Grenzen des Wettbewerbs im Gesundheitswesen

Die Klagen über Finanzierungsprobleme unseres Systems der gesundheitlichen Versorgung und über die sogenannte "Kostenexplosion" im Gesundheitswesen ziehen sich seit Jahren wie ein roter Faden durch die gesundheitspolitische Dikussion. Angesichts der wachsenden Bedeutung globaler Märkte gewinnt auch die Frage der Lohnnebenkosten, die Verteuerung des Faktors Arbeit durch steigende Sozialversicherungsbeiträge an Gewicht. Unbestritten ist: Wir sind mit dem Problem steigender Beitragssätze der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rungen (GKV) konfrontiert. Die seit 1977 in immer kürzeren Intervallen und mit zunehmender Regelungsdichte vorgenommenen Kostendämpfungsmaßnahmen der Politik haben sich letztendlich nicht als stabilisierend erwiesen. Liegt das Heil nun, wie vielfach empfohlen, in der Ausrichtung des Gesundheitswesens auf "mehr Wettbewerb"?

Die aktuelle gesundheitspolitische Debatte wird als Grundsatzdebatte mit dem Anspruch geführt, ein langfristig tragfähiges Konzept zu entwickeln. Die Kostendämpfungsgesetzgebung der vergangenen Jahre und damit auch der staatliche Primat der Steuerung des Gesundheitswesens gelten als gescheitert. Das offensichtliche Versagen der Kostendämpfungspoli-tik führt nun allerdings nicht dazu, die Gründe für dieses Versagen zu analysieren und das Paradigma der sogenannten "Kostenexplosion" - die es in Wirklichkeit nie gegeben hat! - zu überprüfen. Tatsache ist: Der prozentuale Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttosozialprodukt blieb seit 1975 relativ konstant. Dies ist vor dem Hintergrund der rasanten medizinischen Fortschritte und der demographischen Entwicklung, die zu einer nachhaltigen Leistungsverdichtung und intensivierung in der gesundheitlichen Versorgung geführt haben, um so beachtlicher.
Als eigentliches Problem unserer sozialen Sicherungssysteme, vor allem aber der Kran­ken­ver­siche­rung, erweisen sich nicht steigende Ausgaben, sondern vielmehr sinkende Einnahmen. Die Lohnquote am Volkseinkommen ging dramatisch zurück. Lag sie 1982 noch bei 76,9 Prozent, so war 1993 ein Wert von nur 72,1 Prozent zu verzeichnen. Ursache ist die hohe Arbeitslosigkeit und neuerlich auch das sinkende Individualeinkommen der Erwerbstätigen, die sich natürlich auch auf das Beitragsaufkommen auswirken. Das Schrumpfen der Finanzierungsgrundlagen der GKV treibt die Beitragssätze in die Höhe.
Hinzu kommt, daß die Gesundheits- und Sozialpolitik selbst über Jahre hinweg "Verschiebebahnhöfe" geschaffen und die Finanzkraft der Kran­ken­ver­siche­rung systematisch ausgezehrt hat; erinnert sei beispielsweise an das 1989 im parteiübergreifenden Konsens verabschiedete Rentenreformgesetz oder an die Belastung der GKV durch versicherungsfremde Leistungen. Aus dieser Ursachenanalyse zieht die Gesundheitspolitik jedoch keineswegs den naheliegenden Schluß, daß mehr Geld ins System muß. Das Versagen der Kostendämpfungspolitik wird vielmehr allein als Versagen der "staatlich", genauer öffentlich-rechtlich geprägten Sozialversicherung interpretiert, woraus sich die vielstimmig erhobene Forderung nach weniger Staat und mehr Wettbewerb ableitet.

Wettbewerb keine Patentlösung
Der Wettbewerb, das freie Spiel der Kräfte mit einem sich weitgehend selbst steuernden System wird als Patentlösung auch für die Probleme des Gesundheitswesens angesehen. Der Staat will sich mehr und mehr aus der ordnungspolitischen Verantwortung zurückziehen und auf das Aufstellen von Leitlinien und "Spielregeln" beschränken, innerhalb derer die Beteiligten im Gesundheitswesen als "Marktteilnehmer" agieren. Kann dieses Modell auf das Gesundheitswesen übertragen werden? Für die Gesundheitspolitik offenbar keine Frage. Sie hat das Wettbewerbsprinzip unkritisch übernommen und Kritik daran gleichsam zum "Tabu" erklärt.
