ArchivDÄ-TitelSupplement: PRAXiSPraxis Computer 3/2001Kooperationsformen für Ärzte, Teil 2: Integrationsversorgung

Supplement: Praxis Computer

Kooperationsformen für Ärzte, Teil 2: Integrationsversorgung

Dtsch Arztebl 2001; 98(23): [11]

Halbe, Bernd

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LNSLNS Neben dem herkömmlichen Kollektivvertragsprinzip sollen alternative Versorgungsmodelle künftig mit dazu beitragen, finanzielle und strukturelle Probleme in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zu lösen.

Der Begriff von der integrierten Versorgung taucht in der gesundheitspolitischen Diskussion immer wieder auf, wenn es um effektive und wettbewerbsfähige Anbieterstrukturen geht. Diese Diskussion wird nicht nur bei den niedergelassenen Ärzten geführt. Auch Krankenhäuser, Apotheken, Pflegedienste und Heil- und Hilfsmittelerbringer arbeiten an Lösungsvorschlägen. In der Praxis ergeben sich jedoch – unter anderem auch aus juristischen Gründen – erhebliche Probleme.
Modellvorhaben
Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 hat die Regelungen über die Modellvorhaben substantiell geändert. So heißt es in § 64 Abs. 1 SGB V, dass Krankenkassen und ihre Verbände mit „den in der Gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung zugelassenen Leistungserbringern“ Vereinbarungen über die Durchführung von Modellvorhaben nach § 63 Abs. 1 oder 2 SGB V schließen können.
Auch wenn die ärztliche Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung davon betroffen ist, sind hier Modellvorhaben ohne Kassenärztliche Vereinigungen möglich. Der frühere, explizit enthaltene Vorbehalt zugunsten der KVen wurde aufgehoben. Ein Vertragsabschluss ist auch mit einzelnen Vertragsärzten oder mit Gemeinschaften von Vertragsärzten zulässig.
Strukturverträge
Bereits durch das 2. GKV-NOG ist § 73a SGB V eingeführt worden, der die Möglichkeit eröffnet, Strukturverträge zu vereinbaren. Diese zielen hauptsächlich auf die Regelung der Hausarztwahl beziehungsweise auf den vom Versicherten zu wählenden Haus- und Facharztverbund. Im Rahmen solcher Verbundsysteme wird teilweise oder insgesamt die Verantwortung für Wirtschaftlichkeit und Qualität auf den Verbund delegiert. Verbundsysteme dieser Art sind jedoch auf den ambulanten vertrags(zahn)ärztlichen Bereich begrenzt. Eine sektorenübergreifende Versorgung ist hiervon nicht erfasst.
Auch im Rahmen der Strukturverträge können Vereinbarungen über spezifische Formen der Leistungserbringung und der Vergütung getroffen werden. Bis heute ist eine solche Rahmenvereinbarung nicht umgesetzt worden, da der Gesetzgeber keine Fristen gesetzt hat – anders als bei der integrierten Versorgung.
Strukturverträge erfordern im Gegensatz zu den Modellvorhaben neuer Form einen Vertragsschluss zwischen den Verbänden der Kassen mit der jeweiligen KV. Im Unterschied zum Modellvorhaben sind Strukturverträge ohne zeitliche Begrenzung möglich.
Integrierte Versorgung
Zentraler Ansatzpunkt der integrierten Versorgung ist eine bessere Verzahnung des ambulanten und des stationären Sektors. Die Besonderheit dieser Struktur liegt darin, dass Krankenkassen jetzt in Bereichen, die den gemeinsamen Sicherstellungsauftrag nach §§ 75, 73 Abs. 2 SGB V betreffen, inhaltlich abweichende Regelungen im Rahmen von Integrationsverträgen vornehmen können. Hierin liegen sowohl Chancen als auch Risiken, weil ein strukturell neuer Weg eingeschlagen wird.
Die Eckpunkte der integrierten Versorgung sind in § 140d SGB V vorgegeben. Einzelheiten sind inzwischen in einer Rahmenvereinbarung zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ausgehandelt worden. Das Bundesschiedsamt hat sich jedoch noch mit der Regelung des § 13 Abs. 3 der Rahmenvereinbarung zu befassen. Hiernach haben Verträge Regelungen zu enthalten, dass KVen dem Vertrag zu dessen Bedingungen frühestens nach einer Vertragslaufzeit von drei Jahren beitreten können.
Integrationsversorgungsverträge dürfen nur mit bestimmten Leistungserbringern und KVen abgeschlossen werden. Vertragsärztliche Leistungen dürfen von zugelassenen Leistungserbringern nach § 6 Abs. 2 der Rahmenvereinbarung innerhalb ihres Zulassungsstatus erbracht werden. Ausschließlich privatrechtlich tätige Leistungserbringer sind hingegen keine potenziellen Vertragspartner im Rahmen der integrierten Versorgung.
Die Vereinbarung zu den Vergütungen nach § 140c Abs. 1 Satz 1 SGB V birgt ein erhebliches Konfliktpotenzial. Aus dem Regelungswerk ergibt sich, dass die Vergütung der integrierten Versorgung nicht Gegenstand der vertragsärztlichen Gesamtvergütung und Honorarverteilung ist. Es erfolgt vielmehr eine rechnerische Bereinigung der Gesamtvergütung.
Im Rahmen des Vergütungskomplexes ist darüber hinaus die Regelung der Kosten für Fremdinanspruchnahme im Rahmen des § 140c Abs. 1 Satz 3 problematisch: Nimmt ein Versicherter Ärzte, Krankenhäuser oder sonstige Leistungserbringer in Anspruch, die nicht an der Integrationsversorgung teilnehmen, tragen die Partner des Integrationsvertrages die Kosten.
