ArchivDeutsches Ärzteblatt21/2001Multimodale Diabetes-Therapie: Nicht nur auf den Blut-zuckerspiegel achten

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Multimodale Diabetes-Therapie: Nicht nur auf den Blut-zuckerspiegel achten

Dtsch Arztebl 2001; 98(21): A-1410 / B-1176 / C-1100

Vetter, Christine

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LNSLNS Einen Paradigmenwechsel haben Experten bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes gefordert. Noch immer werde dieser häufig als ein „bisschen Alterszucker“ abgetan, die Patienten werden nicht adäquat diagnostiziert und therapiert“, gab Prof. Diethelm Tschöpe vom Diabetesforschungsinstitut in Düsseldorf beim Internistenkongress in Wiesbaden zu bedenken.
Gefordert wird ein multimodaler interdisziplinärer Behandlungsansatz. Zunächst muss eine Normalisierung der Blutzuckerwerte angestrebt werden; das HbA1c sollte den Wert von sieben Prozent nicht überschreiten. Wichtig ist die konsequente Blutdrucksenkung bis in den tiefnormalen Bereich hinein, eine Normalisierung des Lipidprofils und eine Thrombozytenfunktionshemmung. „Die Patienten dürfen aber nicht schematisch behandelt werden“, erklärte Tschöpe bei einem von Aventis Pharma veranstalteten Symposium, „sondern brauchen eine individuell zugeschnittene Behandlung.“
Besonders wichtig sei neben der optimierten Blutzuckerkontrolle die strikte Einstellung des Blutdrucks. Entsprechend der neuen evidenzbasierten Diabetes-Leitlinien, wie sie von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft erarbeitet wurden, sollte der Blutdruck bei Diabetikern stets unter 140/85 mm Hg liegen. Bei guter Verträglichkeit der Medikation, oder wenn bereits eine Mikroalbuminurie festgestellt wurde, darf man sich damit nicht zufrieden geben, es muss vielmehr ein Zielblutdruck von unter 130/80 mm Hg und bei manifester Nierenschädigung besser sogar noch unter 120/80 mm Hg angestrebt werden.
ACE-Hemmer: blutdruck-senkend und nephroprotektiv
Dass die intensive Blutdruckkontrolle dem Patienten prognostische Vorteile bringt, hat nach Tschöpe die HOT-Studie belegt, bei der unter solchen Bedingungen eine 51-prozentige Risikoreduktion für kardiovaskuläre Ereignisse zu verzeichnen war. Eingesetzt wurde der ACE-Hemmer Ramipril, eine beim Diabetiker nach Dr. Kai Hahn (Dortmund) vernünftige Strategie, da die ACE-Hemmer nicht nur den Blutdruck senken, sondern zugleich nephroprotektiv sind. „Sie sind deshalb auch bei normotonen Diabetikern indiziert, wenn diese eine Mikroalbuminurie entwickeln“, berichtete der Arzt.
Dass sich die Blutdrucksenkung lohnt, hat auch die
UKPDS-Studie ergeben, bei der ermittelt wurde, dass bei einer Blutdrucksenkung von nur 10 mm Hg ein Rückgang der Herzinfarktrate von zwölf Prozent und sogar ein Rückgang der Schlaganfallrate von 19 Prozent zu erwarten ist. Allerdings sind die sehr niedrig angesetzten Zielwerte kaum durch eine Monotherapie zu erwirken, Diabetiker bedürfen fast immer der Kombinationstherapie. Als Partner des ACE-Hemmers bieten sich dabei Calciumantagonisten wie das Felodipin an, zumal sie als fixe Kombination (Delmuno®) verabreicht werden können, was die Compliance fördert.
Dennoch tun sich Ärzte wie auch Patienten schwer, die neuen Empfehlungen im Alltag umzusetzen, was nach Tschöpe mit ein Grund dafür sein dürfte, dass auch heute noch rund 75 Prozent der Diabetiker an einer ischämischen Gefäßerkrankung versterben.
Dem könne lediglich durch den multimodalen Ansatz entgegengewirkt werden, so Hahn. Neben der Blutzucker- und Blutdrucksenkung misst er auch der Korrektur der Dyslipoproteinämie hohe Bedeutung zu. Mittel der Wahl sind nach seinen Worten die Statine, da diesen antiproliferative Effekte zukommen, so dass sie möglicherweise die Ausbildung der Glomerulosklerose hemmen.
Allerdings haben Umfragen ergeben, dass nur zehn bis 15 Prozent der Diabetiker regelmäßig auf eine Mikroalbuminurie untersucht werden. Beim Screening in 58 Praxen fand sich bei 37 Prozent der Diabetiker eine zuvor unbekannte Mikro- oder sogar Makroalbuminurie. Dabei ist nach Hahn gut dokumentiert, dass sich durch ein regelmäßiges Proteinurie-Screening und die notwendigen therapeutischen Schritte im Falle eines positiven Befundes die Inzidenz der Makroalbuminurie um etwa ein Drittel und diejenige einer terminalen Niereninsuffizienz um etwa die Hälfte senken lässt. Christine Vetter
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