ArchivDeutsches Ärzteblatt5/1996Qualitätssicherung – eine Herausforderung für Ärzte

THEMEN DER ZEIT: Aufsätze

Qualitätssicherung – eine Herausforderung für Ärzte

Schaefer, P.; Herholz, Harald

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LNSLNS Staatliche Reglementierungen, Bürokratie, Vorschriften und Verordnungen überfrachten das bundesdeutsche Gesundheitswesen. Die administrativen, bürokratischen und ökonomischen Zwänge nehmen zu, die Berufsfreiheit nimmt ab. Diesen Eindruck gewinnen jedenfalls immer mehr Ärzte. Die zur Verfügung stehende Zeit, sich dem Patienten zu widmen, die Zeit für die eigentlichen ärztlichen Aufgaben, wird immer stärker eingeengt. In dieser Situation trifft die Forderung nach mehr Qualitätssicherung (QS) bei vielen Ärzten auf wenig Verständnis. Sie wird als weitere Variante von "Gängelei" empfunden.


Man mag sich in der Tat fragen: Haben wir nicht schon genug Qualitätssicherungs-Maßnahmen? Ist es notwendig, immer mehr Qualitätssicherungsarbeit zusätzlich zu leisten? Sind dieser Mehraufwand an Dokumentation und die Beachtung von Bestimmungen zu rechtfertigen, und wer vergütet den Mehraufwand?
Tatsächlich ist das Überhandnehmen von Bürokratie eine reale Gefahr: Fremdkontrolle unter dem Deckmantel der Leistungstransparenz und der "gläserne Arzt" werden als Bedrohung empfunden.
Gleichzeitig bietet sich aber auch folgendes Bild: Während der Krankenhausarzt noch in einem Team arbeitet, dessen Erfahrungsaustausch mit Kollegen täglich stattfindet, führt der niedergelassene Arzt häufig ein Einzelkämpfer-Dasein, ist mit seinen Problemen – medizinisch und organisatorisch – allein gelassen und fühlt sich nicht selten isoliert. Mehr als 65 Prozent der Vertragsärzte arbeiten bundesweit in einer Einzelpraxis.
Die zunächst als weitere Belastung erscheinende Forderung nach QS bietet allerdings – bei näherem Hinsehen – eine organisatorische Lösung für das zuvor genannte Problem: die Aufhebung der Isolation durch bessere Kommunikation, durch Vergleiche mit Kollegen, Diskussion eigener Fälle und Probleme, durch die gemeinsame Suche nach adäquaten Lösungen und Verbesserungsmöglichkeiten.
Hierdurch ließe sich eine höhere Arbeitszufriedenheit und schließlich auch eine bessere Patientenversorgung erreichen, trotz aller Belastungen. Damit allerdings die Qualitätssicherung nicht zu den eingangs geschilderten Tendenzen – der Zunahme von Bürokratie – beiträgt, muß eines klar sein: QS betrifft ärztliches Handeln, muß folglich auch in ärztlicher Hand bleiben. Sie darf nicht zur Qualitätskontrolle durch Dritte miß-braucht werden. Andernfalls ist zu befürchten, daß mehr QS tatsächlich lediglich mehr Reglementierung, Gängelei und Zeitaufwand ohne Nutzen für Patienten und Ärzte bedeutet. Es gibt gute Gründe dafür, daß sich der Gesetzgeber weitgehend heraushält in der Erkenntnis, daß die Fachkompetenz der Selbstverwaltungen näher am Problem und somit flexibler ist.


