ArchivDeutsches Ärzteblatt22/2001Gesundheits- und Sozialpolitik: Freiheit und Verantwortung in der modernen Medizin

DOKUMENTATION: Aufsätze

Gesundheits- und Sozialpolitik: Freiheit und Verantwortung in der modernen Medizin

Dtsch Arztebl 2001; 98(22): A-1461 / B-1243 / C-1166

Hoppe, Jörg-Dietrich

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LNSLNS Auszug aus der Rede zur Eröffnung des 104. Deutschen Ärztetages: Die Aussagen zur ärztlichen Ethik
Jörg-Dietrich Hoppe

Freiheit und Verantwortung in der modernen Medizin – das heißt für uns vor allen Dingen Freiheit in Verantwortung. Diese ethische Selbstverpflichtung eben ist der entscheidende Unterschied zur Beliebigkeit. Bei keinem anderen Thema offenbart sich diese Differenz so gravierend wie bei der Diskussion um die Sterbehilfe.
Die Entscheidung des niederländischen Parlaments, das Tötungsverbot in bestimmten Fällen aufzuheben und ärztlich gestützte Euthanasie zuzulassen, rührt an den Grundfesten einer humanen Gesellschaft. Es ist zu befürchten, dass nunmehr auch in anderen europäischen Ländern diejenigen Auftrieb bekommen werden, die einer Legalisierung der Euthanasie das Wort reden.
Für uns aber ist eine gezielte Lebensverkürzung durch Maßnahmen, die den Tod herbeiführen oder das Sterben beschleunigen sollen, nach wie vor mit den Prinzipien des Arztberufes unvereinbar. Das hat auch der Weltärztebund wiederholt festgestellt, zuletzt am vergangenen 5. Mai mit nur einer Gegenstimme, und die kam aus den Niederlanden.
Denn ethische Werte sind keine Modeerscheinungen der Postmoderne, ethische Werte sind Prinzipien des Humanismus, ihrem Wesen nach unverbrüchlich, vielleicht sogar naturgegeben. Wie schnell allerdings solche Werte durch Ignoranz, Ideologie oder schlicht durch eine Gebrauchsethik ersetzt werden können, zeigt schon ein kurzer Blick zurück in die Vergangenheit.
Das Euthanasie-Programm der Nazis, die Vernichtung so genannten lebensunwerten Lebens, nahm seinen Anfang in der Diskreditierung des Verbots aktiver Sterbehilfe. Erst als Tötung auf Verlangen gesellschaftlich akzeptiert erschien und das unbedingte Lebensrecht des Menschen an sich schon nichts mehr galt, begannen die Nazis mit der Massentötung behinderter Menschen. Der Bevölkerung wurde dann eingeredet, man täte den „armseligen Kreaturen“ – wie es damals hieß – nur einen Gefallen und gewähre ihnen deshalb den „Gnadentod“.
Ohne die Gleichgültigkeit beziehungsweise schweigende Zustimmung in der Bevölkerung hätten diese Mordtaten an psychisch Kranken, geistig und körperlich Behinderten so nicht geschehen können.
Warum dieser kleine Exkurs in unsere Geschichte? Ich glaube, dass ethische Werte verteidigt werden müssen, wenn sie bewahrt werden sollen, dass man für die Werte des Humanismus kämpfen muss und dass Ignoranz und Gleichgültigkeit gegenüber den Schwächeren der Anfang vom Ende sind.
Auch dürfen wir uns nicht gefälligen Argumentationen des Zeitgeistes hingeben und uns allzu sehr von Meinungsumfragen beeindrucken lassen. Zumal wenn sie lapidar formuliert sind wie etwa „Sollte die aktive Sterbehilfe erlaubt werden?“. Wer denkt da nicht sofort an das Selbstbestimmungsrecht des mündigen Menschen?
Wie aber würde wohl das Ergebnis einer solchen Umfrage aussehen, wenn die Frage lautete: „Sollte ihr Arzt Patienten im finalen Stadium töten dürfen?“
Wir müssen uns mit aller Macht dagegen wenden, dass ein gesellschaftliches Klima entsteht, das Sterbehilfe zum Mittel der Wahl bei schwerstkranken und lebensmüden Menschen erklärt. Schon eine Relativierung würde unweigerlich auf eine schiefe Ebene führen. Denn dadurch würde auch der Druck auf diejenigen Patienten, welche sich den Tod nicht wünschen, sondern bis zum letzten Atemzug zu hoffen wagen, unerträglich steigen.
Jan Roß hat Recht, wenn er sagt: „Wer meint, dass getötet werden darf, wer getötet werden will, wird leicht zu dem Schluss kommen, dass nur der nicht getötet werden darf, der nicht getötet werden will.“ Zitatende
Es ist deshalb nicht nur Verpflichtung der Ärzte, sondern aller Menschen in diesem Land, die Unverfügbarkeit menschlichen Lebens anzuerkennen und zu bewahren. Deshalb plädieren wir mit Nachdruck für einen Ausbau der Hospize und der palliativmedizinischen Versorgung und wenden uns mit aller Macht gegen jeden Versuch, Ärzte zu staatlich legitimierten Euthanatikern zu machen!

