Hilfsmittel: Unübersichtlichkeit treibt Preise

Die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung für
Hilfsmittel sind in den letzten zehn Jahren um knapp die
Hälfte gestiegen. Der Markt ist intransparent.

Wenn es um die Preise von Hilfsmitteln geht, kann man verblüffende Erfahrungen machen. So pflegte ein Experte einer namhaften Krankenkasse die eigentlich simple Frage zu stellen: Was dürfen vier Kompressionssocken und vier Pelotten kosten? Die Befragten schätzten die Preise der kleinorthopädischen Hilfsmittel mit gesundem Menschenverstand auf 11 bis 250 DM. Tatsächlich belief sich der vom Leistungserbringer an die Krankenkasse ausgestellte Kostenvoranschlag auf 1 700 DM.
Ein anderes Beispiel: Für eine Peronäus-Orthese, bestehend aus einer Kunststoff-Schuheinlage, einem daran befestigten Kunststoffteil und einem Klettband, um das Ganze am Bein hoch zu fixieren, werden 1 200 DM gefordert. Der gerechtfertigte Preis wäre vielleicht 100 DM.
Kampf um Marktanteile
Der Hilfsmittelmarkt wird vielfach als „Dschungel“ bezeichnet. Mehr als
50 000 verschiedene Produkte sind im Angebot: Hörgeräte, Brillengläser, Inkontinenzhilfen, Rollstühle, Prothesen, Bandagen, Schuhe und vieles andere. Die heterogene Gruppe der Erbringer dieser Leistungen – Orthopädietechniker, Sanitätshäuser, Optiker oder Hörgeräteakustiker – kämpft um ihre Marktanteile. Seit einigen Jahren drängen auch die Apotheken auf diesen Markt. Der Anteil der Ausgaben für Hilfsmittel in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) belief sich im Jahr 2000 auf 3,51 Prozent (GKV gesamt: 261,1 Milliarden DM) – kein großer Sektor, aber einer mit hohen Steigerungsraten. Die Ausgaben der GKV für Hilfsmittel sind innerhalb des vergangenen Jahrzehnts von 5,75 (1991) auf 9,38 Milliarden DM (2000) gestiegen (siehe Tabelle) – eine Entwicklung mit hoher Dynamik, die nicht nur mit einem gestiegenen Bedarf der Patienten oder demographischen Veränderungen erklärt werden kann.
Die Vielzahl der Produkte und Leistungserbringer sowie die gesetzliche Vorgabe, dass die Krankenkassen auf Landesebene Verträge mit den Leistungserbringern abschließen können (§ 127 SGB V), macht den Hilfsmittelbereich sehr unübersichtlich. Diese Intransparenz sichert hohe Preise und macht den Marktteilnehmer (Hersteller, Händler und Handwerker) weniger angreifbar als beispielsweise die kompakte Arzneimittelindustrie – zum Nachteil der Beitragszahler. Die Intransparenz begünstigt auch schwarze Schafe unter den Leistungserbringern, Ärzten und Krankenkassen. So sorgte der im März aufgedeckte Korruptionsskandal unter Beteiligung der Betriebskrankenkassen Düsseldorf und Jagenberg-Rheinmetall, einer Rehabilitationsklinik und des Abrechnungszentrums VPS in Düsseldorf für Schlagzeilen. Der Schaden belief sich auf mehrere Millionen DM.
Im Hilfsmittelmarkt gebe es diverse Möglichkeiten, mit unlauteren Mitteln das Einkommen aufzubessern, verlautete aus informierten Kreisen. Die Beweislage ist schwierig. Ob es sich um Einzelfälle oder organisierte Methode handelt – für alle gilt: Je größer die Unübersichtlichkeit und das Maß der Verflechtungen, desto eher ist Korruption möglich. Ein paar typische Szenarien:
- Bei der Ausstellung einer Verordnung handeln Arzt und Leistungserbringer eine Prämie aus.
- Zwischen Krankenkassenmitarbeiter und Leistungserbringer fließt Geld für Verträge.
- Sanitätsfachhändler haben ihr Depot beim Arzt, der seine Patienten direkt damit versorgt.
Besonders in der Klein- und Großorthopädie sind die Preise zum Teil völlig überhöht („Mondpreise“). Dass die Krankenkassen die Kostenvoranschläge dennoch absegnen, liegt an einem unübersichtlichen veralteten Abrechnungsverfahren. Es beruht auf der Bundesprothesenliste, die noch aus den Zeiten der Kriegsopferversorgung stammt. Längst amortisierte Produkte wurden immer wieder mit Preisaufschlägen versehen; hinzu kommt die teure handwerkliche Leistung der Orthopädietechniker.
