ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2001Krankenhäuser: Patientenpfade als Ausweg

THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser: Patientenpfade als Ausweg

Dtsch Arztebl 2001; 98(23): A-1531 / B-1303 / C-1219

Voelker, Thomas; Gaedicke, Gerhard; Graff, Jörg

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LNSLNS Überleben mit den DRGs durch Ablauf- und Kostentransparenz

DRGs“- Diagnosis Related Groups – diese drei Buchstaben beherrschen nicht nur die derzeitige politische Diskussion im Gesundheitswesen, sie sind zum Schreckgespenst für Krankenhausärzte geworden. Große Unsicherheit herrscht in nahezu allen medizinischen und administrativen Bereichen des Krankenhauswesens, nicht zuletzt ausgehend von veröffentlichten Studien führender Beratungsfirmen, die eine Schließung von zehn bis 20 Prozent der Krankenhäuser prognostizieren. In allen Bereichen des Gesundheitswesens wird deshalb zurzeit versucht, sich in geeigneter Form auf die Einführung der DRGs vorzubereiten.
In der Diskussion fällt immer wieder auf, dass ein Lösungsansatz nur auf der Erlösseite (also aufseiten der zu erwartenden Zahlungen durch die Kostenträger) gesucht wird. Vernachlässigt wird dabei der Blick auf die entstehenden Kosten, also auf die Größe, die Krankenhäuser tatsächlich beeinflusst. Ursache dafür ist ein über lange Jahre hinweg nicht genügend ausgeprägtes Kostenbewusstsein innerhalb der Ärzteschaft.
Plötzlich jedoch soll der gesamte stationäre Bereich (mit der Ausnahme psychiatrischer und geriatrischer Einrichtungen) pauschaliert und für bestimmte Leistungen entlohnt werden. Dahinter liegen jedoch in jedem Krankenhaus unterschiedliche Kosten (Personal- und Sachkosten), deren Höhe nur den wenigsten Einrichtungen tatsächlich bekannt ist. Gerade bei allen Spekulationen und Ungewissheiten über zukünftige Einnahmeverhältnisse ab dem Jahr 2003 ist es das vorrangige Ziel, die momentanen Ist-Kosten fallbezogen transparent darstellen zu können.
Wie kann sichergestellt werden, dass die durch eine Fachabteilung des Krankenhauses verursachten Kosten durch die DRGs gedeckt werden können, wenn heutzutage noch nicht einmal die anfallenden Kosten des jeweiligen Leistungsangebotes verursachungsgerecht dargestellt werden können? Transparenz, Standards und strukturierte Patientenpfade sind Stichworte, die dem Leistungsanbieter bei der Erreichung dieses Ziels behilflich sein können.
Durch die Ermittlung und Optimierung von Patientenabläufen mit den sich damit bedingenden Teilprozessen von der Aufnahme bis zur Entlassung ist es möglich, sowohl deren Vorgänge als auch die verursachungsgerechten Kosten transparent darzustellen und zu kalkulieren. Erfahrungswerte zeigen, dass mindestens zwei Drittel aller Krankenhausleistungen standardisierbar sind. Bei diesem hohen Anteil an standardisierbaren Fallzahlen wäre man durch festgelegte Aufnahme-, Behandlungs- und Entlassungsabläufe in der Lage, den Großteil der derzeit existierenden Kosten für ein spezifisches Leistungsangebot offen zu legen und messbar abzubilden.
Unter dem zunehmenden Druck des Gesetzgebers (§§ 70, 135, 137 SGB V) sowie dem wachsenden Anspruch der Patienten gewinnen auch die Qualitätssicherung und das Qualitätsmanagement einen immer höheren Stellenwert im Alltag der Kliniken. Gerade bei der Qualitätssicherung ist es absehbar, dass sich durch standardisierte Patientenabläufe gute Erfolge erzielen lassen.
