ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2001Behandlung von Opiatabhängigen: Medikamentöse Behandlung immer mehr erschwert

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Behandlung von Opiatabhängigen: Medikamentöse Behandlung immer mehr erschwert

Dtsch Arztebl 2001; 98(21): A-1374 / B-1169 / C-1096

Ullmann, Rainer

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Der Beweis für die Behauptung, Heroinabhängigkeit könne durch Abstinenztherapien
geheilt werden und die Substitutionsbehandlung verlängere die Sucht, ist noch
nicht erbracht worden. Für den Gesetzgeber standen stets
Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs im Vordergrund.

Auf dem Wege von Verordnungen wird in Deutschland seit den 30er-Jahren versucht, die länger dauernde Verschreibung von Betäubungsmitteln auf das absolut notwendige Maß zu beschränken und die Ärzte vor Betäubungsmittelabhängigkeit zu schützen. Beide Ziele sind erreicht, das erste so drastisch, dass vielen schmerzkranken Patienten die notwendigen Betäubungsmittel vorenthalten werden. Dasselbe gilt für die Verschreibung von Opioiden an bereits Heroinabhängige. Das gesundheitspolitische Problem besteht jetzt nicht mehr darin, eine primäre Abhängigkeit von ärztlich verordneten Opioiden zu verhindern, sondern diejenigen zu behandeln, die von (trotz Prohibition verfügbarem) Heroin abhängig geworden sind, und schwere Komplikationen der Abhängigkeit zu verhüten.
Entwicklung in den USA
In der zweiten Hälfte des 19. Jahrhunderts erkannte man die schädlichen Folgen leichtfertiger Morphininjektionen bei jeder Befindlichkeitsstörung. Die „Morphiumsucht“ befiel besonders Ärzte und Heilberufe und die besseren Stände und wurde lebhaft in der Standespresse diskutiert. Es gab eine selbstkritische Diskussion über den iatrogenen Morphinismus. Besonders morphinistische Ärzte wurden verantwortlich gemacht, und Lewin forderte bereits 1893, morphinsüchtigen Ärzten die Approbation zu entziehen. In der Folge nahm in den Jahren vor dem Ersten Weltkrieg die Zahl der Morphinisten eher ab. Das Risiko war aber klein, durch ärztliche Verschreibung abhängig zu werden.
In den USA war Opiatabhängigkeit Ende des 19. Jahrhunderts weit verbreitet, aber ein kleineres soziales und kein strafrechtliches Problem. Ein Drittel der „Patentmedizinen“ enthielt Opium, Morphin oder Kokain. Der Food and Drugs Act von 1906 forderte die Deklarierung der Inhaltsstoffe – gegen den heftigen Widerstand der pharmazeutischen Industrie. Das führte zusammen mit einer Informationskampagne zu einem Rückgang des Opiatkonsums. Ärzte durften nach den Gesetzen, die in diesen Jahren erlassen wurden, Opiate an Abhängige verschreiben, aber leichtfertige Verschreibungspraktiken einiger Ärzte brachten Morphin verschreibende Ärzte in Verruf. Ab 1912 und besonders nach dem Ersten Weltkrieg wurden über 40 staatliche Narcotic Clinics eingerichtet, in denen Morphin, Heroin und in einigen Fällen auch Kokain verschrieben wurde, da es legale Bezugswege geben sollte und da – wie aus früheren Kriegen bekannt – viele Morphinisten unter den zurückkehrenden Soldaten erwartet wurden. Die Diskussion über die internationale Kontrolle des Opiumhandels führte 1914 zum Harrison Act. Narkotika wurden rezeptpflichtig, Besitz ohne ärztliche Verschreibung war nun strafbar. Die Regierung der USA schickte sich im Rahmen der Diskussion über die Prohibition „mit einem beispiellosen Eingriff an, Art und Umfang der ärztlichen Behandlung einzuschränken“ (45), und strengte deshalb mehrere Verfahren gegen Ärzte an, die Opiate an Abhängige verschrieben. Ab 1919 entschied der Supreme Court mit knappen Mehrheiten in mehreren Verfahren, es sei gesetzwidrig, einem Morphinabhängigen Morphin zu verschreiben. Die Mehrheit der Ärzte und Politiker glaubte, dass Sucht kurzfristig durch Entzug geheilt werden kann, obwohl langfristige Beobachtungen, soweit sie vorlagen, dagegen sprachen. Man nahm an: Wer rückfällig wird, will nicht geheilt werden – wie es auch in Deutschland bis in die 80er-Jahre galt.