Die Klein- und Großorthopädie dient vielen Leistungserbringern zur Quersubventionierung von Produkten, mit denen nicht mehr so viel zu verdienen ist: Rollstühle zum Beispiel, für die die Krankenkasse „nur“ eine Versorgungspauschale von rund 650 DM im Monat bezahlt. Derartige Versorgungspauschalen gibt es seit 1996 – ein allgemein gelobtes, weil wirtschaftliches Konzept. Das Versorgungspauschalenmodell löste bei den meisten Kassen das Wiedereinsatzverfahren ab, bei dem die Kasse Eigentümer des Hilfsmittels ist. Reparaturen oder Zurüstung stellte der Leistungserbringer der Kasse in Rechnung, und die teure Lagerhaltung lag ebenfalls in der Verantwortung der Krankenkasse. Bei dem neuen Verfahren liegt das Risiko für Reparaturen, Zurüstung und Service beim Leistungserbringer; für diese Leistungen erhält er eine Fallpauschale. Dadurch verengte sich der Markt, denn die Gewinnmöglichkeiten in der Rehatechnik sanken – Quersubventionierungen waren die Folge.
In der Klein- und Großorthopädie sind die überzogenen Preise am augenfälligsten. Doch auch bei der Versorgung von Kindern mit Hilfsmitteln wird ordentlich zugelangt: Sind 3 700 DM für ein Dreirad, mit dem ein drei- bis fünfjähriges behindertes Kind sich angeschoben fortbewegen kann, angemessen?
Den Krankenkassen ist das Problem bekannt: „Der Hilfsmittelmarkt ist geprägt durch monopolistische Anbieterstrukturen und Intransparenz. Das macht überhöhte Preise und Unwirtschaftlichkeit möglich“, beklagt Susanne Eschmann, Hilfsmittelexpertin beim Verband der Angestellten-Krankenkassen, Siegburg. Gleichzeitig seien den Krankenkassen keine adäquaten Instrumente übertragen worden, um eine wirtschaftliche Versorgung zu steuern. Die Vielzahl der Produkte erschwere transparente Vergütungsvereinbarungen und den Qualitätsvergleich. Erschwerend für Vergütungsregelungen sei auch, dass die Einkaufspreise kaum offen gelegt werden. Einsparungen durch weltweite Beschaffungsmärkte oder Rationalisierung aufgrund technischen Fortschritts kommen den Kassen nicht zugute. Vergütungsvereinbarungen zu tatsächlichen Marktpreisen werden erschwert.
Transparenz scheint nicht erwünscht
Um für mehr Transparenz zu sorgen, wurde mit dem Gesundheits-Reformgesetz (GRG) 1989 ein Hilfsmittelverzeichnis eingeführt. Dieses wird von den Spitzenverbänden der Krankenkassen unter Federführung des IKK-Bundesverbandes erstellt. Rund 15 000 Produkte mit Herstellerangaben sind dort bisher unter 34 Produktgruppen zusammengefasst (siehe Kasten). Auffallend ist, dass die Produktgruppen 23 (Orthesen) und 24 (Prothesen) des Hilfsmittelverzeichnisses noch nicht fertig gestellt sind. Hier soll das Verzeichnis die intransparente Bundesprothesenliste ersetzen. Die Spitzenverbände sind dabei auf Informationen der Leistungserbringer angewiesen, deren Verbände angehört werden. Doch die verschleppen und verzögern offensichtlich notwendige Informationen für die Fertigstellung der Produktübersicht. Vertreter des Sanitätsfachhandels bezeichnen dies als „Sabotageaktionen der Lobby des Handwerks“. An einer Transparenz ihrer Produkte sei ihnen nicht gelegen.
Ein Nachteil des Hilfsmittelverzeichnisses ist, dass die Leistungserbringer sich nicht danach richten müssen. „Das Hilfsmittelverzeichnis ist keine Positivliste“, betont Carla Grienberger, Referentin für Hilfsmittel beim Bundesverband der Innungskrankenkassen (IKK), Bergisch Gladbach. Die Leistungserbringer können dem Patienten auch andere Produkte anbieten, die nicht dort aufgelistet sind. Warum die Kosten durch die Kassen übernommen werden sollen, muss zwar dann begründet werden, ist aber möglich.
Der Einfluss der Krankenkassen auf die Versorgung der Patienten mit Hilfsmitteln, und damit auf die Preise, ist gering. Die Versorgung liegt in den Händen der Leistungserbringer, die eine Zulassung bei den Krankenkassen nach § 126 SGB V haben. Der behandelnde Arzt schreibt nur die Produktart auf das Rezept, beispielsweise Rollstuhl wegen Bewegungseinschränkung, mit dem der Patient den Leistungserbringer seiner Wahl aufsucht. Dieser hat die Aufgabe, angemessen zu versorgen. „Die Krankenkassen haben somit keine Möglichkeit der Bedarfssteuerung, auch nicht hin zu kostengünstigen Anbietern“, kritisiert Susanne Eschenbach diesen Umstand.
Kein Einfluss auf Standard und Preis
