ArchivDeutsches Ärzteblatt24/2001Kongressbericht: Abhängigkeit und Missbrauch von Substanzen

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Kongressbericht: Abhängigkeit und Missbrauch von Substanzen

Dtsch Arztebl 2001; 98(24): A-1625 / B-1395 / C-1298

Müller-Oerlinghausen, Bruno; Bruno

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LNSLNS 25. Interdisziplinäres Forum 2001 der Bundes­ärzte­kammer „Fortschritt und Fortbildung in der Medizin“

Moderne Behandlungswege bei Substanzabhängigkeiten wurden auf dem von der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) ausgerichteten Symposium „Aktuelle Arzneitherapie: Fortschritte in der Therapie der Substanzabhängigkeit“ das vom 11. bis 13. Januar in Köln stattfand, vorgestellt.
In Verbindung mit dem Spontanerfassungssystem befasst sich die AkdÄ schon lange auch mit dem Risiko der Abhängigkeit und des Missbrauchs von Medikamenten. Die deutsche Ärzteschaft wurde zum Beispiel frühzeitig und wiederholt auf das Abhängigkeitspotenzial von Benzodiazepinen oder Clomethiazol (Distraneurin) hingewiesen. Dies geschah stets auf der Basis empirischer Daten und nicht aufgrund zum Beispiel primär politischer Gründe. Die AkdÄ war immer bemüht, das spezielle Risiko im Verhältnis zum therapeutischen Nutzen zu werten und praxisrelevante Strategien zur möglichst sicheren Anwendung von Substanzen mit Abhängigkeitspotenzial bekannt zu machen. Dabei ging sie nicht in jedem Fall mit der Meinung anderer Experten (inklusive Behördenvertretern) konform, wenn sie etwa auf das geringere Abhängigkeitspotenzial der sehr kurz wirksamen Hypnotika hinwies oder sich nicht der verbreiteten Meinung anschloss, koffeinhaltige Schmerzmittel hätten generell ein höheres Abhängigkeitsrisiko. Gründliche Metaanalysen gaben der Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft darin, wie gerade auch im letztgenannten Beispiel, ex posteriori oft Recht.
Für die Gewinnung solcher Daten reicht das normale Spontanerfassungssystem von BfArM und AkdÄ jedoch nicht aus. Hier bedarf es der Unterstützung durch kollaborative Spezialsysteme, wie sie in der Bundesrepublik – im Gegensatz zu vielen anderen EU-Ländern – glücklicherweise breitflächig existieren: zum Beispiel „Arzneimittelsicherheit in der Psychiatrie“ (AMSP) oder das bislang von Prof. Keup betriebene „Frühwarnsystem“ (FWS). Gerade das FWS ist in den letzten Jahrzehnten von unschätzbarem Wert gewesen, um das Suchtpotenzial der verschiedensten Substanzen (zum Beispiel des Schlafmittels Rohypnol) durch eine exakt strukturierte, nachvollziehbare und statistisch auswertbare Befragung von Drogen- beziehungsweise Medikamentenabhängigen in deutschen Referenzzentren zu erfassen und jährlich zu analysieren. Das FWS kann von Prof. Keup aus Altersgründen nicht fortgeführt werden. Die AkdÄ hat deshalb gemeinsam mit ausgewiesenen Experten beim BfArM einen sorgfältig ausgearbeiteten Antrag mit dem Ziel gestellt, das FWS wissenschaftlich valide fortzuführen und weiterzuentwickeln. Dieser Antrag wurde nach sehr zögerlicher Bearbeitung schließlich weitgehend abgelehnt. Es scheint, als ob die Bundesrepublik das FWS zugrunde gehen lassen will – möglicherweise ein gesundheitspolitischer Skandal. Gleichzeitig wird die Ärzteschaft durch das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium aufgefordert darzulegen, welche Maßnahmen sie zur Eindämmung von Medikamentenabhängigkeit bislang durchgeführt und künftig geplant habe. Hier mangelt es seitens des Ministeriums offenbar an vernünftiger Koordination.
