ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2001Kassenärztliche Bundesvereinigung: Erste Erfolge im zähen Kampf gegen die Budgets

POLITIK

Kassenärztliche Bundesvereinigung: Erste Erfolge im zähen Kampf gegen die Budgets

Dtsch Arztebl 2001; 98(21): A-1357 / B-1153 / C-1081

Maus, Josef

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LNSLNS Breite Zustimmung der Ver­tre­ter­ver­samm­lung für das Handlungskonzept
des neuen KBV-Vorstandes; Richter-Reichhelm kündigt
Widerstand gegen einen erneuten West-Ost-Honorartransfer an.

Der neue Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) legt ein verblüffendes Tempo an den Tag. Erst seit Mitte März dieses Jahres im Amt, präsentierte das Führungsgremium der KBV bei der ersten Arbeitssitzung der Ver­tre­ter­ver­samm­lung im Vorfeld des 104. Deutschen Ärztetages in Ludwigshafen ein umfangreiches Arbeitsprogramm für die kommenden Jahre. Das 36 Seiten starke Handlungskonzept setzt bei den aktuellen Problemen der Kassenärzte an und zeigt zugleich die Perspektiven im Hinblick auf die anstehende „große Gesundheitsreform“ in der nächsten Legislaturperiode auf.
Mit dem Handlungskonzept hat sich der KBV-Vorstand frühzeitig positioniert. Denn erst wenige Tage vor der Ver­tre­ter­ver­samm­lung hatte die Diskussion über die anstehende Reform am Runden Tisch mit Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt begonnen. Die Kassenärzte, so das erklärte Ziel von Dr. med. Manfred Richter-Reichhelm, wollen diesen Diskussionsprozess maßgeblich beeinflussen. Erste Erfolge im Dialog mit der Politik konnte der Vorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung den Delegierten schon in Ludwigshafen vermelden: das Gesetz zur Ablösung der Arznei- und Heilmittelbudgets.
Harte Überzeugungsarbeit
hat sich gelohnt
„Frau Schmidt zeigt ein hohes Maß an Gesprächsbereitschaft, auch bei Themen, die mit ihrer Vorgängerin im Amt nur noch sehr zäh oder überhaupt nicht mehr besprochen werden konnten“, sagte Richter-Reichhelm. Dem jetzt vorliegenden Gesetzentwurf waren zahlreiche Gespräche mit der Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin vorausgegangen, bei denen die Kassenärzte die Unerträglichkeit des Kollektivregresses bei der Überschreitung der Arzneimittelbudgets und die fatalen Folgen der Budgetierungspolitik verdeutlicht hatten. Richter-Reichhelm: „Die harte Überzeugungsarbeit hat sich gelohnt!“
Das Gesetz beseitigt die Kollektivhaftung und löst die Budgets durch Orientierungsgrößen für das Ausgabenvolumen bei Arzneimitteln ab. Damit wird die Verantwortung der Selbstverwaltung gestärkt. Die Zielvorgaben für die Arzneimittelverordnungen kön-
nen mehr als bisher am tatsächlichen Versorgungsbedarf orientiert werden. Gleichwohl, betonte Richter-Reichhelm, stünden Kassenärzte nach wie vor in der Verantwortung für eine wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Versorgung. „Dazu sagen wir Ja“, erklärte der KBV-Vorsitzende, „die Verantwortung für die Einhaltung eines rein fiskalisch vorgegebenen Ausgabenbetrages lehnen wir jedoch ab.“
Der Abschied vom Arzneimittelbudget ist allerdings nur ein Schritt auf dem Weg in eine grundlegend neue Systematik. Richter-Reichhelm sprach vor den Delegierten von dem „zehnjährigen Jubiläum der gesetzlichen Budgetierung“. Am vorläufigen Ende dieser Entwicklung stünde die Mangelverwaltung, kurz: miserable Rahmenbedingungen für rund 120 000 niedergelassene Ärzte. An die Adresse der Bundesregierung gerichtet, forderte der KBV-Vorsitzende: „Machen Sie endlich Schluss mit einer ausschließlich auf Beitragssatzstabilität ausgerichteten Budgetierungspolitik. Sie bedeutet Rationierung und ist Gift für das Vertrauen unserer Patienten. Sie gefährdet die Qualität der Behandlung und entsolidarisiert auch uns Ärzte.“
Die Krankenkassen spielen nach Auffassung des KBV-Vorsitzenden dabei keine rühmliche Rolle. Sie torpedieren jeden Ansatz der Politik zur Auflockerung der Budgets mit dem Totschlagargument der Beitragssatzstabilität. Zugleich finanzieren sie aber im Wettbewerb untereinander rechtswidrig Leistungen außerhalb des GKV-Kataloges in einer Größenordnung von mehr als 600 Millionen DM pro Jahr. Mehr noch: Richter-Reichhelm zitierte die Aussage eines Kassenvertreters, „keine zusätzlichen Finanzmittel mehr in die verkrusteten Strukturen der vertragsärztlichen Versorgung investieren zu wollen“. Eine Bemerkung, die von den Delegierten mit Pfiffen und Buhrufen quittiert wurde.