Aber auch der Arzt hat keinen Einfluss auf Standard und Preis der Hilfsmittel, die er verordnet. Karl Wittow, Allgemeinarzt aus Hürth bei Köln, beklagt: „Wir sind gezwungen, Dinge zu verordnen, deren Preise und Produktbesonderheiten wir im Einzelnen nicht kennen.“ In seiner Praxis stellt er täglich mindestens zehn Rezepte für Kompressionsstrümpfe, Gehhilfen oder Rollstühle aus. Zwar muss er sich bei der Verordnung von Hilfsmitteln keine Sorgen um Budgetüberschreitungen machen, denn anders als Arzneimittel werden Hilfsmittel außerhalb der sektoralen Budgets bezahlt. Doch ärgerlich sei, dass „ich mit meiner Unterschrift verantwortlich bin für etwas, worauf ich keinen Einfluss habe“.
„Ungenaue Verordnungen eröffnen den Leistungserbringern Tür und Tor für Angebote, die nicht immer dem notwendigen Bedarf, sondern Gewinninteressen entsprechen“, erklärt Holger Schlicht, Leiter der Hilfsmittel-Kompetenzzentren der DAK, Hamburg. Andererseits werde dem Arzt abverlangt, dass er sich technisch auskennt, doch bei der Vielzahl an Produktarten und
-varianten sei das „sehr schwierig“. Die hohe Ausgabensteigerung im Hilfsmittelbereich war für die DAK im vergangenen Jahr der Grund, bundesweit fünf Hilfsmittel-Kompetenzzentren einzurichten, die die Bearbeitung in den Bezirksgeschäftsstellen ersetzen. Neu ist, dass dort auch Orthopädietechniker, Augenoptiker, Hörgeräteakustiker, Krankenpfleger und andere tätig sind, die die Kostenvoranschläge mit Sachverstand überprüfen können. Ein Sozialversicherungsfachangestellter ist damit oft überfordert. Bereits in der Aufbauphase des Jahres 2000 sei eine Kosteneinsparung von 18 Prozent erzielt worden, berichtet Schlicht. Jeder vierte der 120 000 Kostenvoranschläge habe korrigiert werden müssen, weil mehr beantragt wurde, als „den Versorgungsgrundsätzen und dem tatsächlichen Bedarf entsprach“. So fragen sich die Experten der Krankenkassen beispielsweise, ob eine Mikroprozessor-gesteuerte Beinprothese, die in der Maximalausführung rund 50 000 DM kostet (einfache Ausführungen sind ab etwa 6 000 DM zu haben) tatsächlich notwendig ist. Anhängige Gerichtsverfahren aufgrund von Patientenklagen setzen sich mit dieser Frage auseinander.
Schlicht klagt auch über die Apotheken, die er für kostentreibend hält. Die dringen verstärkt in den Handel mit Hilfsmitteln ein: 18 000 von 22 500 öffentlichen Apotheken haben im vergangenen Jahr mit der DAK abgerechnet. „Die Apotheken kaufen möglichst teuer ein, um Gewinn zu machen.“ Sie rechnen einen Betrag ab, der sich aus dem Einkaufspreis zuzüglich eines Aufschlags von 20 Prozent zusammensetzt. Man brauche eine möglichst einfache Abrechnungsregelung, da der Hilfsmittelmarkt so intransparent ist, so die Begründung. Mit wenig Erfolg wurden mit dem Gesundheits-Reformgesetz zur Kostendämpfung – neben dem Hilfsmittelverzeichnis – auch Festbeträge eingeführt. Nach Schätzungen des IKK-Bundesverbandes sind derzeit rund 40 Prozent der Hilfsmittel über Festbeträge abgedeckt: Seh- und Hörhilfen, Inkontinenzhilfen, Stomaartikel, Einlagen, Hilfsmittel gegen Dekubitus und zur Kompressionstherapie. Aber auch hier fehlt die Übersichtlichkeit, da die Festbeträge landesweit festgesetzt werden. In Insider-Kreisen ist längst bekannt, wie man die Festbeträge möglichst hoch werden lassen kann: Die Leistungserbringer finden heraus, wann und wo die Kassen die materielle Preisfestlegung machen, und schreiben entsprechend hohe Rechnungen. Eine bundesweite Festbetragsregelung würden die Spitzenverbände der Krankenkassen begrüßen, betont Carla Grienberger.
Das Bundesministerium für Gesundheit verfolgt den Prozess der Ausgabensteigerung. Pressesprecher Florian Lanz bezeichnet ihn als „problematisch“. Wirtschaftlichkeitsreserven müssten konsequent genutzt werden. So sollten mehr Kassen systematisches Hilfsmittelmanagement betreiben und innovative Versorgungswege, zum Beispiel Direktvertrieb, nutzen. Deutliche Effizienzsteigerungen könnten erreicht werden, wenn mehr Krankenkassen Einzelverträge mit den Leistungserbringern vereinbaren würden, statt Verträge auf Landesverbandsebene zu schließen. Der IKK-Bundesverband fordert unmissverständliche Begrifflichkeiten im Gesetz und flexiblere Vertragssysteme. Die Anbietergruppen müssten nach ihren Kompetenzen ausgewählt und eingegrenzt werden sowie die Versicherten mehr Verantwortung tragen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1598–1602 [Heft 24]

