ArchivDeutsches Ärzteblatt23/2001Therapie von Basaliomen der Lidregion: Strahlentherapeuten hinzuziehen

MEDIZIN: Diskussion

Therapie von Basaliomen der Lidregion: Strahlentherapeuten hinzuziehen

Dtsch Arztebl 2001; 98(23): A-1566 / B-1334 / C-1248

Guttenberger, Roland; Frommhold, Hermann

zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. Peter Esser Prof. Dr. med. Walter Konen in Heft 1–2/2001
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LNSLNS Der Titel impliziert die kompetente Darstellung jeder etablierten Therapieform des Basalioms der Lidregion. Dies ist jedoch nicht der Fall. Die Autoren betonen zu Recht, dass Patienten mit unklaren Prozessen im Lidbereich bereits zur erstmaligen Behandlung in Institutionen vorgestellt werden sollten, die auch über Erfahrung mit Strahlentherapie verfügen.
Die Autoren sprechen sich bei großen oder in die Orbita und die okulären Annexe eingebrochenen Basaliomen für eine chirurgische Therapie anstelle einer Kryotherapie aus. Nicht nur an dieser Stelle fehlt eindeutig der Hinweis auf eine Strahlentherapie. Insgesamt gibt es in diesem Artikel eine unerklärliche Betonung der Möglichkeiten der Kryochirurgie. Diese Behandlung gibt den größten Vorteil der operativen Therapie aus der Hand, der darin besteht, dass die Schnittränder seitens eines Pathologen beurteilt werden. Die geringere Bedeutung der Kryotherapie kann man auch daraus ersehen, dass die Verknüpfung der Begriffe „cryotherapy and basalioma“ in der National Library of Medicine (http://www.ncbi.nlm.nih.Gov/PubMed/boolean.html) lediglich 239 Treffer erzielt, während die Verknüpfung der Begriffe „radiotherapy and basalioma“ 818 Treffer erzielt.
Die Autoren führen auch neuere Therapieformen kurz aus, wie die Behandlung mit photodynamischer Therapie oder die Chemotherapie. Zu Recht werden diese Verfahren als experimentell bezeichnet. Wir würden hier noch einen Schritt weiter gehen. Es ist kaum nachvollziehbar, warum neue therapeutische Wege gesucht werden bei einer Erkrankung, die mit den etablierten Therapieverfahren (Operation beziehungsweise Strahlentherapie) mit geringen Nebenwirkungen zu über 90 Prozent heilbar ist. Von besonderen Ausnahmen abgesehen, ist eine ethische Begründung dieser experimentellen Therapien schwer vorstellbar. Darüber hinaus gibt es Tumorerkrankungen, bei denen dringend neue Therapieformen gefunden werden müssten.
In der Arbeit wird die Studie von Fitzpatrick et al. mit 1 062 Patienten mit Basaliomen am Augenlid zitiert (2). Esser und Konen geben dazu an, dass die Komplikationen nach Strahlentherapie bei 9,6 Prozent lagen. Fitzpatrick et al. betonen dagegen, dass sie jegliche Komplikation auflisten, auch wenn sie bereits vor Therapiebeginn als Folge der Tumorerkrankung bestanden hat. Dies geschah, weil es sich bei dieser Arbeit um eine retrospektive Auswertung handelte, bei der der jeweilige Ausgangsbefund nicht in jedem Fall so dokumentiert war, dass Therapie- von Erkrankungsfolgen unterschieden werden könnten. Esser und Konen betonen zu Recht, dass die funktionellen Ergebnisse am besten sind, wenn die primäre Therapie erfolgreich ist. In der Arbeit von Fitzpatrick et al. ist deshalb hervorzuheben, dass 35 Prozent der Patienten vorbehandelt waren. Zweifellos limitiert das die zu erzielenden Ergebnisse. Eine Besonderheit der Serie von Fitzpatrick et al. ist, dass etwa 25 Prozent der Patienten eine Einzeldosis erhalten hatten. Dies ergibt sich in Kanada aus Kostengründen wegen der weiten Wegstrecken, die einer fraktionierten Strahlentherapie, wie sie in Deutschland seit Jahren Usus ist, entgegenstehen. Bekanntermaßen ist die Nebenwirkungsrate bei Einzeitbestrahlungen erhöht. Es spricht für das strahlentherapeutische Können der kanadischen Kollegen, dass in dieser Situation eine sehr gute Verträglichkeit der Therapie erreicht wurde. Von der von Esser und Konen gelisteten