ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2001Plausibilitätsprüfungen: Einheitliches Verfahren beschlossen

POLITIK

Plausibilitätsprüfungen: Einheitliches Verfahren beschlossen

Dtsch Arztebl 2001; 98(23): A-1520 / B-1292 / C-1211

Flintrop, Jens

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LNSLNS Die Kassenärztlichen Vereinigungen prüfen die Abrechnungen künftig nach einheitlichen Verfahrensgrundsätzen.
Das Bundeskriminalamt will sich deshalb vorerst zurückhalten; eifrige Staatsanwälte lassen sich nicht abhalten.

Nein, davon lässt sich ein Staatsanwalt seines Kalibers nicht beindrucken: Es sei zwar schön, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) einheitliche Verfahrensgrundsätze für Plausibilitätsprüfungen ärztlicher Abrechnungen erarbeitet habe (DÄ, Heft 16/2001), aber dadurch ändere sich an seiner Arbeitsweise „überhaupt nichts“, sagte Klaus Puderbach dem Deutschen Ärzteblatt. Für den Mainzer Oberstaatsanwalt – bekannt für seine harte Ganghart gegenüber den Ärzten in Rheinhessen (DÄ, Heft 5/2001) – zählt nur das tatsächliche Abrechnungsverhalten der Ärzte. Ob sich das ändert, müsse erst mal abgewartet werden. Seine Behörde werde jedenfalls weiterhin immer dann aktiv, wenn ein begründeter Anfangsverdacht vorliege, zum Beispiel aufgrund anonymer Hinweise.
Diese Einstellung des leitenden Mainzer Oberstaatsanwaltes überrascht Dr. jur. Rainer Hess nicht: „Solche Staatsanwälte wie Puderbach können sie mit den neuen Verfahrensgrundsätzen natürlich nicht bremsen“, sagte der KBV-Hauptgeschäftsführer dem Deutschen Ärzteblatt. Das einheitliche Verfahren sei vielmehr als eine Art „Rüstzeug“ für die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) zu verstehen, welches die Vorstände und Geschäftsführungen weniger angreifbar für eifrige Ermittler mache. Die Trennung von Ermittlung und Entscheidung, eine sorgfältige Dokumentation und klar definierte Aufgreifkriterien seien die wichtigsten Grundsätze bei den Prüfverfahren. Hess empfiehlt den KVen generell, auf regionaler Ebene mit den Staatsanwaltschaften zu kooperieren, um Missverständnisse frühzeitig klären zu können. Er betonte, dass es bei den einzelnen KVen immer schon Verfahrensgrundsätze für die Durchführung von Plausibilitätsprüfungen gegeben habe. Neu sei lediglich, dass jetzt für alle KVen die gleichen gelten sollten. Dies habe der Länderausschuss der KBV am 20. Mai in Ludwigshafen beschlossen.
Wo ist die Grenze zwischen irrtümlicher Falschabrechnung und betrügerischer Manipulation, und von welchem Zeitpunkt an ist die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, die Staatsanwaltschaft einzuschalten? Diesen Streitpunkt hatten Vertreter der Krankenkassen, der Ärzte, der Justiz und Experten der Polizei am 6./7. September 2000 auf einer Tagung beim Bundeskriminalamt (BKA) in Wiesbaden erstmals gemeinsam diskutiert (DÄ, Heft 37/2000).
Gemeinsame Indikatorenliste
Am 23. April einigten sie sich auf eine „Indikatorenliste“ für die Prüfung der Erstattung von Strafanzeigen durch die KVen, die deutlich macht, dass die Strafverfolgungsbehörden mittlerweile über ein beachtliches Detailwissen zu kassenärztlichen Abrechnungen beziehungsweise deren Manipulationsmöglichkeiten verfügen.
Als Indikatoren für den systematischen Abrechnungsbetrug eines Kassenarztes nennt die gemeinsam erarbeitete Liste die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen (auch Mehrfachabrechnungen), die Abrechnung nicht nebeneinander abrechenbarer Leistungen (zum Beispiel Leistungssplitting), die Abrechnung anderer als der erbrachten Leistungen und die Abrechnung von Teilleistungen, die bereits in der Gesamtleistung enthalten sind. Eine Plausibilitätsprüfung sei insbesondere dann angebracht, wenn ein Arzt im Durchschnitt eines Quartals arbeitstäglich mehr als 16 Stunden Arzt-Patienten-Kontakte nach bundeseinheitlicher Zeitvorgabe abgerechnet habe, wenn an drei Tagen im Quartal mehr als zwölf Stunden zeitbewertete EBM-Leistungen (zum Beispiel Gesprächsleistungen) aufgeführt wurden oder wenn ein implausibler individueller Statistikverlauf vorliege.
Bei erkennbarem Leistungsziffernsplitting, bei auffälligen handabgerechneten Scheinen (zum Beispiel gehäufter Ziffernnachtrag), bei oftmaligem Auftreten von identischen Abrechnungsketten, beim Fehlen der für Spezialleistungen notwendigen Geräte, beim Überschreiten der Fachgruppengesamtanforderung um mehr als 500 Prozent oder bei systematischer Überschreitung des Definitionsauftrages (zum Beispiel „Scheinveredelung“) betrachtet die Expertenrunde eine Wirtschaftlichkeitsprüfung als angebracht. Ein Verstoß gegen den Grundsatz der persönlichen Leistungerbringung liege vor beim Einsatz von nicht genehmigten Assistenten, beim Einsatz von „Strohärzten“ beziehungsweise „scheinselbstständigen Ärzten“ – dies war dem Augsburger Laborarzt Dr. med. Bernd Schottdorf vorgeworfen worden – und bei der Durchführung ärztlicher Leistungen ohne die notwendige Qualifikation. Zu verfolgen sei auch das Vortäuschen des Nichtbestehens einer GKV-Leistungspflicht, um privat liquidieren zu können.
Ob die Reaktion der ärztlichen Selbstverwaltung auf die Intervention des BKA zum „Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen“ ausreichend sei, könne erst die Erfahrung zeigen, sagte ein Sprecher des BKA, Dirk Büchner, dem Deutschen Ärzteblatt. Seine Behörde werde sich vorerst zurückhalten und abwarten, was geschehe. Allerdings seien die Staatsanwaltschaften in ihren Ermittlungen autonom, laufende Verfahren würden selbstverständlich weiter betrieben. Jens Flintrop
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