Die gegenwärtige Finanzmisere in Folge der Budgetierung macht sich besonders in den neuen Bundesländern bemerkbar. Immer wieder haben die Kassenärzte in den neuen Ländern mit Protestaktionen auf die Misere hingewiesen; zuletzt beim Ostdeutschen Kassenärztetag am 18. Mai in Berlin (da-
zu „Anhaltende Proteste“ in diesem Heft). Richter-Reichhelm: „Die Ministerin und auch Bundeskanzler Schröder haben die Botschaft wohl gehört. Allein: Eine Auflösung dieses Problems ist noch nicht in Sicht.“
Im Osten nur Geld für die maroden Krankenkassen?
Ulla Schmidt beharre darauf, dass eine Angleichung der Vergütung aus finanziellen Gründen derzeit noch nicht möglich sei. Zunächst müsse es den Krankenkassen in den neuen Ländern besser gehen, bevor mehr Geld in die ambulante Versorgung fließen könne. Zwar sieht ein Gesetzentwurf zur Einführung des so genannten Wohnortprinzips (danach werden die Kopfpauschalen aller Krankenkassen an diejenigen KVen gezahlt, in deren Bereich die Versicherten wohnen) vor, dass die Pauschalen für Versicherte der neuen Bundesländer angehoben werden. Dies soll aber mit der Absenkung der Kopfpauschalen der alten Länder erkauft werden.
Die KBV will das nicht zulassen. „Mit einer nochmaligen Quersubventionierung von West nach Ost innerhalb der Kassenärzte sind wir nicht ein weiteres Mal einverstanden“, sagte Richter-Reichhelm, „denn die Zitrone ist ausgequetscht!“ Lang anhaltender Beifall der Delegierten – aus Ost und West. Stattdessen fordert die KBV eine Anhebung der Ostvergütung in mehreren Schritten, sodass spätestens in drei Jahren ein einheitliches Vergütungsniveau hergestellt ist.
Wie entschlossen die Kassenärztliche Bundesvereinigung dieses Anliegen vertritt, zeigt ein Zitat aus Richter-Reichhelms Bericht zur Lage: „Bundeskanzler Schröder und Ministerin Schmidt wollen Ruhe bei und mit den Ärzten und Psychotherapeuten. Bisher hatten wir Bambule überwiegend in Ostdeutschland. Kommt dieses Gesetz mit dem erneuten innerärztlichen Transfer von West nach Ost, gibt es Zoff und einen heißen Herbst auch im Westen. Ich sage sehr deutlich: Mit diesem Vorstand wird es keine friedliche Lösung geben, solange die Unterfinanzierung in den neuen Bundesländern nicht zufriedenstellend gelöst ist.“
Dass dies kein leeres Drohgebaren ist, kann man Richter-Reichhelm ohne weiteres abnehmen. Der Berliner Urologe verfolgt seit seinem Amtsantritt im Januar 2000 einen klaren Kurs, der sowohl vom alten wie auch vom neuen Vorstand geschlossen mitgetragen wird. Mit anhaltenden Protesten demonstrieren die verärgerten Kassenärzte, wie sehr sie der Einengung ihrer beruflichen Tätigkeit überdrüssig sind. Die KBV begleitet dies mit konkreten Forderungen an die Politik und mit einem Konzept zur künftigen Entwicklung des Gesundheitswesens, das offenbar überzeugt.
So ist die zentrale Forderung der KBV, den tatsächlichen medizinischen Versorgungsbedarf in den Vordergrund der gesundheitspolitischen Betrachtung zu rücken, bereits zum Teil in die Neugestaltung des Risiko­struk­tur­aus­gleichs (RSA) der Krankenkassen eingeflossen. Die Morbidität der Versicherten soll ab dem Jahr 2007 ein wesentliches Kriterium werden. Richter-Reichhelm dazu: „Selbstbewusst betone ich: Die KBV hat mit dem Projekt zum Morbiditätsindex bereits vor der Vergabe der Gutachten zur RSA-Reform hierfür methodische Vorarbeiten geleistet. Die Überwälzung von Morbiditätsrisiken auf die Vertragsärzteschaft muss ein Ende haben!“
