ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2001Europäischer Palliativkongress: Plädoyer für einen einfühlsamen Umgang mit inkurablen Patienten

POLITIK: Medizinreport

Europäischer Palliativkongress: Plädoyer für einen einfühlsamen Umgang mit inkurablen Patienten

Dtsch Arztebl 2001; 98(25): A-1660 / B-1425 / C-1321

Junker, Uwe

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LNSLNS Die Teilnehmer des Kongresses in Palermo lehnten nachdrücklich jede Form aktiver Sterbehilfe als Eingeständnis ärztlicher Inkompetenz in den Bereichen Schmerztherapie, Symptomkontrolle und psychologischer Führung ab.

Bei mehr als 70 Prozent der Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden tritt in den letzten sechs Lebenswochen das Symptom der Dyspnoe auf. Nach Angaben von Carla Ripamonti (Mailand) haben viele Studien gezeigt, dass Morphin die Atemnot in dieser Phase spürbar lindern könne, ohne dass der Wirkmechanismus genau bekannt sei. Bei einer placebo-kontrollierten Untersuchung an älteren Karzinompatienten profitierte die Verumgruppe deutlich von der Morphinmedikation.
Lokalanästhetika vernebeln
Wie Claudia Mazzocato (Lausanne) berichtete, erhielten opioidnaive Patienten 5 mg Morphin subkutan, solche, die bereits unter analgetischer Opioidmedikation standen, die doppelte Dosis. Carol L. Davis (Southampton) erteilte der Morphinapplikation per inhalationem als Aerosol auf Grund der bisherigen Datenlage eine klare Absage. Die Vernebelung salinischer Mittel bei Atemnot oder von Lokalanästhetika bei Husten scheine hingegen positive Effekte zu haben.
Um die Intensität der Dyspnoe in Abhängigkeit von körperlicher Belastung zu messen, existieren zwar einfache Methoden (Fahrradergometrie, sechsminütiger Spaziergang), vielen Palliativpatienten sind diese Aktivitäten aber nicht mehr möglich. Die Forschung müsse sich daher darauf konzentrieren, neue Methoden zu finden, um den individuellen Schweregrad dieses Symptoms einstufen zu können, schlug Eduardo Bruera (Houston, USA) vor. Außerdem sollten pharmakologische und nicht-medikamentöse Behandlungsstrategien standardisiert werden. Die systemische Gabe von Opioiden sei etabliert, umstritten dagegen sei noch deren optimale Applikationsform. In weiteren prospektiven Studien sollte der Stellenwert von Adjuvantien wie Kortikoiden, Chromoglycin und Lidocain ermittelt werden.
Die therapeutischen Möglichkeiten von Amphetaminen wie Methylphenidat werden nach Ansicht von Jon Havard Loge (Oslo) in der Palliativmedizin noch zu wenig genutzt. Neben der Reduktion von Müdigkeit ließen sich eine bessere Konzentrationsfähigkeit sowie die Steigerung von Appetit und Lebensgefühl erzielen. Von Bedeutung sei auch die Potenzierung der schmerzlindernden Wirkung von Opioiden bei gleichzeitiger Reduktion deren sedierender Nebenwirkung.
Loges Aussagen wurden durch eine Arbeit von Kristine Nelson (Cleveland, USA) bestätigt, die an einem kleinen Kollektiv von elf Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden und Fatigue die Wirkung von Methylphenidat untersuchte. Unter Tagesdosierungen zwischen 10 bis 30 mg besserte sich bei neun dieser Tumorpatienten die Fatigue nach drei Tagen signifikant; die Hälfte der Probanden berichtete über keinerlei unerwünschte Wirkungen, bei den übrigen waren Nebenwirkungen wie Schlafreduktion, Übelkeit, innere Unruhe und Mundtrockenheit so gering ausgeprägt, dass die Therapie mit dem Psychostimulans fortgesetzt werden konnte. Untersuchungen mit größeren Patientenzahlen müssten dieser Pilotstudie folgen, betonte Nelson.