Das Ziel des Symposiums der AkdÄ, die moderne Therapie verschiedener Abhängigkeitsformen darzustellen, ist angesichts der Tatsache, dass es sich um ein in der hausärztlichen Praxis oft nicht eindeutig qualitätsgesichertes, ja eher vernachlässigtes Gebiet handelt, um so bedeutungsvoller, als es hier in den letzten zehn Jahren zu wichtigen Fortschritten gekommen ist.
Alkoholabhängigkeit
Mit der Therapie der Alkoholabhängigkeit setzte sich kritisch der Alkoholismusforscher, Lutz G. Schmidt, Berlin und Mainz, auseinander. Eine Abhängigkeit von Alkohol liege nach ICD-10 dann vor, wenn zu irgendeinem Zeitpunkt während des vergangenen Jahres drei oder mehr der folgenden Kriterien in Bezug auf den Alkoholkonsum gleichzeitig vorhanden waren: starker Wunsch oder eine Art Zwang, verminderte Kontrollfähigkeit, körperliches Entzugssyndrom, Toleranzentwicklung, Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Alkoholkonsums beziehungsweise anhaltender Konsum trotz schädlicher Folgen. In den 80er-Jahren sei im hausärztlichen Rahmen und unter optimalen Studienbedingungen zunächst die Wirksamkeit einer Verminderung der Trinkmenge auf gut definierte Endpunkte nachgewiesen worden. Seit den späten 80er- und den 90er-Jahren sei deutlich geworden, dass durch entsprechende Therapien in einem realistischen Umfeld die Reduktion der Trinkmenge auch durch Kurzinterventionsverfahren möglich sei. Ausführlich ging Schmidt auf die zu erlernende spezifisch ärztliche Gesprächsführung im Rahmen der Frühdiagnostik ein. In der Diskussion wurde deutlich, welche Schwierigkeiten Hausärzte haben, das Gespräch zielgerichtet und sensibel auf einen Sachverhalt zu richten, mit dem auch Nichtalkoholiker, Ärzte eingeschlossen, ihre Probleme haben. Die Gesprächstechnik des „motivational interviewing“ erlaube es dem Arzt, dem Patienten Hilfestellungen bei der Eigenexploration selbstschädigenden Verhaltens zu geben und im Sinne einer Frühintervention Regeln „verantwortlichen Trinkens“ deutlich zu machen. Wenn damit eine Kontrolle über das Trinken nicht erzielt werden könne, so Schmidt weiter, werde heutzutage zur Anfallsprophylaxe eine ambulante Entzugsbehandlung, zum Beispiel mit Carbamazepin, eingeleitet.
Im Rahmen der postakuten Behandlung der Abhängigkeit könnten anschließend so genannte Anticraving-Substanzen zur Unterstützung psychosozialer und psychotherapeutischer Maßnahmen eingesetzt werden. Dabei scheine insbesondere bei Patienten mit chronisch stabilem Trinkverhalten in der Vergangenheit Acamprosat indiziert zu sein, weil es das konditionierte Entzugssyndrom und die damit verbundene Rückfallgefahr reduziere. Die nicht zugelassene und vom Hersteller in Deutschland auch nicht weiter entwickelte Substanz Naltrexon hingegen sei eher für episodische Trinker geeignet und dürfte durch Blockade überschießend positiver emotionaler Effekte bei geringfügigem Alkoholkonsum wirken. Sie verhindere also nicht den „Appetit“ des Patienten auf Alkohol. Somit entfalte Naltrexon seine Wirkung eher im Rahmen eines „kontrollierten Trinkens“, während Acamprosat primär bei Abstinenz indiziert sei.