Anlehnend an die „Pathway-Idee“ des industriellen Prozessmanagements in den frühen 50er-Jahren, soll leitendes ärztliches Personal interdisziplinär und interprofessionell mit anderen Fachrichtungen und der Pflegedienstleitung eine integrative Wegbeschreibung von Diagnosefindungen und Therapien ihrer zu behandelnden Patienten aus der Vielzahl der parallelen Aktivitäten aufzeigen und dokumentieren. Behandlungspfade werden seit den 70er-Jahren, beginnend in Boston/USA, erfolgreich in vielen Organisationen des Gesundheitswesens angewendet. Ein effektiver Einsatz der Behandlungspfade bietet Potenziale, aus einer interdisziplinären Perspektive heraus Patienten erwartungen zu erkennen, Ursachen, die die Verweildauer verlängern, aufzudekken und Methoden zu entwickeln, die Qualität und Wirtschaftlichkeit in der Patientenbehandlung berücksichtigen.
Patientenpfade sollten zielgerichtet eingeführt werden. Ziele sind die Schaf-fung von Ablauf- und Kostentransparenz, das Erzielen optimaler Behand-lungsresultate sowie eine effektive Ergebnisdokumentation. Ausgehend von den Zielen, sind Kriterien zur Projektumsetzung festzulegen, Verantwortlichkeiten zu bestimmen und Aufgaben zuzuordnen. Geeignete Schritte sind dabei:
1. Ermittlung der zehn häufigsten und teuersten Diagnosen im klinischen Bereich des Krankenhauses.
2. Darstellung der Patientenpfade im derzeitigen Ist-Zustand.
3. Ausgehend vom Ist-Zustand, sollen bestehende Fehler und systemimmanente Schwächen aufgezeigt werden. Insbesondere sollen Kostentreiber herausgearbeitet und analysiert werden.
4. Erarbeiten eines Sollzustandes für die jeweilige Abteilung beziehungsweise Klinik eines Krankenhauses.
5. Schaffung eines Kontrollgremiums zur kontinuierlichen Überwachung, Anpassung und Optimierung der dokumentierten Patientenpfade mit regelmäßiger Mitarbeiterschulung.
Zurzeit etabliert sich an der Klinik für Allgemeine Pädiatrie der Charité zu Berlin in Zusammenarbeit mit dem Wirtschaftsprüfungsunternehmen PwC Deutsche Revision eine Arbeitsgruppe, die versucht, über die Darstellung von Patientenpfaden mit der Hinterlegung von Personal- und Sachmitteln, die der Klinik zurzeit entstehenden Kosten für ausgewählte internistische als auch chirurgische Diagnosen darzustellen. Hierbei zeigt sich schon heute deutlich, dass sich chirurgische Pfade einfacher und strukturierter abbilden lassen als zum Beispiel die Mehrheit der pädiatrisch internistischen Fälle.
Ähnliche Ansätze werden auch in verschiedenen Spitälern im Schweizer Kanton Aarau unter dem Begriff „mipp“ (modellintegrierte Patienten-pfade) seit 1999 verfolgt (www.mipp.ch).
Vom Einsetzen der einzelnen Arbeitsgruppen bis zur Fertigstellung der ersten Patientenpfade in der Klinik werden noch einige Monate vergehen, aber dennoch ist davon auszugehen, dass der hohe Zeit- und Personalaufwand, der zur Darstellung der gewünschten Pfade unabdingbar ist, sich lohnt, um ein schlagkräftiges Instrument zum „Überleben“ mit den DRGs und aller weiteren Entgeltform-Ansätze in der Hand zu halten.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Thomas Voelker
Klinik für Allgemeine Pädiatrie der Charité
Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1, 13353 Berlin


1Prof. Dr. med. Gerhard Gaedicke, Klinik für Allgemeine Pädiatrie der Charité, Campus Virchow-Klinikum, Augustenburger Platz 1,13353 Berlin, 2Dipl.-Kfm. Jörg Graff, PwC Deutsche Revision AG, Lise-Meitner-Straße 1, 10589 Berlin
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