Rechtliche Beziehungen der integrierten Versorgung
Die erste rechtliche Ebene im Rahmen der Vertragsgestaltung ist das Beziehungsgeflecht zwischen den Vertragspartnern, also den Krankenkassen einerseits und den Leistungserbringern und gegebenenfalls den KVen andererseits. Maßgebliches Gewicht wird die Frage haben, welche Leistungen zu welchem Preis erbracht werden. Gewährleistungsfragen werden vermehrt diskutiert werden. Im Rahmen solcher Verträge wird die Zahl der Leistungserbringer eine Rolle spielen, der Kontrahierungszwang im Hinblick auf weitere Leistungserbringer, die Qualitätssicherung, Haftung etc. Die Verhandlungen im Rahmen dieser Verträge beinhalten einen hohen Klärungsbedarf.
Rechtliche Organisationsstruktur von Versorgungsnetzen
Für die interne rechtliche Organisation ist der beabsichtigte Zweck maßgeblich. Die Rechtsform ist deshalb ziel-
orientiert zu wählen. Entscheidende Kriterien für die Rechtsformwahl sind Fragen wie Eigentums- und Besitzverhältnisse, Geschäftsführung, Haftung und nicht zuletzt steuerliche Aspekte sowie der damit verbundene Beratungs- und Kostenaufwand.
Dabei ist auch auf den Gesellschaftszweck abzustellen. Es muss entschieden werden, ob die gesellschaftsrechtliche Struktur dazu dienen soll, nur Organisation, Kostenstruktur und Ähnliches zu regeln, oder ob auch die Berufsausübung in den Gesellschaftszweck mit aufgenommen werden soll. Hier bestehen erhebliche Harmonisierungsprobleme bezüglich der berufsrechtlichen und der gesellschaftsrechtlichen Möglichkeiten.
Gegenüber der Gesellschaft bürgerlichen Rechts (GbR), in der alle Ärzte gemeinsam und in vollem Umfang mit ihrem Vermögen haften, sind Lösun-gen wie die Aktiengesellschaft, die Genossenschaft und die GmbH vorzuziehen. Allerdings ist nach derzeitiger Gesetzes- und Rechtsprechungssituation die Ausübung der Heilkunde im Rahmen einer juristischen Person unzulässig. Hier muss die weitere berufsrechtliche Entwicklung abgewartet werden. Die Gründung einer juristischen Person zur Ausübung der Heilkunde ist jedoch nicht unbedingt erforderlich. So ist beispielsweise denkbar, dass eine Ärzte-/Leistungserbringer-Kooperationsgemeinschaft besonderer Art in Form einer BGB-Innengesellschaft (§§ 705 ff. BGB) als Unterart der berufsrechtlich zulässigen Organisationsgemeinschaft eingegangen wird. Diese Rechtsform hätte den Vorteil, dass der einzelne Leistungserbringer seine Leistung gegenüber dem Patienten eigenverantwortlich erbringen würde. Berufsrechtliche Probleme würden nicht auftreten, da organisationsrechtliche Verbundsysteme zulässig sind. Darüber hinaus können Investitionen und Beschaffungsverträge jeglicher Art auch über eine Verwaltungs GmbH abgewickelt werden. Möglich wäre also eine Kombination verschiedener Gesellschaftsformen.
Der Kooperationsvertrag zwischen den Leistungserbringern muss geeignet sein, die gegenüber den Krankenkassen übernommenen Leistungs-, Sicherstellungs- und Gewährleistungspflichten zu erfüllen. Daher muss er bestimmte Mindeststandards enthalten.
Apotheke im Rahmen der Vernetzung
Potenzielle Vertragspartner im Rahmen der integrierten Versorgung sind auch sonstige Leistungserbringer. Hierunter fallen auch Apotheken. Die Teilnahme von Apotheken wäre zwar sinnvoll – aufgrund der derzeitigen rechtlichen Situation dürfte die Kooperation zwischen Ärzten und einer Apotheke in der integrierten Versorgung allerdings unzulässig sein. Gemäß § 11 des Apothekengesetzes dürfen Apotheker mit Ärzten keine Rechtsgeschäfte vornehmen oder Absprachen treffen, in denen es um die Zuführung von Patienten oder die Zuweisung von Verschreibungen geht.
Darüber hinaus ergeben sich auch wettbewerbsrechtliche Bedenken. Die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Apothekern wurde durch die Gerichte in den letzten Jahren häufig beanstandet. Sowohl Rezeptsammelstellen als auch der Verweis an eine bestimmte Apotheke sind für unzulässig erklärt worden. Auch kartellrechtlich ist die Einbindung einer oder mehrerer Apotheken in ein Verbundsystem kritisch zu sehen, weil die Voraussetzungen für die Einnahme einer marktbeherrschenden Stellung im Sinne des § 22 Abs. 3 Satz 1 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen leicht vorliegen können.
Im Zusammenhang mit den neuen Versorgungsstrukturen bilden Datenschutz und Haftung weitere rechtliche Problembereiche. Auch wirft die integrierte Versorgung kartellrechtliche Fragen auf, die noch nicht abschließend geklärt sind.
Trotz dieser Probleme dürfte sich die Entwicklung alternativer Versorgungsstrukturen lohnen. Die Impulse des Wettbewerbes haben Eingang in die Versorgung gefunden. Jetzt kommt es auf die konkrete Umsetzung an.
Bernd Halbe
Kontaktadresse: RA Dr. jur. Bernd Halbe, Venloer Straße 2/Am Friesenplatz, 50672 Köln, E-Mail: dr.halbe@medizin-recht.com