Anschrift der Verfasserin:
Petra Bühring
Ottostraße 12, 50859 Köln


´Tabelle
Ausgaben der GKV für Hilfsmittel
in Milliarden DM
Jahr absolut je Versicherten
1991 5,752 81,17
1992 6,895 96,05
1993 6,906 95,86
1994 7,735 108,08
1995 8,434 117,63
1996 9,359 129,98
1997 8,797 122,69
1998 8,675 121,64
1999 9,017 126,38
2000 9,380 –
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit


Hilfsmittelverzeichnis
Übersicht der Produktgruppen
 1. Absauggeräte
 2. Adaptionshilfen
 3. Applikationshilfen
 4. Badehilfen
 5. Bandagen
 6. Bestrahlungsgeräte
 7. Blindenhilfsmittel
 8. Einlagen
 9. Elektrostimulationsgeräte
10. Gehhilfen
11. Hilfsmittel gegen Dekubitus
12. Hilfsmittel bei Tracheostoma
13. Hörhilfen
14. Inhalations- und Atemtherapiegeräte
15. Inkontinenzhilfen
16. Kommunikationshilfen
17. Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
18. Krankenfahrzeuge
19. Krankenpflegeartikel
20. Lagerungshilfen
21. Messgeräte für Körperzustände/-funktionen
22. Mobilitätshilfen
23. Orthesen
24. Prothesen
25. Sehhilfen
26. Sitzhilfen
27. Sprechhilfen
28. Stehhilfen
29. Stomaartikel
30. Schienen
31. Schuhe
32. Therapeutische Bewegungsgeräte
33. Toilettenhilfen
99. Verschiedenes
50. bis 54. und 98. Pflegehilfsmittelverzeichnis

Das Hilfsmittelverzeichnis informiert über die Art und Qualität der Produkte sowie über die jeweiligen Indikationen. Der IKK-Bundesverband bietet das Verzeichnis im Internet zum Downloaden an (www.ikk.de).


Im Hilfsmittellager des Sanitätshauses Stortz warten unter anderem gebrauchte Rollstühle auf ihren Wiedereinsatz. In der wirtschaftlichen Variante gehören sie dem Sanitätshaus, das für die Versorgung eine Fallpauschale erhält.