Erfahrungen, die wir nutzen sollten
Erfahrungen der Industrie, die sich länger schon intensiv mit dem Thema QS beschäftigt, sollten wir beachten. Sie haben gezeigt, daß Qualität nicht durch Maßnahmen von außen "verordnet" oder "erprüft", sondern nur mit denjenigen gemeinsam erarbeitet werden kann, von denen Qualität erwartet wird. Andernfalls sind Umgehungs- und Abwehrstrategien die unausweichliche Folge. Dies beschreibt Masaki Imai in seinem erfolgreichen Buch "Kaizen: The key to Japanese competitive success" (1) sehr anschaulich. Er erklärt den ungeheuren Aufschwung der japanischen Industrie vor allem damit, daß ein Konzept zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung entworfen und unter Einbeziehung aller Mitarbeiter, die diese Qualität zu erbringen haben, umgesetzt wurde. In diesem Konzept wird jeder Fehler als ein Schatz angesehen (als wertvoller Hinweis darauf, wie es besser zu machen ist) und nicht etwa als Grund für Bestrafung. Das Buch gilt heute als eine grundlegende Erkenntnis des Managements, daß Qualität nicht durch bloße externe Kontrollen zu erzielen ist – im Gegenteil, diese wirkt sogar eher kontraproduktiv (2).
Amerikanische Qualitätssicherungsexperten (3) betonen, daß Qualität in der Medizin nicht durch simple externe Inspektion zu erreichen sei. Kontrolle durch Dritte mit Androhung etwaiger Konsequenzen schaffe ein Klima des Mißtrauens, das eine Erbringung qualitativ hochwertiger Leistungen eher erschwere als erleichtere. Andere Untersuchungen (4) zeigten, daß Lernen durch Rückmeldung, also Lernen am eigenen Handeln und seinen Ergebnissen, dann am erfolgreichsten und besonders motivierend geschieht, wenn dies im angstfreien Rahmen, ohne Androhung direkter Konsequenzen, stattfindet.


Qualitätssicherung als Herausforderung
Die Ärzteschaft sollte insofern auch die QS als positive Herausforderung verstehen, als Chance, die eigene Zukunft zu gestalten. Um die QS in eigener Hand zu behalten, sind klare Konzepte notwendig.
Nur durch rechtzeitige Präsentation eigener wirksamer QS-Konzepte lassen sich eine isolierte fremdbestimmte externe Qualitätskontrolle und Vorgaben Dritter verhindern. Es geht auch nicht darum, in dem wachsenden Anspruch nach QS eine Unterstellung schlechten oder fehlerhaften Arbeitens zu sehen und diese abzuwehren, sich quasi in eine Verweigerungshaltung zu begeben, sondern als Chance, die eigene gute Arbeit darzustellen, womöglich zu verbessern und so im Wettbewerb zu bestehen. QS als positives Erlebnis: "Ich erbringe qualitativ hochwertige Leistung." Gute Leistung zu erbringen, dies festzustellen und nach außen darzustellen schafft Zufriedenheit, vermeidet Konflikte.


Die Konzepte
Zunächst sei betont, daß die Ansätze glaubwürdig, methodisch anerkannt und akzeptabel sein müssen.


Dokumentation
Der Dokumentation kommt in der Qualitätssicherung eine zentrale Bedeutung zu. Fast alle Instrumente bauen auf ihr auf. Nur wer über eine ausreichende Dokumentation verfügt, kann QS betreiben, kann überhaupt Aussagen zur Qualität machen. Ohne Dokumentation keine Daten, ohne Daten keine Information, ohne Information keine Erkenntnisse bezüglich der Qualität.
Von entscheidender Bedeutung ist dabei die einheitliche Datenlage. Nur so sind Vergleiche möglich. Die Entwicklung eines gemeinsamen, einheitlichen Dokumentationsstandards ist deswegen unverzichtbar. Es liegt nahe, Daten aus dem Versorgungsgeschehen zu nutzen, die sowieso anfallen beziehungsweise schon vorhanden sind. Andererseits darf nicht das Vorhandensein von Daten bestimmen, wo und wie QS durchgeführt wird, sondern nur die zielgerichtete Fragestellung mit einer klaren Definition der für deren Beantwortung relevanten Daten in vergleichbarer Systemumgebung und vergleichbaren Zeiträumen.
Bei der Dokumentation, der Verarbeitung und Präsentation der Daten bietet die automatische beziehungsweise elektronische Datenverarbeitung heutzutage eine unverzichtbare Hilfestellung, auch in der Arztpraxis. Auf sie heute noch zu verzichten wäre töricht.