Integrierte Versorgung (§§ 140a ff. SGB V)
Sektorenübergreifende Versorgung

Modellvorhaben (§§ 63 ff. SGB V)
Vertragspartner
> Krankenkassen/-verbände
> Einzelne Vertragsärzte
> Gruppen von Vertragsärzten
> Bedingt: Kassenärztliche Vereinigungen

Vertragsinhalt/Regelungsmöglichkeiten
> Erprobung von Leistungs-/Strukturmodellen
> Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung
> Verhütung und Früherkennung von Krankheiten und zur Krankenbehandlung, auch soweit es sich nicht um Leistungen der GKV handelt
> Durchführung auch außerhalb des Vertragsrechts der GKV

Besonderheiten
> Art und allgemeine Vorgaben zur Ausgestaltung
> Bedingungen für die Teilnahme von Versicherten
> Befristung: 8 Jahre
> Wissenschaftliche Begleitung und Auswertung durch unabhängige Sachverständige


Strukturverträge (§ 73a SGB V)
Vertragspartner
> Kassenärztliche Vereinigungen
> Krankenkassen/-verbände

Vertragsinhalt/Regelungsmöglichkeiten
> Versorgungs- und Vergütungsstrukturen
> Übertragung von Verantwortung auf den vom Versicherten gewählten Hausarzt
> Übertragung von Verantwortung auf einen von dem Versicherten gewählten Verbund haus- und fachärztlich tätiger Vertragsärzte (vernetzte Praxen)
> Verantwortung für die Gewährleistung von Qualität und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung
> Verantwortung für die ärztlich verordneten oder veranlassten Leistungen insgesamt oder inhaltlich definierte Teilbereiche

Besonderheiten
> Budgetvereinbarung möglich
> Freiwillige Teilnahme von Versicherten
> Freiwillige Teilnahme von Vertragsärzten
> unbefristet



Vertragspartner
> Krankenkassen/-verbände
> Gemeinschaften zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Ärzte und Zahnärzte
> Sonstige an der Versorgung der Versicherten teilnehmende Leistungserbringer oder deren Gemeinschaften
> Kassenärztliche Vereinigungen
> Träger zugelassener Krankenhäuser, Träger von stationären Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, soweit mit ihnen ein Versorgungsvertrag nach § 111 besteht, Träger von ambulanten Rehabilitationseinrichtungen oder deren Gemeinschaften
> Gemeinschaften der vorgenannten Leistungserbringer

Vertragsinhalt/-abschluss
> Inhalt des Versorgungsauftrages
> Mindestandards interner und externer Qualitätssicherung
> Voraussetzungen der Teilnahme
> Mindest-/Höchstfall der teilnehmenden Vertragsärzte
> Regelungen zur Einbeziehung der hausärztlichen Versorgung
> Finanzierung der integrierten Versorgung/
Vergütungsregelungen
> Regelung der rechnerischen Bereinigung der Gesamtvergütungen
> Fremdkassenausgleich und Datenaustausch
> Kontrolle

Vergütung
> Verträge zur integrierten Versorgung legen die Vergütung fest
> Zu vergüten sind sämtliche Leistungen, die von teilnehmenden Versicherten im Rahmen der einbezogenen Leistungen in Anspruch genommen werden.
> Dies gilt auch für die Inanspruchnahme von Leistungen von nicht an der integrierten Versorgung teilnehmenden Leistungserbringern

Besonderheiten
> Vermeidung von Risikoselektion
> Kombinierte Budgets möglich
> Freiwillige Teilnahme für Ärzte und Patienten
> nicht beteiligte Krankenkassen können den Verträgen frühestens 2 Jahre nach Vertragsabschluss auch ohne Zustimmung der Vertragsparteien beitreten
> unbefristet
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