Raucherentwöhnung
Knut-Olaf Haustein, Erfurt, wies darauf hin, dass es durchaus noch sinn-
voll sei, das Rauchen in den mittleren oder in den höheren Lebensjahren aufzugeben, weil auch dann noch die Risiken für Gesundheitsschäden reduziert werden. Die Raucherentwöhnung habe vier Ziele: Verhütung von Erkrankungen aller Art, Behandlung bei Erkrankungen, die mit dem Rauchen assoziiert sind, zum Beispiel chronisch obstruktive Lungenkrankheit, koronare Herzkrankheit oder periphere arterielle Verschlusskrankheit, Rehabilitation nach Erkrankungen, die mit dem Rauchen verknüpft sind, zum Beispiel Myokardinfarkt, und Schutz der Nichtraucher. Grundsätzlich sei die vollständige Entwöhnung anzustreben.
Die Raucherentwöhnung beinhalte keineswegs nur arzneitherapeutische Aspekte. Sie müsse als Gesamtstrategie von möglichst großen Teilen der Ärzteschaft erlernt und als zertifizierte Tätigkeit anerkannt werden. Hierzu habe ein entsprechender Pilotversuch in Thüringen mit Unterstützung der KV und der Lan­des­ärz­te­kam­mer begonnen. Haustein betonte, dass der KBV ein Antrag vorliegt, derartige Aktivitäten zu unterstützen und auf die Kassen einzuwirken, die ärztliche Tätigkeit in diesem Zusammenhang zu honorieren. Wegen der besonderen Relevanz habe sich die AkdÄ entschlossen, hierzu kurzfristig eine interdisziplinäre Leitlinie („Therapieempfehlung“) zu erstellen, die im April verfügbar sein werde.
Der bedeutsamste medikamentöse Ansatz sei zweifelsohne die Nikotinersatztherapie, die in den vergangenen zehn Jahren bei nahezu 30 Millionen Rauchern angewandt und bei circa 35 000 Rauchern in mehr als 180 Studien erprobt worden sei. Raucher mit einer starken physischen Abhängigkeit hätten die größten Vorteile von der Nikotinersatztherapie. Dabei sei ein starker Raucher, der beispielsweise circa 20 bis 30 Zigaretten rauche, nicht unbedingt ein abhängiger Raucher, so Haustein weiter.
Im Prinzip seien alle auf dem Markt verfügbaren Nikotinersatzpräparate für die Raucherentwöhnung geeignet, jedoch sollte bei stark abhängigen Rauchern der 4-mg-Kaugummi zusammen mit dem Pflaster eingesetzt werden. Die Wirksamkeit sei über sechs bis zwölf Monate im Vergleich zum Placebo nachgewiesen, wobei die Rückfallquoten nach zwölf Monaten höher als nach sechs Monaten seien. Das „Basis-Bolus-Prinzip“ bestehe darin, dass ein Nikotinpflaster als Basis morgens oder im Laufe des Tages durch ein Nasalspray ergänzt werden könne. Der Nutzen der Nikotinersatzbehandlung sei auch bei Rauchern mit stabiler Angina pectoris belegt.
Zu der Wirksamkeit von Bupropion, einem seit zehn Jahren in den USA verfügbaren, aber bis vor kurzem in der Bundesrepublik nicht bekannten und nicht zugelassenen Antidepressivum, zur Raucherentwöhnung existierten erst wenige placebokontrollierte Studien. Fasse man einige Studien bezüglich der Raucherentwöhnung über zwölf Monate zusammen, so ergäbe sich eine Odds Ratio von 2,73. Im Vergleich mit Nikotin sei über eine stärkere Wirkung von Bupropion berichtet worden, wobei jedoch in die Studie Raucher eingeschlossen worden seien, die bereits nachteilige Erfahrungen mit Nikotinersatzpräparaten gemacht hätten. Bupropion vermindere die Entzugssymptome und die nach dem Beenden des Rauchens auftretende Gewichtszunahme. Bedenklich erscheine angesichts der bislang nur geringen Erfahrungen in Deutschland die aggressive Werbung für diese Substanz bei andererseits einer Vielzahl von Meldungen von teilweise schweren Nebenwirkungen bis hin zu Todesfällen. Haustein und die AkdÄ empfehlen deshalb eine strikte Beachtung der Kontraindikationen, restriktive Indikationsstellung und große Aufmerksamkeit bezüglich auftretender Nebenwirkungen.
