ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2001Ambulante Versorgung: Fachärzte wollen Kooperation und freie Arztwahl

POLITIK

Ambulante Versorgung: Fachärzte wollen Kooperation und freie Arztwahl

Dtsch Arztebl 2001; 98(25): A-1653 / B-1419 / C-1315

Maus, Josef

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LNSLNS Nicht der Hausarzt soll Lotse sein, sondern das Krankheitsbild
der Patienten soll den Zugang zu medizinischen Leistungen bestimmen.

Nur 35 Prozent der Patienten, die bei einem Facharzt vorstellig werden, konsultieren vorher einen Hausarzt. Von diesem Drittel werden zehn Prozent ohne Begleitdokumentation und ohne Überweisungsschein geschickt, bei weiteren zehn Prozent sind die Angaben des Überweisungsscheins nicht verwertbar.
Das sind die Ergebnisse einer Umfrage der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände (GFB), die bereits zu Beginn der Erhebungsphase im März dieses Jahres wütende Proteste der Hausärzte provozierte. Während die GFB bei der Vorstellung der Ergebnisse am Rande des 104. Deutschen Ärztetages in Ludwigshafen von der „europaweit größten Online-Studie“ mit 250 000 Fragebogen sprach, bezeichnete der Berufsverband der Allgemeinärzte Deutschlands (BDA) die Untersuchung als eine „pseudowissenschaftliche Agitation“ gegen die Hausärzte.
Dass im Begleittext der Umfrage zu lesen sei: „Wenn wir nichts tun, droht das Primärarztsystem“, spricht nach Auffassung des BDA für die „Vorgabe der GFB“, möglichst negative Ergebnisse zu erhalten. „Ebenso könnte man eine Umfrage bei den Fröschen machen, ob die Sümpfe ausgetrocknet werden sollen“, heißt es in einer Erklärung des Hausärzteverbandes.
Tatsächlich schweigt sich die Pressemitteilung, mit der die GFB die Ergebnisse der Umfrage verbreitet hat, über die näheren Umstände der Studie aus. Sie beschränkt sich auf die Kernaussage, wonach „die Bevölkerung den direkten Zugang zum Facharzt wünscht“. Dies müsse man akzeptieren, sagte GFB-Präsident Dr. med. Jörg-Andreas Rüggeberg, „ohne dass die medizinische Qualifikation der Hausärzte deswegen entscheidende Defizite aufweist“. Die moderaten Töne der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände lassen erkennen, dass ihr nicht unbedingt an einer Konfrontation mit den Hausärzten gelegen ist. Vielmehr dienen ihr die Ergebnisse der Befragung dazu, einen berufspolitischen Vorstoß zu unterstützen, der auf eine Kooperation zwischen Haus- und Fachärzten sowie Krankenhäusern zielt, ohne den Zugang der Versicherten zu den verschiedenen Versorgungsebenen in irgendeiner Weise zu beschränken.
„Gnaden- und würdeloser Verteilungskampf“
In einem Grundsatzpapier mit dem Titel „Effizienz durch Qualität“ greift der Fachärzteverband das zentrale Problem der GKV auf: Der Konflikt zwischen der Leistungssteigerung und den begrenzten Ressourcen spitzt sich dramatisch zu. Alle bisherigen gesetzgeberischen Maßnahmen seien von Rationalisierungsreserven im Gesundheitswesen ausgegangen – doch die Rationalisierung sei längst in eine offene Rationierung übergegangen. Die Budgetierung habe bei den niedergelassenen Ärzten zu dramatischen Einnahmeverlusten geführt, sodass die Betroffenen inzwischen einen „gnaden- und würdelosen Verteilungskampf“ untereinander ausfechten.
Für die GFB steht fest: Die Grenzen der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit der Arztpraxen sind erreicht, die Konsequenz daraus ist die Beschränkung auf Behandlungsangebote und Fallzahlen, die noch halbwegs rentabel erbracht werden können. Erste befristete Praxisschließungen sollten der Politik die Augen für den Ernst der Lage öffnen. Der Verteilungskampf ist aber nach Auffassung der fachärztlichen Berufsverbände nicht mit der Einführung eines Primärarztsystems zu lösen. Den „gate keeper“, den die Hausärzte gerne als Schleuse in das System einbauen würden, halten die Fachärzte für einen Popanz. Die GFB gesteht zwar zu, dass die Koordinierung und Kommunikation bei der ambulanten Versorgung von Patienten Defizite aufweist.