Wie am Ende des menschlichen Lebens, so müssen wir uns auch an dessen Beginn immer wieder darauf besinnen, was originäre Aufgabe des Arztes ist. Darüber haben wir gerade bei der Präimplantationsdiagnostik in der Ärzteschaft eine intensive Diskussion geführt. Und ich bin dem Chefredakteur des Deutschen Ärzteblattes, Herrn Jachertz, außerordentlich dankbar, dass er in einer umfangreichen Dokumentation die verschiedenen Meinungsbeiträge für uns zusammengefasst hat. !
Unser grundlegendes Problem in der Bewertung neuester Medizintechniken liegt in ihrem offensichtlichen Wertewiderspruch. Einerseits versprechen sie bisher unheilbare Krankheiten zu heilen oder zu verhindern, zum anderen aber drohen wir in die Selektion oder Verwertung menschlichen Lebens zu geraten.
Auch der Gesetzgeber kann längst nicht mehr Schritt halten mit medizinischem Fortschritt. So regelt das Embryonenschutzgesetz von 1990 zwar den Umgang mit befruchteten Eizellen und Embryonen bis zur Nidation. Inwieweit aber die Präimplantationsdiagnostik – oder auch PID – mit diesem Gesetz vereinbar ist, ist nach wie vor umstritten.
Mit dem „Diskussionsentwurf zu einer Richtlinie zur Präimplantationsdiagnostik“ vom Februar vergangenen Jahres, in dem die Zulassungskriterien äußerst restriktiv gefasst sind, haben wir den öffentlichen Diskurs zu diesem Thema gefordert, ja regelrecht provoziert. Wir wollten Problembewusstsein schärfen, und es sollte niemand mehr sagen können, er habe nicht gewusst, um was es geht. Dafür sind wir auch gescholten worden.
Aber es bleibt dabei, was auch Bundespräsident Johannes Rau in seiner jüngsten, bemerkenswerten Berliner Rede angemerkt hat:
„Nachdenken kann man nur, wenn zwischen Entdeckung und Anwendung Zeit bleibt, wenn wir die möglichen Folgen bedenken können, bevor sie eingetreten sind.“ Zitatende
Ich darf noch einmal daran erinnern: Durch die rasante Entwicklung im Bereich der Fortpflanzungsmedizin ist es in den vergangenen Jahren möglich geworden, einen Embryo außerhalb des Mutterleibes zu erzeugen und bereits in den ersten Tagen nach der Befruchtung auf bestimmte genetische Belastungen oder Chromosomenstörungen zu untersuchen. Nach einer solchen Präimplantationsdiagnostik kann entschieden werden, ob eine Einnistung erfolgen oder ob der Embryo dem Absterben anheim gegeben werden soll.
PID ermöglicht es erblich schwer belasteten Paaren mit Kinderwunsch, auf eine so genannte „Schwangerschaft auf Probe“, also auf Postnidationsdiagnostik beziehungsweise Pränataldiagnostik mit der möglichen Konsequenz eines Schwangerschaftsabbruchs, zu verzichten. In elf Ländern der Europäischen Union ist die PID erlaubt, in drei Ländern ausdrücklich verboten, in Deutschland bisher umstritten – und das zu Recht.
Denn allein schon aufgrund von Gesetzgebung und Rechtsprechung ist der Mensch bei uns in seiner Entwicklung vom befruchteten Ei bis zum Greis unterschiedlich geschützt:
1. Der Keim, also das in Teilung befindliche befruchtete Ei im Reagenzglas, ist de jure und zugleich de facto geschützt.
2. Der Embryo im Mutterleib ist zwar de jure geschützt, de facto aber nicht:
a) vor der Nidation durch die Spirale oder die Pille danach als Mittel der Einnistungsverhütung – das heißt ohne konkrete Konfliktsituation Frau/Kind
b) nach der Nidation wegen der Möglichkeit des Schwangerschaftsabbruchs wegen eines Konfliktes Frau/Kind bis zur 12. Schwangerschaftswoche
c) während der gesamten Schwangerschaftsdauer bei so genannter medizinischer Indikation (nach Pränataldiagnostik) bis zum Geburtsbeginn
3. Sonderfall: Ein Kind, das den Schwangerschaftsabbruch überlebt hat, ist de jure und de facto geschützt – trotz des Konfliktes Frau/Kind.
Schlussfolgerung: Eine völlig inkonsistente Rechtslage, die auch der Verfassung nicht entsprechen kann.
