende Diagnostik zum Nachweis einer Epilepsie (insbesondere mittels EEG) muss dann intensiviert werden (2).
Die durch die genannten allgemeinen Provokationsfaktoren ausgelösten Anfälle (Gelegenheitsanfälle und provozierte Anfälle) manifestieren sich fast immer als Grand Mal (7).
Der Begriff des Gelegenheitsanfalls beinhaltet noch eine weitere Gruppe epileptischer Anfälle: Epileptische Anfälle, die sich bei akut exazerbierenden primär oder sekundär das
Gehirn involvierenden Erkrankungen manifestieren, werden ebenfalls als Gelegenheitsanfälle bezeichnet. Eine Aussage, ob sich im weiteren Verlauf auch nach Abklingen der akuten
Erkrankung oder Beenden der prokonvulsiven Medikation (zum Beispiel Enzephalitis, Hirninfarkt, Sinusthrombose oder Stoffwechselstörung) eine Epilepsie mit unprovozierten
Anfällen entwickelt, lässt sich dabei nicht machen. Dies hängt von der
Reversibilität der Grunderkrankung ab.
Solche Gelegenheitsanfälle äußern sich nicht nur als Grand Mal sondern auch als fokale Anfälle. In der Akutphase der Grunderkrankung können durchaus mehrere Gelegenheitsanfälle oder gar ein Status epilepticus auftreten. Dies ist für Gelegenheitsanfälle durch allgemeine Auslösefaktoren eher unwahrscheinlich, sieht man vom Alkoholdelir ab.
Erster Anfall versus Epilepsie
Die Einschätzung, ob ein erster epileptischer Anfall bereits die Diagnose Epilepsie nach sich zieht, hängt von der Definitionsebene der Erkrankung Epilepsie ab. Im klinischen Gebrauch versteht man unter einer Epilepsie eine Erkrankung, die mit der rezidivierenden Manifestation meist unprovozierter epileptischer Anfälle einhergeht (7, 16). Diese Definition berücksichtigt die Chronizität der Erkrankung sowie die spontane Symptomentstehung. Sie vernachlässigt allerdings die Tatsache, dass der Erkrankung Epilepsie eine chronische neuronale kortikale Funktionsstörung zugrunde liegt, die als klinisch vorrangiges Symptom die Manifestation epileptischer Anfälle mit sich bringt. Eine Epilepsie entsteht (mit Ausnahme der Induktion durch eine akut erworbene Läsion oder akut entstehende Erkrankung) nicht ad hoc, vielmehr entwickelt sich die Exzitabilitätssteigerung der erkrankten Neurone klinisch unbemerkt, bis der betroffene Mensch durch die Manifestation eines Anfalls symptomatisch wird. Die Erstmanifestation eines epileptischen Anfalls ist dabei das klinische Auftreten einer dem Patienten bereits innewohnenden Erkrankung oder Erkrankungsdisposition. Dies berechtigt im Falle des Nachweises einer epileptogenen Funktionsstörung bereits nach der Erstmanifestation eines unprovozierten aber auch provozierten Anfalls die Diagnose Epilepsie zu stellen.
Die klinische Epilepsiedefinition, basierend auf rezidivierenden Anfällen, folgt pragmatischen Aspekten: Die medikamentöse Behandlung einer Epilepsie beeinflusst allein die Manifestationswahrscheinlichkeit epileptischer Anfälle, also des Hauptsymptoms der Epilepsie. Andere Dimensionen der Erkrankung, die sich aus der interiktal gesteigerten neuronalen Entladung ergeben (zum Beispiel mnestische oder endokrine Störungen) werden hingegen kaum beeinflusst. Somit könnte man den Standpunkt vertreten, die Erkrankung Epilepsie ist erst dann begrifflich zu fassen, wenn therapierbare Symptome rezidivieren.