Wer aber bei einem effektiven Fallmanagement die Fäden in der Hand halten soll, ist aus Sicht der Fachärzte eine noch offene Frage. In dem Grundsatzpapier der GFB heißt es dazu: „Es muss darum gehen, Versorgungswege einzuführen, die den wechselnden Notwendigkeiten des individuellen Kranken gerecht werden. Es ist ebenso falsch, jeden Patienten in einer primären Basisversorgung anzusiedeln wie alle Probleme mit dem aufwendigen Apparat fachärztlicher Medizin anzugehen.“
Während der Hausarzt ein wesentliches Tätigkeitsmerkmal im so genannten abwartenden Beobachten sähe, sei die fachärztliche Versorgung durch aktive Diagnostik und Therapie geprägt. Verblieben die Patienten mit Bagatellerkrankungen hingegen zu lange beim Facharzt, sei dies aus gesundheitsökonomischer Sicht ebenfalls nicht sinnvoll. Das Wesen der meisten Erkrankungen bestehe in einem typischen Verlauf über erste banale Symptome zu schwerwiegenden Behandlungsnotwendigkeiten und einer anschließenden Rehabilitationsphase. Alle Ebenen der Versorgungslandschaft würden mithin in beide Richtungen durchlaufen, was „flexible Übergänge, Kooperation und Optimierung des Informationsflusses“ erforderlich mache. !
Das Grundproblem sieht die GFB – nicht anders als der BDA – in der mitunter falschen Wahl der Versorgungsebene durch den Patienten. Es sei deshalb notwendig, die Übergänge zu den Versorgungsebenen zu vereinfachen, zugleich aber auch zu regeln. Die hausärztliche Versorgungsebene ist nach Auffassung der GFB durch die Basisversorgung und die Klärung von Befindungsstörungen gekennzeichnet, die fachärztliche Ebene durch den konkreten medizinischen Bedarf, und das Krankenhaus definiert sich über das Erfordernis der stationären Pflege. Darauf aufbauend empfiehlt die GFB eine Anleihe bei den Berufsgenossenschaften und dem so genannten Durchgangsarztverfahren.
Übertragen auf die Zusammenarbeit von Haus- und Facharzt könnte die künftige Kooperation so aussehen:
- Patienten, die primär von Hausärzten behandelt werden, bleiben dort, solange das Krankheitsbild keine gebietsspezifischen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen erfordert. Eine konsiliarische fachärztliche Zweitmeinung wird notwendig, wenn Arbeitsunfähigkeit von mehr als zehn Tagen bescheinigt wird, die Behandlung länger als drei Wochen dauert, innovative Medikamente eingesetzt werden, Untersuchungen mit Großgeräten veranlasst werden, Krankenhausbehandlung oder stationsersetzende Leistungen verordnet werden.
- Patienten, die primär vom Facharzt behandelt werden, müssen mit einem Bericht zum Hausarzt weitergeleitet werden. Dieser legt die weiteren Behandlungsebenen fest. Der Hausarzt soll die patientenbezogenen Unterlagen dem Facharzt zur Verfügung stellen, um Doppeluntersuchungen zu vermeiden. Insbesondere soll die medikamentöse Therapie besser koordiniert werden.
- Nach einer stationären Behandlung sollen die Patienten über den Facharzt in die jeweils richtige Versorgungsebene geleitet werden.
Auf diese Weise, glaubt die GFB, würde die Zusammenarbeit von Haus- und Fachärzten sowie die Kooperation mit den Krankenhäusern sehr viel effizienter funktionieren. Zugleich würde der Patient nicht mehr länger „außerhalb seiner Kompetenz im System vagabundieren“.
Josef Maus
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