Nach diesen Urteilen wurden die Narcotic Clinics geschlossen, Ärzte und Abhängige bespitzelt, mit Strafverfahren überzogen und inhaftiert – ein fraglicher zivilisatorischer Fortschritt. Damit waren die Chancen vertan, Opiatabhängige medizinisch zu behandeln. Nun kam es zur denkbar schlechtesten Lösung: verfügbare Opiate auf den Straßen ohne jede Kontrollmöglichkeit des Staates, Verbot der Opiatverschreibung an Abhängige. 1917 wurde in New York auch der Kauf von Spritzen ohne ärztliches Rezept verboten, die gesetzliche Grundlage für die epidemische Verbreitung von Aids und Hepatitis unter den Drogenabhängigen.
Geringe Abstinenzrate
Haftstrafen heilen aber nicht, auch die Zwangsentwöhnungen waren nicht effektiv: Nur fünf bis zehn Prozent der in den großen Zwangsentwöhnungseinrichtungen Lexington und Fort Worth Behandelten waren dauernd abstinent geblieben. Die Untersuchungen zeigten auch die hohe Sterblichkeit der Heroinabhängigkeit und den häufigen Wechsel zwischen Sucht und Abstinenzphasen. Mit längeren Nachbeobachtungszeiten zeigten sie höhere Abstinenzraten, ein Zusammenhang mit den Therapiemaßnahmen konnte aber nicht belegt werden. Zur Heilung der Opiatabhängigkeit schreiben Terry und Pellens: „Die Basis der vielfältigen Behandlungsmethoden ist die Trennung des Abhängigen von seiner Droge. Zur Heilung gehört, dass der Patient körperliche und seelische Integrität wiedererlangt. Dass dieses Ziel erreicht wird, ist der Literatur nicht zu entnehmen.“ (57)
Wegen dieser schlechten Ergebnisse wurde eine medikamentöse Behandlung entwickelt, die regelmäßige kontrollierte orale Einnahme eines lang wirkenden Opioids, als Methadonsubstitution bekannt geworden. Die Einnahmekontrolle ist aber nicht bei allen Heroinabhängigen nötig. Die in vielen Ländern intensiv untersuchte Behandlung hat viele positive Effekte: Sterblichkeit, HIV- und Hepatitisinfektionsraten und Kriminalität werden gesenkt, soziale Rehabilitation ermöglicht. In Deutschland nahm die Zahl der Morphinisten nach dem Ersten Weltkrieg wieder zu – im Vergleich mit den heutigen Verhältnissen waren die Zahlen jedoch gering. Morphin wurde jetzt nicht mehr allein aus ärztlichen Verordnungen bezogen, es hatte sich ein Schwarzmarkt aus illegal verkauften Heeresbeständen, Schmuggel, Rezeptfälschungen und Abgabe ohne Rezept in Apotheken entwickelt. Trotzdem verschärfte sich die Diskussion um die ärztlichen Verschreibungen nach US-amerikanischem Vorbild. Nach dem Opiumgesetz von 1920 durften Opiate und Kokain in den Apotheken „nur als Heilmittel . . . abgegeben werden“. Die ärztliche Verschreibung war nicht geregelt. Das Reichsgericht verurteilte dennoch 1926 einen Arzt, der innerhalb von fünf Monaten 3 000 Rezepte über mindestens 3 000 Gramm Kokain ausgestellt und an Kokainschnupfer abgegeben hatte. Es entschied, dass die regelmäßige Abgabe an Kokainsüchtige kein Gebrauch zu Heilzwecken sei.
