ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2001Klinische Forschung: Nutzen der systematischen Aufarbeitung

THEMEN DER ZEIT

Klinische Forschung: Nutzen der systematischen Aufarbeitung

Dtsch Arztebl 2001; 98(23): A-1537 / B-1310 / C-1225

Hölzer, Simon; Dudeck, Joachim

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LNSLNS Einsatz von Metaanalysen, basierend auf publizierten Daten

Die Bereitstellung und Aufarbeitung von wissenschaftlich abgesichertem medizinischem Wissen zu einem bestimmten Behandlungsproblem ist besonders wichtig vor dem Hintergrund der Evidence based Medicine. Je mehr man zur Überzeugung gelangt, dass es für bestimmte Versorgungsprobleme ein erhebliches Defizit an Rationalität in der tatsächlich praktizierten Medizin gibt (1–5), desto mehr muss man deren Gründe hinterfragen und entsprechende Gegenmaßnahmen ergreifen.
Experimentelle biometrische Untersuchungstechniken, wie beispielsweise die randomisierte, kontrollierte klinische Studie, sind wichtige Methoden, um den unverfälschten Vergleich von medizinischen Behandlungsverfahren zu ermöglichen. Hieraus ergibt sich ein Zwang, klinische Studien nach diesem „Goldstandard“ für in der Praxis relevante und vordringliche Fragen durchzuführen. Trotzdem muss man ernüchternd feststellen, dass, bedingt durch die Komplexität der Medizin und medizinischer Entscheidungen, nur für einen Teil der Fragestellungen ein experimentelles Studiendesign angewendet werden kann.
Review
Wissenschaftlich abgesicherte Wirksamkeitsbelege sind nur für eine begrenzte Zahl von medizinischen Maßnahmen verfügbar. Um deren Anteil an der Gesamtheit medizinischen Wissens zu erhöhen, kann man mehr kontrollierte klinische Studien zu unterschiedlichen Fragestellungen auflegen und/oder die Ergebnisse von bereits durchgeführten Studien zur gleichen Fragestellung bündeln. Dies kann im Rahmen einer systematischen Übersichtsarbeit (Review) geschehen, im Rahmen derer alle verfügbaren Informationen zu einem bestimmten Thema zusammengefasst und kritisch interpretiert werden. Ein weiterer unverzichtbarer Schritt nach der systematischen Aufbereitung vorhandener Evidenz ist deren effiziente Implementation, zum Beispiel über Standards und Leitlinien, in die tatsächliche Patientenversorgung. Die Hauptargumente für die Durchführung eines systematischen Reviews beziehungsweise der darin meist enthaltenen Metaanalyse, das heißt der statistischen Aufarbeitung, sind die Zusammenfassung mehrerer Studien mit inkonsistenten Resultaten, die präzisere Schätzung eines Behandlungseffektes und die Verbesserung der statistischen Power (6–9). Häufig werden Metaanalysen in Situationen durchgeführt, in denen die Stichprobenumfänge einzelner Studien zu klein sind, um aus statistischer Sicht signifikante Ergebnisse zu erhalten, oder in denen die Ergebnisse einzelner Studien deutlich voneinander abweichen. Metaanalysen versuchen die Effekte von Interventionen auf ihre Signifikanz zu prüfen und ermöglichen eine Darstellung ihrer Effekte anhand objektiver Maße (zum Beispiel über die Number Needed to Treat) für geeignete Zielgrößen. Die Beurteilung der klinischen Relevanz muss jedoch durch den Kliniker erfolgen, welcher den Nutzen, die Risiken und die verursachten Kosten für den individuellen Fall abwägen muss.
Adäquate Suchstrategien
Der eigentliche Wert einer Übersichtsarbeit liegt im systematischen Zusammentragen und Aufarbeiten aller verfügbaren, zumeist verteilten Ressourcen. Dies beinhaltet die Suche nach vorhandener Information mittels adäquater Suchstrategien innerhalb unterschiedlichster (publizierter und nicht publizierter) Datenquellen. Außerdem erfolgt hier eine Bewertung der Qualität der Methodik und Durchführung der Studie gemäß Studienprotokoll. Diese beiden Vorgänge sind notwendig, um einer Verzerrung von Studienergebnissen entgegenzuwirken (9–13). Sie können sowohl vom zeitlichen Aufwand als auch von der nötigen biometrischen und epidemiologischen Expertise durch den klinisch tätigen Arzt zumeist nicht erbracht werden. Systematische Übersichten bergen einen entscheidenden Nutzen für den Kliniker, in dem medizinisches Wissen zeitgerecht verfügbar gemacht wird.
Keine unkritische Anwendung
Trotzdem sollten diese Methoden, wie in der Vergangenheit geschehen, nicht unkritisch angewendet werden. Es ist bekannt, dass Metaanalysen, basierend auf Daten aus der Literatur, zu falschen Folgerungen führen können (7; 9; 14–19). Verschiedene Ursachen können dazu führen, dass therapeutische Effekte überschätzt werden. Zu diesen Gründen gehört unter anderem, dass Studienprotokolle bei publizierten Daten nicht vollständig verfügbar sind und damit die Art der Randomisation, die Balancierung prognostischer Faktoren in den Behandlungsarmen oder die Durchführung einer Intention-to-Treat-Analyse nicht erkennbar sind. Abgesehen von einer möglichen Verzerrung durch Publikation (publication bias), weisen Metaanalysen, basierend auf publizierten Daten, meist eine kürzere Nachbeobachtungszeit (follow-up) auf und errechnen ein Maß für den Nutzen der Intervention zu einem fest definierten Zeitpunkt (11–13; 20–24). Darüber hinaus lassen Analysen publizierter Daten zumeist keine Aussagen zu bestimmten Patientenpopulationen zu, die möglicherweise einen ganz selektiven Nutzen bestimmter Interventionen haben können.
Deshalb wird schon seit längerer Zeit gefordert, wenn immer möglich, eine Metaanalyse mit individuellen Patientendaten, das heißt mit den Rohdaten jeder einzelnen in die Metaanalyse eingeschlossenen Studie, durchzuführen. Die Metaanalysen mit individuellen Patientendaten sind aufwendiger als Metaanalysen, die auf Daten der Literatur basieren (9). Sie bieten aber die zuverlässigste Art, medizinische Fragestellungen anzugehen, die nicht durch Einzelstudien ausreichend beantwortet werden konnten.
Im Umkehrschluss besteht die Notwendigkeit, mehr kontrollierte klinische Studien zu unterschiedlichen Fragestellungen, aber nicht heterogene Studien zur gleichen oder ähnlichen Fragestellung durchzuführen. Häufig kommt die Metaanalyse zu dem Ergebnis, zu welchem die kontrollierte klinische Studie kommt, die bei guter methodischer Qualität den größten Stichprobenumfang (Patientenzahlen) beinhaltet (siehe zum Beispiel [25]). Leider steht dieses – teilweise mechanistische – Vorgehen der sinnvollen Anwendung von Metaanalysen entgegen. Es stellt sich die Frage, ob durch Förderung von derartigen Analysen nicht möglicherweise die Gefahr besteht, ein grundsätzliches Problem klinischer Forschung zu verwischen: das Problem mangelnder Koordination und Kooperation auf dem Gebiet der klinischen Forschung, das sich zumeist aus Individualinteressen entwickelt.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1537–1538 [Heft 23]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Simon Hölzer
Institut für Medizinische Informatik
Justus-Liebig-Universität Gießen
Heinrich-Buff-Ring 44
35392 Gießen
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