Doch auch hier gilt, dass gute Ansätze nicht automatisch in die richtigen Bahnen gelenkt werden müssen. So sieht der neue Risiko­struk­tur­aus­gleich vor, dass die Krankenkassen Disease-Management-Programme für ausgewählte chronische Krankheiten auflegen können. Allerdings haben sich das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium und die Krankenkassen weder darauf festgelegt, dass die KBV bei der bundeseinheitlichen Ausgestaltung dieser Programme hinzugezogen wird, noch dass die KassenärztlichenVereinigungen bei der Umsetzung dieser Programme beteiligt werden. Nach Richter-Reichhelms Auffassung würde ein gezielter Ausschluss der kassenärztlichen Selbstverwaltung die Entwicklung von flächendeckenden, qualitativ hochwertigen Disease-Management-Programme nicht nur massiv zurückwerfen. Es wäre eine bewusste Kriegserklärung an die Kassenärzte.
Dass die Krankenkassen wenig Neigung zu einer Beteiligung der KVen haben, deckt sich mit den Erfahrungen der KBV, wenn es um die Einführung und Finanzierung neuer Leistungen geht.
„Neues Geld für neue Leistungen“
Als aktuelles Beispiel wies Richter-Reichhelm die Delegierten auf die Diskussion um die Einführung der MRT der Mamma hin, an der sich ein jahrelanger Streit mit den Krankenkassen neu entzündet hatte. Grundsätzlich fordert die KBV „neues Geld für neue Leistungen“. Sie ist allerdings bereit, die Mittel für bisherige, dann obsolet werdende Leistungen zu verrechnen.
Das Hin- und Herschachern von Geldern ist Ausdruck einer verfehlten Finanzierungsphilosophie der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Deshalb fordert die KBV: Das Leistungsversprechen der GKV und die Finanzierungssystematik müssen einander entsprechen. Das gesamte Handlungskonzept steht unter dieser Prämisse. Auch die Absicht des Runden Tisches, zunächst die Gesundheitsziele und die dafür notwendigen Leistungen festzulegen und danach erst über die Finanzierung zu reden, deckt sich vom Ansatz her mit der Intention der KBV.
Die nächste Gesundheitsreform sollte deshalb grundlegende Änderungen bei der Leistungsgestaltung und der GKV-Finanzierung bewirken. Die KBV spricht sich für eine Neudefinition des Leistungskataloges aus, der künftig auf so genannte Solidarleistungen begrenzt sein sollte. Daneben soll es Individualleistungen geben, die zusätzlich versichert werden müssen. Richter-Reichhelm: „Es entspricht dem Wesen unseres Konzepts, das medizinisch Unverzichtbare und solidarisch zu Finanzierende von denjenigen Leistungen zu trennen, die der Präferenz und der Verantwortung des Einzelnen überantwortet werden können.“
Ausdrücklich erklärte der KBV-Vorsitzende die Bereitschaft der Kassenärzte, sich an dieser schwierigen Neubestimmung zu beteiligen. Letztlich sei aber die Politik in der Pflicht, den Bürgern klare Angaben darüber zu machen, welchen Leistungsumfang sie im Rahmen der gesetzlichen Absicherung weiterhin zur Verfügung stellen soll. „Es darf nicht wie bisher der Eindruck vermittelt werden, dass alles auf GKV-Kosten zu haben ist“, fuhr der KBV-Vorsitzende fort, und es muss klar sein, dass nicht die Ärzte die Rationierungsentscheidungen zu treffen haben.
Auch bei einer Begrenzung des gesetzlichen Leistungsanspruchs müsse die Politik von ihrem jetzigen Standpunkt abrücken, dass nicht mehr Geld in das solidarisch finanzierte System dürfe. Richter-Reichhelm sprach sich deshalb für eine Erweiterung der Finanzierungsbasis der GKV aus. Damit stünde selbst bei konstanter Gesundheitsquote eine rund doppelt so hohe Wachstumsrate zur Verfügung, mit der sowohl der wachsende medizinische Bedarf als auch ein Teil des medizinischen Fortschritts ohne Rationierung finanziert werden könne.
Aktive Strategie zur
Qualitätssicherung
Der strategische Ansatz der KBV, den Versorgungsbedarf transparent zu machen und das Morbiditäsrisiko an die Krankenkassen zurückzugeben, zielt in diese Richtung. Den Schlüssel dazu sieht Richter-Reichhelm im neuen EBM mit einem stärkeren Bezug zu indikationsbezogenen Leistungskomplexen und einer aktiven Strategie zur Qualitätssicherung, die im Handlungskonzept der KBV detailliert beschrieben ist.
Richter-Reichhelms Bericht zur Lage und das Handlungskonzept der KBV (vorgetragen von deren Hauptgeschäftsführer Dr. jur. Rainer Hess) fand die uneingeschränkte Zustimmung der Delegierten. Nach Jahren des zähen Kampfs gegen die erdrückende Budgetierung sehen die Kassenärzte endlich wieder realistische Chancen auf eine neu ausgerichtete Gesundheitspolitik. Josef Maus
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