Die Epilepsiediagnose hat aber noch eine diagnostische Ebene. In diesem Beitrag wurde bislang angenommen, dass der zur Diskussion stehende Anfall der erste epileptische Anfall des Patienten war. Nicht selten wird ein epileptischer Anfall, dem eine ärztliche Untersuchung folgt, vom Arzt fälschlicherweise als erster epileptischer Anfall angesehen. In fast schon klassischer Weise ist es ein erster Grand Mal der zur ärztlichen Untersuchung führt. Selbst wenn ein solcher Anfall als epileptisch erkannt und nicht als „Synkope“ verkannt wird, werden zuvor bereits aufgetretene so genannte kleine epileptische Anfälle (Absencen, myoklonisch-impulsive Anfälle oder fokale Anfälle) häufig diagnostisch nicht erfasst (3). Die sichere Einordnung eines erstmals zur ärztlichen Untersuchung führenden epileptischen Anfalls als erstem Anfall oder erstem zur Untersuchung führenden Anfall ist jedoch relevant: Bei Nachweis bereits früher manifest gewordener epileptischer Anfälle ist die Diagnose einer Epilepsie auch aus klinischer Sicht zu stellen und eine Therapie zur Anfallsprophylaxe zu initiieren. Wesentlich ist es, den Patienten nach typischen Anfallssymptomen zu fragen. Häufig erleiden die Patienten Anfälle (Absencen, myoklonisch-impulsive Anfälle oder fokale Anfälle) ohne selbst um deren epileptische Genese zu wissen und nicht selten wurden sie mit diesen unklar bleibenden Symptomen bereits ärztlich untersucht. Epigastrische Aura, Dejà-vu-Erleben, kurze Abwesenheit, morgendliche Armmyoklonien sind Symptome verkannter kleiner fokaler oder generalisierter Anfälle. So überrascht es nicht, wenn beispielsweise die durchschnittliche Dauer bis zur Diagnose eines Impulsiv Petit Mal zwischen 7 und 14 Jahren (8, 12, 14) variiert.
Elektroenzephalographische Diagnostik
Der EEG-Diagnostik kommt eine große Bedeutung in der klassifikatorischen Einordnung eines ersten epileptischen Anfalls zu. Das EEG ist eine funktionelle Diagnostik, deren Ausbeute auch vom Zeitpunkt der Untersuchung abhängt (2). Die höchste Aussagekraft hat das iktale EEG. Interiktale Befunde sind bis zu zwölf Stunden postiktal am aussagekräftigsten (epilepsietypische Potenziale bei 50 Prozent der Patienten innerhalb von 24 Stunden postiktal, hingegen nur bei 34 Prozent nach einem Intervall von 24 Stunden) (10). Interiktale Ableitungen sollten sich auch am Zeitpunkt der Anfallsmanifestation orientieren (beispielsweise nach dem Erwachen, im Schlaf). Hyperventilation und Photostimulation tragen insbesondere zum Nachweis generalisierter Spike-Wave-Paroxysmen bei und sollten daher bei einem unauffälligen Ruhe-Wach-EEG erfolgen. Dem unauffälligen Ruhe-Wach- und Provokations-EEG folgt ein Schlaf-EEG, wobei leichte Schlafstadien am ehesten zur Darstellung epilepsietypischer Potenziale führen (6). Die Ausbeute abnormer interiktaler Befunde im Ruhe-Wach-EEG lässt sich durch die wiederholte Ableitung erhöhen, sodass bis zu vier EEG-Untersuchungen nach einem Anfall zur Befunderweiterung sinnvoll sind (Tabelle 1).