Im Hinblick auf die von vielen Rauchern befürchtete Gewichtszunahme nach dem Beenden des Rauchens sollten zu Beginn der Entwöhnungsbehandlung diätetische Hinweise gegeben und darüber hinaus eine erhöhte physische Aktivität angestrebt werden, empfiehlt Haustein.
Medikamentensucht
Circa ein Dutzend verschiedener Medikamentensuchten werden von den Experten klassifiziert, wie Wolfgang Poser, Göttingen, ausführte. Jedoch sind in Deutschland nach Angaben Posers nur drei Arzneimittelsuchten nachgewiesenermaßen häufig, nämlich die Abhängigkeit beziehungsweise der Missbrauch von Tranquillanzien, von Opioiden sowie von Mischanalgetika. Die Therapieverfahren für die Tranquillanzien-, Opioid- und Mischanalgetikaabhängigkeit seien bislang nur unzureichend abgesichert. Im Gegensatz zur Alkohol-, Nikotin- und Heroinabhängigkeit gäbe es bei den Arzneimittelsuchten wenig evidenzbasierte Therapieempfehlungen und auch leider wenig Forschung, obwohl allein in Deutschland 1 bis 1,5 Millionen Menschen davon betroffen sein sollen.
Früher sei die Prognose der Arzneimittelabhängigkeit sehr ungünstig gewesen, heute aber ist, wie Poser darstellte, die Prognose offenbar günstiger als bei der Alkohol- oder Heroinabhängigkeit. Die Benzodiazepinabhängigkeit könne isoliert oder in Zusammenhang mit einer anderen Abhängigkeit vorkommen. Eine erfolgreiche Therapie erfordere einen fachgerechten Entzug und die angemessene Therapie der Vorerkrankungen. Der Entzug könne je nach sozialer Einbindung und Motivation des Abhängigen ambulant oder stationär erfolgen. Niemals dürften Benzodiazepine schlagartig abgesetzt werden, unterstrich Poser. Sie sollten langsam reduziert werden, nachdem zuvor auf ein Benzodiazepin mit langer Halbwertszeit umgesetzt wurde. Gegebenenfalls könne man mit einem sedierenden Antidepressivum (zum Beispiel Doxepin) einen Teil der Entzugserscheinungen lindern, vor allem die quälende Schlaflosigkeit.
Der Missbrauch von Mischanalgetika sei seltener geworden, seitdem die Barbiturate als Wirkkomponente nicht mehr zugelassen sind. Die Prävalenz sei jedoch unbekannt. Ausgangspunkt sei praktisch immer ein chronischer Schmerzzustand, der langfristig durch das Mischanalgetikum verschlimmert und chronifiziert werde. So gehe eine ursprünglich mit Mischanalgetika behandelte Migräne in einen unspezifischen Dauerkopfschmerz über. Poser setzte sich für die Rezeptpflicht von Mischanalgetika ein, da deren Missbrauch „eigentlich weitgehend überflüssig“ sei.
Heroinabhängigkeit
Markus T. Gastpar, Essen, wies auf die Diskrepanz hin, dass zwar die Behandlung opiatabhängiger Patienten vor dem Hintergrund der Erfahrungen der letzten Jahre relativ einfach und klar strukturiert sei (eindeutige diagnostische Kriterien, Opioid-Entzug schrittweise über 7 bis 20 Tage, weitere Behandlung über drei bis sechs Monate als stationäre Entwöhnungstherapie und anschließend ambulante Weiterbetreuung), dass aber in 80 Prozent diese Therapie erfolglos sei. Weiter-
hin benötigten unterschiedliche Patienten unterschiedliche Behandlungswege, ohne dass bislang experimen-
tell überprüfte Differenzialindikationen existierten.