Standards
Der Begriff "Standard" klingt normativ, ja provokativ. Es gibt keine Standard-Patienten oder StandardKrankheitsverläufe, so wird oft eingewendet. Standards sind jedoch als Koordinaten zur Orientierung zu begreifen. Ein Abweichen ist erlaubt, nur sollte es begründbar und nachvollziehbar sein. Es wird auch von Richtlinien oder Leitlinien gesprochen, wobei hiermit auch eine unterschiedliche Verbindlichkeit zum Ausdruck kommen soll. Daß Leitlinien effektiv sind im Sinne einer verbesserten Patientenversorgung, zeigte eine Metaanalyse von Grimshaw (5).
Nicht das innovationsfeindliche Fixieren von Standards ist das Ziel, sondern ein dynamischer Prozeß, der immer wieder Raum für Neues läßt und geradezu auf Verbesserungsmöglichkeiten, also Wandel, Weiterentwicklung von Standards, ausgerichtet ist.
Wer erinnert sich nicht an diagnostische oder therapeutische Standards (zum Beispiel den Takater-Ara, das Weltmannband, den Wandel von der Therapie mit Strophanthin zu Digitalis und ACE-Hemmer), die im Laufe der Zeit überwunden wurden?


Self-Monitoring
Die Selbstkontrolle des Arztes durch kontinuierliches Beobachten der eigenen Handelns hat einen Wert an sich und muß Vorrang vor jeder Art von Fremdkontrolle haben.
Feedback – die Rückmeldung über das eigene Handeln und seine Ergebnisse – hat deutlichen Einfluß auf das Verhalten. Es mag als Instrument banal erscheinen, ist aber eines der elementaren und effizienten Mittel zur Verhaltensänderung. Am Beispiel von Laboruntersuchungen wurde gezeigt, daß sich nicht nur die Quantität der Untersuchungen, sondern insbesondere deren Rationalität durch ein individuelles, zeitnahes Feedback erhöhen lassen (6).

Qualitätszirkel
Qualitätszirkel (QZ) überwinden das Einzelkämpfer-Dasein. Sie holen den einzelnen in den Dialog mit den Kollegen und regen die Reflexion des eigenen Handelns durch den Vergleich mit Kollegen an. Bereits 1990 gab es im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen erste "QZ Pharmakotherapie". Deren Evaluation ergab, daß QZ zu einer wirksamen Verhaltensänderung im Sinne einer rationalen Arzneimitteltherapie führen (7). Qualitätszirkel werden als Instrument der Qualitätssicherung speziell für komplexe, langwierige Behandlungsverläufe und psychosoziale Probleme empfohlen, wie sie für die hausärztliche Primärversorgung typisch sind. Prinzipiell eignen sich QZ aber für alle Bereiche der ambulanten Versorgung und werden folgerichtig auch von den verschiedensten Facharztgruppen jetzt immer häufiger gegründet.
Dennoch muß darauf hingewiesen werden, daß Qualitätszirkel nur eine von zahlreichen Methoden der QS darstellen und durch die begrenzte Zahl der Teilnehmer auch nur einen begrenzten Wirkungsgrad haben.


Expertensysteme
Eine Erkenntnis aus der Industrie und dem Dienstleistungssektor lautet aufgrund langjähriger Erfahrungen: Die größten Qualitätsprobleme entstehen durch zu wenig Kommunikation und Information. QS bedeutet also auch schnellen, rechtzeitigen Zugang zu Informationen zur Entscheidungsfindung/Entscheidungsunterstützung. Die schnelle Vermittlung von Erkenntnissen ist angesichts der kurzen "Halbwertszeit" des medizinischen Wissens nicht zu unterschätzen. Mit Informationen kann gemeint sein: 1 Information über das eigene Handeln (Rückmeldung/Feedback, Longitudinalvergleich); 1 der Vergleich mit Kollegen;
1 Verfügbarkeit aktueller wissenschaftlicher Informationen (Datenbanken, Literatur, Clearing Houses).
Entscheidend ist dabei, daß diese Informationen nicht lediglich retrospektiv vorhanden sind, sondern unmittelbar am Ort und zum Zeitpunkt der Entscheidung (beispielsweise einer Therapieentscheidung). Im stationären Bereich werden sogenannte Krankenhausinformationssysteme hierfür eine bedeutende Rolle gewinnen.