Heil- oder Genusszweck?
Mit dieser Entscheidung des Reichsgerichts war auch bei Morphinismus eine Dauerverschreibung verboten. Gegen diese Auffassung wehrte sich die Ärzteschaft energisch. Viele Ärzte äußerten die Ansicht, dass es Morphiumsüchtige gibt, denen nur mit der Verordnung einer geringen oder mittleren Dosis Morphium ein normales Leben erhalten werden kann. Joel und Fraenkel schrieben 1927: „Der Morphinist gleicht bei Mangel seines Giftes tatsächlich einem Kranken mit objektiven Symptomen. . . . Dient nun Morphin bei ausgeprägtem Morphinismus einem Heilzweck oder einem Genusszweck? Es heilt die akute Morphinschwäche, die Entbehrungssymptome, es heilt natürlich keinesfalls den Morphinismus, sondern es unterhält ihn. Auf keinen Fall aber dient es einem Genusszweck.“ (27)
Mehr als 90 Prozent der Morphinisten wurden nach einem Entzug rückfällig, die meisten auch nach einer mehrmonatigen Entwöhnung in einem Sanatorium. Längerfristig angelegte Untersuchungen zeigten zwar Abstinenzraten um 40 Prozent nach mehreren Jahren, aber 25 Prozent der Patienten waren gestorben, und bei Beginn der Morphinabhängigkeit in jugendlichem Alter waren die Abstinenzraten deutlich schlechter. Die Sterblichkeit war bei den „Kriegsmorphinisten“, die ihr Morphin vom Versorgungsamt bekamen, erheblich geringer. Trotzdem forderten fast alle Autoren den Entzug als Behandlung, plötzlich oder mit absteigenden Morphindosierungen über sieben bis 14 Tage. Fast alle hielten eine geschlossene Abteilung für notwendig.
Die Ablehnung der Opiaterhaltungstherapien trotz schlechter Ergebnisse der Entzugs- und Entwöhnungsmethoden verwundert. Es war völlig klar, dass regelmäßiger Morphinkonsum das soziale Leben und berufliche Höchstleistungen nicht zwangsläufig behindern. Morphinisten konnten so normal sein, dass zur Kontrolle des Therapieerfolges eine mehrtägige Quarantäne für nötig gehalten wurde, um eventuell auftretende Entzugssymptome zu erkennen.
Der 47. Deutsche Ärztetag 1928 in Danzig beriet über die Gefahren der Rauschgifte für das deutsche Volk und ihre Bekämpfung. Der Berichterstatter, der Tübinger Psychiater Gaupp, forderte das Recht der Ärzte, in besonderen Fällen (Krankheit, soziale Gründe) Morphin an Abhängige verschreiben zu dürfen, mit folgenden Worten ein: „Ohne die Durchführung einer Entwöhnung ist aber die Verabreichung der im Opiumgesetz genannten Alkaloide an Süchtige durch die derzeitige Rechtslage verboten. Freilich, meine Damen und Herren, das Leben spottet aller Paragraphen, und die zahllosen und mannigfaltigen Schwierigkeiten, die es schafft, gestatten eine streng buchstabenmäßige Durchführung der soeben dargelegten Grundsätze nicht immer und überall.“ (52) Ein anderer Kommentator wies schon damals darauf hin, dass ein Verschreibungsverbot nur den Schwarzmarkt fördere. Heroinabhängigkeit war kein Problem, obwohl das Medikament von Bayer massiv beworben und breit eingesetzt wurde.