Drei Dogmen beherrschen gegenwärtig die politische Diskussion:
Nur der Wettbewerb kann das Gesundheitswesen preiswerter machen.
Sozialversicherungen können im Markt miteinander konkurrieren.
Der Wettbewerb im Gesundheitswesen soll "solidarisch" sein.
Unter Ausblendung des Problems einer schrumpfenden Finanzierungsbasis unseres Gesundheitswesens richtet sich die Diskussion auf reine Kostengesichtspunkte. Wettbewerb wird als geeignetes Mittel angesehen, um Kosten zu senken. Mehr Wirtschaftlichkeit ist das Ziel bei gleichzeitiger Sicherung der medizinischen Versorgungsqualität. In Wirklichkeit - insbesondere unter den Bedingungen einer fortgesetzten Ausgabendeckelung - treibt der Wettbewerb jedoch die an der gesundheitlichen Versorgung beteiligten Kräfte und Institutionen in einen ruinösen Konkurrenzkampf um Anteile an begrenzten Ressourcen. Der hieraus entstehende Druck birgt die Gefahr in sich, daß Abstriche bei der Qualität einer Leistung in Kauf genommen werden, um weiterhin am "Markt" konkurrieren zu können. Um wettbewerbsbedingten Qualitätsverlusten wirksam entgegentreten zu können, bedürfte es deshalb verstärkter Kontrollmechanismen, die jedoch wiederum einen kostentreibenden Effekt aufweisen würden. Auf eine kurze Formel gebracht: Mehr Wettbewerb verteuert letztendlich das Gesundheitswesen. Beispielhaft veranschaulicht wird dies durch das wettbewerbsorientierte Gesundheitssystem in den USA.
Wettbewerb ist dem Gesundheitswesen systemfremd: Er ist nur dort möglich, wo ein echter Markt existiert, mit Produzenten, die Waren anbieten, und Konsumenten, die Waren nachfragen. Die Gesetzmäßigkeiten des Marktes lassen sich indes nicht auf das Gesundheitswesen übertragen. Märkte werden durch freie Angebote und freie Kaufentscheidungen geprägt. Beides gibt es in unserem Gesundheitswesen nicht. Der Patient kann nicht frei darüber entscheiden, ob er krank wird oder nicht. Krankheit erfährt der Patient als kaum steuerbares Ereignis. Der Patient verfügt somit auch nicht über die "Konsumentensouveränität", die er ansonsten beim Kauf von Konsumgütern besitzt. Die Entscheidungen, die nach einem Herzinfarkt oder Schädel-Hirn-Trauma rational getroffen werden müssen, sind kategorisch von Kaufentscheidungen, zum Beispiel vom Erwerb von Konsumgütern, abzugrenzen. Gesundheitliche Versorgung ist grundsätzlich nicht wettbewerbsfähig. Auch die Kaufentscheidung für oder gegen eine Sozialversicherung wird wohl kaum jemals "Konsumentensouveränität" erlauben. Ein Blick auf den Markt der Privaten Kran­ken­ver­siche­rung dürfte jede Erwartung deutlich dämpfen.
Das Wirtschaftssystem der Bundesrepublik Deutschland ist aus gutem Grund als soziale Marktwirtschaft ausgestaltet, in der unternehmerischen (und individuellen) Freiheiten soziale Verpflichtungen bindend gegenübergestellt sind. Die Sozialgesetzgebung der 80er Jahre des vorigen Jahrhunderts, auf der auch unser heutiger Sozialstaat basiert, ist die politische Antwort auf die mit der Industrialisierung verstärkt aufkommenden und einen nachhaltigen gesellschaftlichen Wandel bewirkenden Prinzipien des Wettbewerbs und der Konkurrenz. Elementare soziale Risiken für den einzelnen wurden und werden somit solidarisch abgesichert. Weil soziale Verpflichtungen, sozialer Schutz nicht durch den Wettbewerb am Markt gewährleistet werden können, wurden die Sozialversicherungen gegründet und in einen wettbewerbsfreien Raum gestellt.
Wenn nun aber die Beteiligten des Gesundheitswesens in einen Wettbewerb geschickt werden, wie beispielsweise die gesetzlichen Krankenkassen angesichts der neuen Wahlfreiheit der Versicherten, so führt dies nur zu "Rosinenpickerei", der Ausgrenzung "schlechter Risiken" und damit einer Entsolidarisierung. Bereits bekanntgewordene Fälle, in denen Personen mit niedrigem Einkommen oder Rentner aufgefordert werden, die Kasse zu wechseln, werfen ein grelles Licht auf die Entsolidarisierungstendenzen, die dem Wettbewerb innewohnen. Wer einen "solidarischen" Wettbewerb für möglich hält, erliegt einer gefährlichen Illusion.