Eine unerträgliche Situation für unsere Gynäkologen und Perinatalärzte!
Darüber hinaus sind weitere wichtige Fragen ungeklärt:
c Wie lässt sich gewährleisten, dass der Embryo nur auf die genetischen Belastungen oder Chromosomenstörungen der Eltern untersucht wird?
c Ist es sicher auszuschließen, dass die Entnahme einer Zelle zur Diagnostik wirklich keine Schädigung des „Rest“-Embryos zur Folge hat?
c Darf ein künstlich gezeugter Embryo im Reagenzglas nicht untersucht werden, während ein Embryo im Mutterleib jederzeit untersucht werden darf?
c Und schließlich: Lässt sich die Möglichkeit eines Spätschwangerschaftsabbruchs nach Pränataldiagnostik mit einem Verbot der PID widerspruchsfrei vereinbaren?
Wie wird denn schon jetzt im Rahmen einer IvF-Behandlung mit Embryonen verfahren, die als schadhaft gelten oder infiziert sind? Man lässt sie sterben.
Ich persönlich sehe die Präimplantationsdiagnostik von ihrer Intention her genauso wie die Pränataldiagnostik primär nicht als selektive Methode, sondern als eine Möglichkeit, erbbelasteten Eltern zu einem gesunden Kind zu verhelfen. Man kann das ablehnen und Paaren mit einer schweren erblichen Belastung empfehlen, auf Kinder zu verzichten. Das wäre uneingeschränkt auch meine Präferenz. Und ich stimme dem Bundespräsidenten uneingeschränkt zu in seiner Feststellung:
„Wenn es die Möglichkeit gibt, Kinder künstlich zu erzeugen oder die genetischen Anlagen eines Embryos zu testen – entsteht dann nicht leicht eine Haltung, dass jede und jeder, der eigene Kinder bekommen will, auch das Recht dazu habe – und zwar sogar ein Recht auf gesunde Kinder? Wo bisher unerfüllbare Wünsche erfüllbar werden oder erfüllbar erscheinen, da entsteht daraus schnell ein Anschein von Recht. Wir wissen aber doch, dass es ein solches Recht nicht gibt.“ Zitatende
Aber, meine Damen und Herren, ist diese Auffassung noch mehrheitsfähig, seit die In-vitro-Fertilisation zugelassen ist und Pränataldiagnostik durchgeführt wird mit dem Ziel, intrauterin mögliche Erbschädigungen bei Kindern festzustellen und diese Kinder dann abzutreiben?
Deshalb sage ich: Durch ein Verbot der Präimplantationsdiagnostik allein ist die Welt nicht in Ordnung zu bringen. Die Problematik ist komplexer und sollte nicht simplifiziert diskutiert werden.
Ich mahne aber zugleich, dass wir dann die PID unter strikter Kontrolle halten müssen, damit nicht Antworten gesucht werden auf Fragen, die wir nicht stellen wollen. Dann nämlich wäre PID tatsächlich der erste Schritt in Richtung Selektion.
Bedingt durch die derzeit ungeklärte Rechtslage in Deutschland, sehen sich Ärzte häufig dazu gedrängt, Rat suchende Paare mit erblichen Belastungen in einer Konfliktsituation auf eine Behandlung im Ausland hinzuweisen und sich dadurch möglicherweise strafbar zu machen. Dies ist für die Ärzteschaft eine untragbare Situation.
Deshalb appellieren wir dringend an den Gesetzgeber, eine Klärung der Rechtslage herbeizuführen und für den Fall einer Zulassung der PID weitere Kriterien einer restriktiven Handhabung mitzugestalten.
Diese ganze Diskussion wäre im Übrigen überflüssig, wenn wir in unserer Gesellschaft Behinderte ohne Wenn und Aber akzeptieren würden.
Umso wichtiger ist es, dass wir Ärzte immer wieder klarstellen, dass Menschen selbst im frühesten Stadium ihrer Entwicklung, also von der Verschmelzung der Gameten an, nicht für andere Menschen verfügbar gemacht werden dürfen. Es darf niemals so sein, dass Menschen für den Heilungsprozess anderer ausgenutzt werden. Verbrauchende Embryonenforschung lehnen wir deshalb strikt ab.
Eine ethisch vertretbare Alternative ist die Forschung mit adulten Stammzellen oder Stammzellen aus Nabelschnurblut. Diese müssen wir fördern, so wie es auch die Deutsche Forschungsgemeinschaft in ihrer vorletzten Stellungnahme noch empfohlen hat.