Noch viel zu tun
Als Fazit bleibt festzuhalten: Qualität ist ein stets aktuelles Thema – nicht nur in der Medizin. Die Forderungen nach Qualitätsnachweisen, nach Qualitätssicherung sind ein gesamtgesellschaftliches Phänomen, das nicht nur die Medizin betrifft, aber auch nicht vor ihr haltmacht. Es sollte nicht primär als eine Unterstellung bisherigen schlechten Handelns aufgefaßt werden.
Ärzte sind schon seit jeher in der Berufsordnung verpflichtet, auf Qualität zu achten. Was bisher von der Ärzteschaft geleistet wurde, war beachtlich, nicht aber genug. Richtungweisende Ansätze waren zum Beispiel die Perinatal- und die Neonatalstudie, die Ringversuche im Laborbereich oder auch die DIN-Normen in der Medizin-Technik. QS ist insofern keine Forderung Dritter gegen die Intentionen der Ärzte (8).
Es reicht allerdings nicht aus, auf bisherige Leistungen zu verweisen, sich etwa selbstzufrieden zurückzulehnen. QS muß als eine ständige Herausforderung begriffen werden, der man nur mit eigenen Konzepten und eigenem Handeln wirksam begegnen kann. Die Grundprinzipien hierfür lauten: Freiwilligkeit, Selbstkontrolle, Methodik, Informations- und Kommunikationsverbesserung.
Qualitätssicherung sollte insofern auch künftig als Bestandteil eines umfassenden Qualitätsmanagements verstanden werden, das die Möglichkeit bietet, Probleme in Klinik und Praxis zu lösen, die Kommunikation mit Kollegen zu verbessern, alltägliche Arbeitsabläufe zu optimieren und letztlich auch die eigene Arbeitszufriedenheit und die Zufriedenheit der Patienten zu steigern. Es ist zu vermuten, daß auch ökonomische Vorteile daraus resultieren.
So gesehen sollte Qualitätssicherung nicht als Bürde, sondern als Chance, als Teil eines neuen Selbstverständnisses des Arztberufes verstanden werden.
Literatur
1. Imai M: Kaizen: The key to Japanese competitive success. New York (1986).
2. McKinsey & Company, Inc., Rommel G: Qualität gewinnt: Mit Hochleistungskultur und Kundennutzen an die Weltspitze. Stuttgart (1995).
3. Berwick DL: Continous improvement as an ideal in health care. The New England Journal of Medicine, Vol. 320 No.1, p. 53-56 (1989).
4. Rolfe I, McPherson J: Formative Assess-ment: How am I doing? The Lancet, Vol. 345, p. 837 (1995).
5. Grimshaw JM, Russel IT: Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. The Lancet, Vol. 342, p. 1317 (1993).
6. Winkens RAG, Pop P et al.: Randomised controlled trial of routine individual feed-back to improve rationality and reduce number of requests. The Lancet, Vol. 345, p. 498 (1995).
7. Ferber, L von, Köster I, Krappweis J, Alberti L: Pharmakotherapieberatung in ärztlichen Qualitätszirkeln. Die Pharmakotherapiezirkel der KV Hessen. Hessisches Ärzteblatt, Heft 1, S. 12-16 (1993).
8. Schaefer OP: Qualitätssicherung – ein lästiges Übel? Hess Ärztebl, Heft 8, S. 370-371 (1990)
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Otfrid P. Schaefer
1. Vorsitzender
Dr. med. Harald Herholz, MSP Stabsstelle Qualitätssicherung
Kassenärztliche Vereinigung Hessen Georg-Voigt-Straße 15 60325 Frankfurt/Main

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