Leistungsangebot politisch festlegen
Zudem geraten bei einer Betrachtung der Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens unter reinen Kosten-Nutzen-Gesichtspunkten schnell die tatsächlichen Leistungserfordernisse aus dem Blickfeld. Das Leistungsangebot der GKV darf nicht dem Wettbewerbsgedanken "geopfert" werden, sondern muß den Grundsätzen der Bedarfsgerechtigkeit und der freien Zugänglichkeit für alle Versicherten verpflichtet bleiben. Der wirtschaftliche Wettbewerb kann nicht das Steuerungsinstrument innerhalb unseres Gesundheitswesens sein, das die Verteilung und Inanspruchnahme von Leistungen regelt. Vielmehr bedarf es bei einer Begrenzung der zur Verfügung stehenden Ressourcen der politisch zu entscheidenden Festlegung, welche Leistungen solidarisch finanziert und vorgehalten werden sollen.
Aber auch innerhalb des Beziehungsgeflechtes zwischen Kostenträgern und Ärzteschaft entwickelt der Wettbewerb eine das bewährte System aushöhlende und erodierende Wirkung. Die geforderte Schaffung von mehr Vertragsfreiheit, besser geläufig unter dem griffigen Bild des "Einkaufsmodells", bewirkt keineswegs mehr Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen; Vertragsfreiheit verschärft unter dem Deckel der Budgetierung nur den Druck innerhalb des Systems, beschwört damit Leistungsrationierungen und Qualitätseinbußen herauf und bedeutet das Ende der freien Arztwahl.
Die nicht zu leugnenden Probleme der Finanzierung unseres Gesundheitswesens sind nicht mit den Prinzipien wirtschaftlichen Wettbewerbs, sondern nur mittels einer Verbesserung der Einnahmesituation wirksam zu lösen.
Als gangbarer Weg bietet sich die Ausweitung der Beitragsbemessungsgrundlagen der GKV an. Nichtlohngebundene Einkommensarten, die in immer höherem Maße zum Individualeinkommen beitragen, werden derzeit bei der Verteilung sozialer Lasten nicht berücksichtigt. Hier könnte man ebenso ansetzen wie bei der Pflichtversicherungsgrenze und der Beitragsbemessungsgrenze. Nachdrücklich gewarnt werden muß allerdings vor dem Modell eines steuerfinanzierten Gesundheitswesens. Das System der gesundheitlichen Versorgung könnte allzuleicht in die Abhängigkeit politischer Beliebigkeit und politischer Interessenlagen geraten, mit der naheliegenden Folge, daß nicht mehr der tatsächliche Versorgungsbedarf, sondern politisches Kalkül zum Steuerungselement wird. Nur die Finanzierung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung durch Beiträge garantiert, daß die Mittel direkt und ohne Zugriff durch die Politik für die gesundheitliche Versorgung eingesetzt werden.
Aus den Überlegungen zu den Grenzen des Wettbewerbs im Gesundheitswesen lassen sich die folgenden drei Thesen entwickeln:
Das System der Beitragsbemessung in den Sozialversicherungen muß im Sinne einer Verbreiterung der Finanzierungsgrundlagen grundsätzlich reformiert werden. Bei der Beitragsbemessung sind alle Einkünfte, also nicht nur die lohngebundenen, zu berücksichtigen. Sowohl die Pflichtversicherungs- als auch die Beitragsbemessungsgrenze müssen neu gestaltet werden.
Das Leistungsangebot der Sozialversicherung muß den jeweiligen Zielen entsprechen. Die Ausgabensteuerung in unserem Gesundheitswesen darf weder von Marktmechanismen noch von politischen Opportunitäten - z. B. versicherungsfremden Leistungen - abhängen, sondern muß allein durch die Notwendigkeit und Angemessenheit von Leistungen im Sinne des abzudeckenden Lebensrisikos bestimmt werden.
Nicht der finanzielle Wettbewerb, sondern ein qualitativer Wettbewerb, der den Erhalt und die weitere Verbesserung der Patientenversorgung zum Ziel hat, ist für die Entwicklung des Gesundheitswesens notwendig.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Ingo Flenker
Präsident der Ärztekammer
Westfalen-Lippe
Wittener Straße 56
45549 Sprockhövel