In dem 1926 erschienenen Bericht des von der britischen Regierung eingesetzten Rolleston-Komitees hieß es, dass Morphinabhängigkeit in den letzten Jahren zurückgegangen sei. Das wurde darauf zurückgeführt, dass der Dangerous Drug Act von 1920 es schwieriger gemacht habe, Drogen aus anderen Quellen als durch ärztliche Verschreibung zu bekommen. Zum Entwöhnungsverlauf heißt es in Absatz 43: „Rückfall, früher oder später, scheint die Regel zu sein und die Heilung die Ausnahme in einer Größenordnung von 15 bis 20 Prozent.“ Entsprechend durfte Morphin an Abhängige verschrieben werden, wenn der Entzug nicht möglich war und wenn mit einer bestimmten Morphindosis „ein normales und nützliches Leben“ geführt werden konnte. Damit hatte jeder Arzt das Recht, Heroin, Morphin und Kokain an Abhängige nach seiner Einschätzung zu verschreiben. Die Ergebnisse des Rolleston-Komitees wurden in der deutschen Fachpresse nicht diskutiert. Das 1. Brain- Komitee hatte 1961 noch keine Änderungen für notwendig gehalten, obwohl über einzelne „script doctors“ geklagt wurde und aus den Verschreibungen dieser Ärzte Heroin auf den Schwarzmarkt abfloss. 1967 wurde den niedergelassenen Ärzten auf Vorschlag des 2. Brain-Komitees das Recht genommen, Heroin und Kokain an Abhängige zu verschreiben. Dieses Recht hatten jetzt nur noch wenige Psychiater in den 1968 eingerichteten Drogenkliniken. Ab Ende der 60er-Jahre wurde illegales Heroin zunehmend auf dem britischen Markt gehandelt. Nun explodierten die Zahlen der Heroinabhängigen wie im übrigen Europa. Die Beschränkung der ärztlichen Verschreibungsmöglichkeiten hat den Anstieg nicht aufhalten können, vielleicht sogar begünstigt.
Während Ärzte in den 50er- und 60er-Jahren in Deutschland Levomethadon unbeanstandet an Opiatabhängige verschreiben konnten, wurden sie in den 70er-Jahren strafrechtlich verfolgt, wenn sie dieses Medikament an Heroinabhängige verschrieben. 1979 machte der BGH im Urteil gegen J. Kapuste die lückenlose fremdkontrollierte Einnahme nach US-amerikanischem Vorbild zur Auflage bei jeder Verschreibung an Betäubungsmittelsüchtige, obwohl dort bei resozialisierten kriminellen Abhängigen das Methadon bis zu sechs Tage mitgegeben wurde, ohne dass die Behandlungsergebnisse schlecht waren.
Der Beweis für die Behauptung, die Heroinabhängigkeit könne durch so genannte Abstinenztherapien geheilt werden und die so genannte Substitutionsbehandlung verlängere die Sucht, ist bis heute nicht erbracht worden. In allen Veröffentlichungen der letzten 20 Jahre wird die hohe Abbruchquote von 70 bis 80 Prozent beschrieben, die offensichtlich nicht individuellem Versagen der Teilnehmer zugerechnet werden kann. Das Risiko tödlicher Überdosierungen scheint nach Abstinenztherapie, besonders nach Abbruch, erhöht zu sein. Genauere Untersuchungen über die Sterblichkeit nach Entzug und Entwöhnung gibt es nicht. Bezogen auf alle, die eine stationäre Entwöhnung beginnen, werden Abstinenzraten zum Katamnesezeitpunkt von circa 25 Prozent angegeben. Die Abstinenzraten sind bei denen, die regulär beenden, etwa doppelt so hoch. Die Erfahrungen aus anderen Ländern (gleiche Abstinenzraten von Entwöhnungstherapien und Substitutionsbehandlungen nach fünf bis zehn Jahren) wurden hier nicht zur Kenntnis genommen oder fehlinterpretiert. Bekannt ist auch seit langem die drastische Senkung der Sterblichkeit durch die Substitutionsbehandlung.