Gastpar machte deutlich, dass die Komorbidität Behandlungsmöglichkeiten und Verlaufsprognose eines Patienten wesentlich bestimme, denn circa zwei Drittel der Patienten habe psychische Störungen, etwa in Form einer Depression, Angststörung, antisoziale Persönlichkeitsstörung et cetera. Auch somatische Begleit- oder Folgeerkrankungen, wie Hepatitis C oder HIV-Infektion, und insbesondere zusätzliche Substanzabhängigkeiten spielten in diesem Zusammenhang eine wichtige Rolle. Gastpar betonte, der beschönigende Ausdruck „Beikonsum“ täusche über die hohe Frequenz einer gleichzeitig bestehenden Kokain- beziehungsweise Benzodiazepinabhängigkeit bei den Heroinabhängigen hinweg. Die heute existierenden Formen der Entzugsbehandlung unterschieden sich bezüglich des Orts, wo sie durchgeführt werden (Ambulanz, Praxis, Tagesklinik, Klinik) und bezüglich der Behandlungstechnik („kalter“ [medikamentengestützter], „warmer“ [opiatgestützter] Entzug). In der praktischen klinischen Arbeit habe es sich bewährt, bei den in der Mehrzahl langjährig heroinabhängigen und auch oft substituierten Patienten einen warmen Entzug durchzuführen, womit sich die Abbruchraten in Grenzen halten und der Entzug als erträglich erfahren lasse. Dadurch könne bei späteren Rückfällen dem Patienten die Rückkehr zur Entzugsstation erleichtert werden. Freilich seien auch medikamentengestützte Entzüge, zum Beispiel mit Clonidin, klinisch erprobt und wirksam; sie benötigten aber eine überdurchschnittliche Motivation des Abhängigen zum Durchstehen des Entzugssyndroms, hob Gastpar hervor. Ihr Vorteil sei die kürzere Dauer. In diese Gruppe gehöre auch der „Turboentzug“ in Narkose. Die bisher dazu publizierten Erfahrungen in der Bundesrepublik zeigten, dass der Turboentzug bei entsprechender Erfahrung eine sichere Methode sei und in eine erfolgreiche durch Naltrexon gestützte Abstinenztherapie überführen könne. Die ursprünglich extrem hohen Abbruchraten unter Naltrexon ließen sich senken, wenn die Indikation auf sozial integrierte Patienten beschränkt und eine gute psychosoziale Mitbehandlung garantiert werde. Bei Erfolglosigkeit oder auch Nichtanwendbarkeit von Naltrexon sei die Indikation für eine Substitution gegeben. Zu den bisher angewandten Mitteln zur Substitution, insbesondere Methadon, seien Levo-Alphaacetylmethadol (LAAM, „Orlam“) und Buprenorphin hinzugekommen. Die guten Erfahrungen, die der Referent mit LAAM gemacht habe, würden konterkariert durch die in letzter Zeit aufgekommenen Bedenken wegen der QT-Zeit-Verlängerung, die diese Substanz derzeit für eine Initialtherapie als nicht geeignet erscheinen ließen. Buprenorphin komme nur bei Patienten infrage, die nicht mehr als 80 mg Methadon-Racemat als Tagesdosis benötigten. Die pharmakologischen Unterschiede zwischen den einzelnen zur Substitution verwendeten Opioiden sowie der Metabolisierungsstatus des individuellen Patienten müssten für die praktische Anwendung und die Differenzialindikation berücksichtigt werden.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oerlinghausen
Vorsitzender der Arznei­mittel­kommission der
deutschen Ärzteschaft
Klinikum Benjamin Franklin
Psychiatrische Klinik und Poliklinik
der Freien Universität Berlin
Eschenallee 3, 14050 Berlin

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