Freundlichkeiten bei der Ärztetagseröffnung: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt und Hoppe, aus dessen Rede hier die medizinethischen Aussagen dokumentiert werden. Frau Schmidt ging auf diese Problematik in ihrer Rede nur kurz ein. Die betreffende Passage lautet: „Der Bundeskanzler und die Bundesregierung messen auch der Biomedizin und den gentechnischen Entwicklungen einen hohen Stellenwert bei. Dies zeigt auch die Einrichtung des Nationalen Ethikrates. Denn wir können es uns nicht einfach machen und sagen: Freie Fahrt der Forschung. Wir können aber auch nicht an den Anfang einer neuen Entwicklung neue Verbote stellen. Es gilt, in einer sachlichen Debatte Chancen und Risiken auszuloten und einen gesellschaftlichen Konsens darüber zu entwickeln, welche Entscheidungen letztlich die Politik verantwortlich zu treffen hat. Ich möchte Ihnen dafür danken, dass Sie sich bereits seit langem an der gesellschaftlichen Diskussion über diese Fragen beteiligen. Ihre besonnenen Positionen zur Biomedizin wie auch zur Sterbehilfe sind sehr wichtig. Und ich möchte Sie auffordern, diesen Weg fortzusetzen. Auch für diese Frage gilt, dass wir sie im europäischen Kontext sehen müssen. Wir können uns in Deutschland keine Insellösungen leisten. Denn die hätten innerhalb der Europäischen Union keinen Bestand.“

Eine Zusammenstellung der im Deutschen Ärzteblatt erschienenen Beiträge zu PID, PND und Embryonenschutz lag beim Deutschen Ärztetag aus. Sie kann auch über das Internet unter www.aerzteblatt.de abgerufen werden.
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