ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2001Virtuelle Radiologie: Hinter die Kulissen schauen

POLITIK: Medizinreport

Virtuelle Radiologie: Hinter die Kulissen schauen

Dtsch Arztebl 2001; 98(23): A-1529 / B-1301 / C-1217

Leinmüller, Renate

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LNSLNS Nichtinvasive Diagnoseverfahren ersetzen zunehmend teure Methoden mit gleicher oder sogar verbesserter Aussagekraft.

Die modernen Computertomographen eröffnen als Mehrschicht-Spiral-CTs neue Welten – zumindest virtuell: Durch gesteigerte Auflösung und hohe Schnelligkeit ermöglichen sie nichtinvasiv inzwischen Perspektiven, die ein Screening auf Lungenkrebs bei Risikopatienten ebenso möglich erscheinen lassen wie die Polypendiagnostik und Frühdiagnose von Kolonkarzinomen bei prädisponierten Patienten. Selbst die Herzkatheter-Eingriffe könnten „Konkurrenz“ bekommen, wenn die Technik weiter fortschreitet und die bisherigen Untersuchungen bestätigt und validiert werden; denn wahrscheinlich sind mit dem kardialen Mehrschicht-Spiral-CT nicht nur akute Thromben und verkalkte Stenosen, sondern bereits auch die Initialstufen – vulnerable Atherome – auszumachen.
Hinsichtlich der Röntgenleistungen sind die Deutschen schon heute Spitzenreiter: Pro Jahr werden hierzulande 1 240 bildgebende Untersuchungen pro 1 000 Einwohner erbracht, während die holländischen Nachbarn mit 530 und die Briten mit 460 „auskommen“. Prof. Ulrich Mödder (Düsseldorf) führte dies in nicht unerheblichem Maße auf „Selbstbedienungstendenzen“ von Fachärzten mit Röntgen-Teilzulassung zurück. Nur 21 Prozent der Leistungen entfallen nach Aussagen des Präsidenten der Deutschen Röntgengesellschaft auf Radiologen. Mödder stufte deshalb Qualitätssicherung und -kontrolle als sinnvolle Instrumente ein.
Doch mit dem Fortschritt der Bildgebung scheint eher eine Ausweitung der Indikationen einherzugehen. In der Pulmologie erlauben Mehrschicht-Spiral-CTs zusätzliche Informationen für die Therapieplanung und Erfolgskontrolle beim Lungenkarzinom. Entsprechende Rechnerprogramme vorausgesetzt, gelingt es inzwischen, durch Schichtdicken von 5 mm selbst Veränderungen in der Größenordung von 5 mm zu erkennen, was ein Lungenkrebs-Screening bei Risiko-Patienten erlauben dürfte. Durch die Frühdiagnose ist dann häufiger eine operative Intervention erfolgreich – der Beweis für ein verlängertes Überleben steht bisher allerdings noch aus.
Die virtuelle Koloskopie wiederum erlaubt nicht nur den Blick in, sondern auch „hinter die Kulissen“ des Darms (Lymphknoten, Leber). Anders als bei der Koloskopie selbst sind unpassierbare Engstellen kein Hindernis, um abtragungsbedürftige Polypen zu entdecken. Die Auffindungsrate von Polypen ab einer Größe von 10 mm steht mit 91 Prozent derjenigen der Darmspiegelung (95 Prozent) kaum nach. Den Vorteilen einer kurzen Untersuchungsdauer ohne Sedierung stehen allerdings mehrere Nachteile gegenüber: Es handelt sich um ein rein diagnostisches Verfahren, eine Biopsie oder Polypektomie ist nicht möglich.
Notwendig bleibt auch hier die Darmreinigung – wohl der wesentliche Punkt für die schlechte Compliance (maximal 30 Prozent) der Patienten. In Zukunf könnte jedoch dieses Hindernis überwunden werden, wie Prof. Claus Claussen (Tübingen) aufgrund erster Untersuchungen in Essen hofft. Danach erscheint es möglich, durch die orale Gabe von Barium zu drei Mahlzeiten am Tag vor der Untersuchung den Darminhalt bei der Magnetresonanz quasi „anzufärben“ und „herauszurechnen“; Polypen sollen dabei zuverlässig zu identifizieren sein.
Als Indikationen für die virtuelle Koloskopie ist einerseits das Screening von Patienten mit familiärer Disposition denkbar, andererseits aber auch eine schonende Untersuchung älterer Patienten mit positivem Haemoccult oder Verdacht auf Kolonkarzinom.
Auch vor der Koronarangiographie machen die Radiologen nicht halt. Ob allerdings ein „Koronar-Screening“ per CT bei Herzinfarkt-Risiko etabliert werden sollte, bleibt abzuwarten. Die Technik muss dazu auf jeden Fall noch verbessert werden; derzeit ist die räumliche Auflösung der Herzkatheter-Untersuchung um den Faktor zehn unterlegen. Es gelingt nach Angaben von Prof. Maximilian Reiser (München) allerdings, das gesamte Herz mit Koronarien bei einer Atemanhaltezeit von 35 Sekunden aufzunehmen.
Die Bilder erlauben die Diagnostik von Koronarkalk und möglicherweise – nach Korrelation mit Alter, Geschlecht und weiteren Parametern – eine Prognose der Erkrankung. Die Sicherheit lag bei einem „Probelauf“ mit 1 800 Patienten in München um 85 Prozent. Für die Zukunft wird eine höhere räumliche Auflösung (acht oder 16 gleichzeitig erfaßte Schichten) angestrebt; das Verfahren selbst stufte Reiser als sehr erfolgversprechend ein, „solange es nicht vorschnell und unkritisch angewandt wird“.
Zur Planung der Bypass-OP
Vergleichbar der virtuellen Koloskopie handelt es sich auch in diesem Fall um eine rein diagnostische Untersuchung, die in einigen Jahren vielleicht auch angewandt werden wird, um eine KHK auszuschließen oder – unter Einsatz von Röntgenkontrastmitteln – Ausmaß und Verlauf zu bestimmen, oder aber Bypässe zu prüfen. Sie ist zwar nicht invasiv, erlaubt aber im Gegensatz zum Katheter keine therapeutische Intervention. Andererseits dient mindestens ein Viertel der Herzkatheter-Untersuchungen derzeit rein diagnostischen Zwecken. Von praktischem Nutzen ist das Mehrschicht-CT jedoch bei der Planung von Bypass-Operationen: Aufgrund der geringeren Okklusionsrate werden – so möglich – arterielle Gefäße eingesetzt, in erster Linie die Arteria mammaria interna. Diese Gefäße wiederum sind sehr gut per CT darzustellen und zu beurteilen. Dr. Renate Leinmüller

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