Schlussfolgerungen
Die Manifestation des ersten epileptischen Anfalls ist eine Aufforderung zur differenzierten diagnostischen Evaluation. Gerade wenn sich keine akute Erkrankung als Ursache nachweisen lässt, gewinnt die Anfallsanamnese eine große diagnostische und klassifikatorische Relevanz. Relevante klinische Schlussfolgerungen werden in der Tabelle 2 dargestellt. Die fehlerhafte Einordnung eines Anfalls als Gelegenheitsanfall kann bedeuten, dass eine antikonvulsive Therapie oder eine subtile Anamnese zur Evaluation möglicher vorbestehender epileptischer Anfälle unterlassen wird. Da sich Gelegenheitsanfälle bei Meiden der Gelegenheit in der Regel nicht mehr ereignen, suggeriert man dem Patienten im Fall der Fehldiagnose eine trügerische Sicherheit. Risikominderung bei gefährlichen Sportarten (besonders Wassersport) aber auch die unzureichende Beratung der Fahrtauglichkeit sind sozialmedizinische Konsequenzen einer solchen Fehlbeurteilung. Die Leitlinien zur Kraftfahreignung unterscheiden für die Beurteilung der Fahrtauglichkeit explizit zwischen Gelegenheitsanfällen und unprovozierten Anfällen. Die Fahrtauglichkeit wird dabei insbesondere für das Führen von Fahrzeugen der Gruppe zwei unterschiedlich beurteilt. Während nach einem ersten epileptischen Anfall zu einer Fahrpause von zwei Jahren geraten wird, beträgt die Fahrpause nach einem Gelegenheitsanfall nur sechs Monate (11).
Natürlich sollte die Diagnose Gelegenheitsanfall gestellt werden, wenn die Befundlage dies erlaubt. Gut gemeinte Überinterpretationen vermeintlicher Provokationsumstände sind dabei allerdings nicht hilfreich. Schlafmangel sollte nicht allein eine Stunde Verkürzung des Schlafes bedeuten, um als relevanter Provokationsfaktor angesehen zu werden. Auch die Angabe von allgemeinem Stress reicht per se nicht als zwingender Provokationsfaktor aus. Man muss hierbei mit Augenmaß und Vernunft die berichteten Umstände der Anfallsmanifestation abwägen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1331–1334 [Heft 20]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Jürgen Bauer
Universitätsklinik für Epileptologie
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn
E-Mail: Juergen.Bauer@ukb.uni-bonn.de


´Tabelle 11C´
Elektroenzephalographische Diagnostik nach einem ersten epileptischen Anfall

Fokale Anfälle und sekundär generalisierte Generalisierte Anfälle (Absence, myoklonisch-
Grand Mal impulsive Anfälle, Grand Mal)
Ruhe-Wach-EEG (wenn möglich postiktal) Ruhe-Wach-EEG (wenn möglich postiktal)
ggfs. wiederholen (3–6 x) ggfs. wiederholen (3–6 x) mit Ableitung 1–2
plus Hyperventilation (3 Minuten) Stunden nach Erwachen des Patienten
plus Hyperventilation (5 Minuten)
Bei Verdacht auf temporalen Anfalls- plus Photostimulation
ursprung temporo-anteriore Elektroden
oder Sphenoidalelektroden verwenden
Schlaf-EEG Schlaf-EEG, ggfs. Schlafentzugs-EEG
Mobiles 24-Stunden-Langzeit-EEG


´Tabelle 21C´
Klassifikation und Konsequenzen des ersten epileptischen Anfalls

Erster Anfall Umstände der Manifestation Konsequenz
Grand Mal Unprovoziert Rezidivrate 30–50 Prozent in 2 Jahren,
AED-Therapie nicht zwingend
Grand Mal Provoziert Bei allgemeinen Provokationsfaktoren
und unauffälligen Zusatzbefunden
(Gelegenheitsanfall), Therapie:
Meiden der Provokation
Bei akuter Erkrankung Prognose ab-
hängig von Reversibilität der zerebralen
Funktionsstörung (Gelegenheitsanfall),
ggfs. passagere AED-Therapie
Bei Hinweisen auf chronische
Funktionsstörung in EEG und/oder
MRT (provozierter epileptischer Anfall),
Meiden der Provokation, AED-Therapie
nicht zwingend
Fokaler Anfall Unprovoziert Meist Ausdruck einer sich etablierenden
Epilepsie, AED-Therapie indiziert
Fokaler Anfall Provoziert Bei akuter Erkrankung Prognose ab-
hängig von Reversibilität der zerebralen
Funktionsstörung (Gelegenheitsanfall),
ggfs. passagere AED-Therapie
Absence oder Unprovoziert oder Ausdruck einer sich etablierenden
myoklonisch- provoziert Epilepsie, AED-Therapie und Meiden
impulsiver der Provokation indiziert
Anfall
AED, Antiepileptika
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