möglichen Retinopathie nach Strahlentherapie im Lidbereich trat in dieser großen Studie keine einzige auf. Die häufigste Nebenwirkung war eine Atrophie der Haut in 5,5 Prozent der Fälle. Diese Nebenwirkung hätte durch eine Fraktionierung in ihrer Häufigkeit deutlich abgenommen. In der wohl einzigen randomisierten Arbeit zum Basaliom erzielte die Strahlentherapie ein schlechteres Ergebnis als die Operation (1). Bei dieser Serie aus Frankreich von Avril et al. gibt es ebenfalls Besonderheiten. Zum einen war der Tumor immer kleiner als 4 cm, nicht vortherapiert und nur in 20 Prozent an den Augenlidern lokalisiert. Zum anderen sind die chirurgischen Ergebnisse mit einer Heilungswahrscheinlichkeit von 99,3 Prozent geradezu einmalig. Das genaue Studium der Arbeit zeigt, dass hier die Unterstützung des Chirurgen durch den Pathologen offenbar optimal war (in 91 Prozent intraoperative Schnellschnitte, danach in 39 Prozent Erweiterung der Resektion). Ohne diese wäre die Heilungsrate kaum besser gewesen als die der Strahlentherapie, die mit 93 Prozent keineswegs gering zu schätzen ist. Es ist eine historisch begründete Eigenheit der französischen Strahlentherapeuten, dass sie sehr häufig interstitiell bestrahlen. Hier kommen die bereits erwähnten hohen Einzeldosen regelhaft zum Tragen, was aus strahlenbiologischen Gründen nicht empfehlenswert ist. Für deutsche Patienten wird diese Form der Strahlentherapie wohl selten Anwendung finden.
Es ist den Autoren zuzustimmen, dass die Therapie von Basaliomen der Lidregion besondere Anforderungen an das Können des Therapeuten stellt. Wie ein individueller Patient zu behandeln ist, sollte im Einvernehmen zwischen dem Operateur und dem Strahlentherapeuten entschieden werden. Nachdem beide Therapieformen über 90 Prozent Heilung erreichen, wird meist die Verträglichkeit entscheidend sein. Keinesfalls würden wir einem Patienten zumuten, ein Unterlidbasaliom chirurgisch zu behandeln, wenn das bedeutet, dass das Auge für drei Monate verschlossen werden muss. Bei aller Bewunderung der operativen Geschicklichkeit stellt sich hier doch die Frage der Verhältnismäßigkeit. In der Abbildung 6 zeigen die Autoren einen Patienten, bei dem eine Verschiebeplastik im medialen Lidwinkel vorgenommen wurde. Ein kosmetisch günstigeres Ergebnis hätte hier sicherlich die Strahlentherapie ergeben.
Eine Frage für die Zukunft ist, warum bei Patienten, die eine Strahlentherapie erhalten, nicht in Form von systematischen Feldrandbiopsien vor Beginn nachgewiesen wird, dass der Tumor das Strahlenfeld nicht überschreitet. In der kanadischen Studie lagen etwa die Hälfte der Rezidive am Feldrand und hätten so größtenteils vermieden werden können.
Wir empfehlen für die Therapie von Basaliomen der Lidregion eine Operation in den Fällen vorzunehmen, wo mit einem unkomplizierten Eingriff Tumorfreiheit erzielt werden kann. Ansonsten sollte die Strahlentherapie erfolgen. Nach Einstellung eines tentativen Strahlenfelds sollten künftig systematische Randbiopsien durch den Augenarzt die Heilungschancen noch näher an 100 Prozent heranführen.

Literatur
1. Avril MF, Auperin A, Margulis A, Gerbaulet A, Duvillard P, Benhamou E, Guillaume JC, Chalon R, Petit JY, Sancho-Garnier H, Prade M, Bouzy J, Chassagne D:
Basal cell carcinoma of the face: surgery or radiotherapy? Results of a randomized study. Br J Cancer 1997; 76: 100–106.
2. Fitzpatrick PJ, Thompson GA, Easterbrook WM, Gallie BL, Payne DG: Basal and squamous cell carcinoma of the eyelids and their treatment by ratiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984; 10: 449–454.

Dr. med. Roland Guttenberger
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Hermann Frommhold
Radiologische Universitätsklinik
Abteilung für Strahlenheilkunde
Hugstetter Straße 55, 79106 Freiburg
E-Mail: gut@uni-freiburg.de

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