Die Substitutionsbehandlung ist eingeführt worden, weil mit Repression und Abstinenztherapien das Problem der Heroinabhängigkeit individuell und gesundheitspolitisch nicht beherrscht werden konnte. Sinnvoll wäre es gewesen, die Verschreibung von Opioiden an Opiatabhängige als „begründet“ nach § 13 (1) BMG anzuerkennen, da „der beabsichtigte Zweck anders nicht erreicht werden kann“. Aber wissenschaftlich nicht begründete Stellungnahmen führten dazu, dass die Substitutionsbehandlung als Methode zweiter Wahl angesehen wird. Ein die ärztliche Behandlung Heroinabhängiger einengender und strafrechtlich bis ins Detail regelnder § 2 a „Verschreibung zur Substitution“ wurde in die BtMVV vom 16. September 1993 aufgenommen. Es geht dem Gesetzgeber in erster Linie nicht um die Behandlung Kranker, sondern um Sicherheit und Kontrolle des Betäubungsmittelverkehrs. Vergessen wird dabei, dass der Staat nur einen Bruchteil der konsumierten Betäubungsmittel kontrolliert: Kriminelle Anbieter entziehen den größten Teil der staatlichen Kontrolle.
Kritik an den Ärzten
Die Kritik an den Ärzten wird seit vielen Jahren nach demselben Schema geführt. „Schlechte Behandlungen“ werden zum Anlass genommen, alle Behandlungen zu erschweren. Die Folge war nie eine Verminderung der Zahl der Abhängigen, sondern immer eine Zunahme des Elends. Die Kampagne gegen die „Dealer in Weiß“ führte zur Unterstellung von Codein unter die BtMVV, wenn Abhängige damit behandelt werden. Anschließend starben mehr Heroinabhängige den Drogentod als vor der Unterstellung. Jetzt sind es die „schwarzen Schafe“ unter den Ärzten, die an den „Methadontoten“ schuld sind. Notwendig wäre einerseits, die Nachfrage nach Methadon und anderen Opioiden auf dem Schwarzmarkt zu vermindern, indem allen Heroinabhängigen Behandlungsplätze angeboten werden. Notwendig wäre andererseits, das Angebot von verschriebenen Opioiden auf dem Schwarzmarkt zu verringern, indem die Opioide in der Dosierung verschrieben werden, die Heroinabhängige in diesem Stadium der Sucht benötigen und die sie deshalb nicht verkaufen. Das reduziert den Schwarzmarkt effektiver als Einnahmekontrollen. Nach ärztlichem Berufsrecht müssen Behandlungen dokumentiert werden. Diese Dokumentation kann von der ärztlichen Selbstverwaltung eingesehen und kunstfehlerhafte Behandlungen könnten disziplinarisch geahndet werden.
Seit 50 Jahren sind Corticosteroide für die Behandlung verschiedener chronischer Krankheiten verfügbar. Sie wurden wegen der guten Wirkung zuerst überschwänglich, hoch dosiert und über lange Zeiträume eingesetzt, bis eine Ernüchterung wegen der beobachteten Nebenwirkungen eintrat. Hier war nicht Sucht die Folge, sondern eine große Zahl schwerwiegender, auch tödlicher Komplikationen. Ohne jeden strafrechtlichen Eingriff lernten die Ärzte, mit Corticosteroiden zum Wohl der Patienten umzugehen. Niemand forderte trotz des anfänglich angerichteten Schadens eine stärkere Kontrolle der Ärzte. Man setzte auf bessere Ausbildung und besseren Kontakt zu Spezialisten. Ein solches Modell ist auch bei der Behandlung der Heroinabhängigen erfolgversprechender als das praktizierte, mit dem Ärzte von der Behandlung abgeschreckt werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1374–1377 [Heft 21]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Rainer Ullmann
Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft
für Suchtmedizin e.V.
Curschmannstraße 10
20251 Hamburg
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