Midazolam sei die gebräuchlichste Substanz, wenn in der Terminalphase Anxiolyse und/oder Sedierung erforderlich sind. Ihre Vorteile bestünden in raschem Wirkungseintritt, kurzer Halbwertszeit und der Möglichkeit der Antagonisierung durch Flumazenil, so Josep Porta Sales (Barcelona). Die subkutane Injektion sei die bevorzugte Applikationform. Barbiturate oder Propofol würden selten eingesetzt und hätten bisher keine Vorteile gegenüber Midazolam gezeigt. Die Frage, ob eine terminale Sedierung als grundlegendes therapeutisches Prinzip in der Palliativmedizin akzeptiert werden sollte, bleibt aus ethischen Gründen umstritten.
Kritiker bezeichneten dieses Verfahren als „langsame Euthanasie“. Nach Angaben von Alexander Waller (Tel Aviv) und H. Christof Müller-Busch (Berlin) werden 14 bis 25 Prozent der Patienten in finalen Krankheitsstadien sediert. Die Referenten waren sich einig, dass terminale Sedierung nicht zu einer automatisierten Routinemaßnahme werden dürfe, andererseits sollte Wachheit bis zum Eintritt des Todes nicht um jeden Preis als therapeutisches Ziel angestrebt werden. Die Entscheidung zur Sedierung müsse individuell getroffen werden, klare Indikationen seien beispielsweise delirante Zustände oder der – zuvor bewusst geäußerte – Wunsch des Patienten.
Palliativmedizin-Leitlinien
Nach den neuen Leitlinien der „American Pain Society“ und der „European Association for Palliative Care“ stehen innerhalb eines interdisziplinären Flussschemas symptomatische Schmerztherapie, tumorspezifische chirurgische, chemo- und strahlentherapeutische Behandlung gleichberechtigt nebeneinander. Interventionelle Strategien wie Nervenblockaden (Blockade des Plexus coeliacus beim Pankreaskopfkarzinom) können ebenso indiziert sein wie Physiotherapie oder psychotherapeutische Verfahren (Hypnose und Biofeedback). Die Eingliederung in eine Selbsthilfegruppe und/oder seelsorgerische Betreuung erleichtern vielen Palliativpatienten und ihren Angehörigen den Umgang mit ihrem Leiden, so Cleary.
Nach Angaben von Geoffrey Hanks (Bristol, Großbritannien) ist Morphin unstrittig das Opioid erster Wahl, da die Substanz keinen Ceiling-Effekt besitze; außerdem hätten zahlreiche, sorgfältig durchgeführte Untersuchungen gezeigt, dass die Angst vor psychischer Abhängigkeit, starker Sedierung und Atemdepression bei individueller Dosistitration unbegründet sind. Die orale Gabe ist die bevorzugte Applikationsform; idealerweise sollten zwei Darreichungsformen zur Verfügung stehen, ein nur mäßig retardiertes Standardmorphin zur Dosistitration bei Therapiebeginn und zur späteren Bedarfsmedikation bei Schmerzspitzen sowie eine stärker retardierte Form zur Abdekkung des größten Anteils der ermittelten Tagesdosis im Sinne einer Schmerzprophylaxe bei möglichst gleichbleibenden Plasmaspiegeln.
Standardmorphin wird in der Einstellungsphase vierstündlich gegeben, zur Nacht erhält der Patient die doppelte Dosis, um schmerzbedingtes Aufwachen zu verhindern. Retardformulierungen (Oxycodon, Hydromorphon) unterscheiden sich nach Beendigung der Titrationsphase in ihrer analgetischen Potenz nicht von Standardopioiden. Zur Kupierung eventuell intermittierend auftretender, kurzzeitiger Schmerzspitzen unter stabiler Dauermedikation mit einem retardierten Opioid ist orales transmuköses Fentanylcitrat geeignet.
Ist der Patient nicht in der Lage, auf oralem Wege Morphin einzunehmen, gilt derzeit die subkutane Applikationsform als beste Alternative. Der durchschnittliche Umrechnungsfaktor zwischen oraler und subcutaner Gabe liegt bei 1 : 2 bis 1 : 3; das heißt: 20 bis 30 mg oral verabreichtes Morphin ist äquianalgetisch zu einer subkutanen Dosis von 10 mg. Es gibt keine Indikation, Krebspatienten Morphin intramuskulär zu injizieren, da die subkutane Injektionstechnik nicht nur technisch einfacher, sondern auch deutlich weniger schmerzhaft ist. Eine weitere Alternative stellt transdermales Fentanyl dar, es sollte jedoch auf Grund seiner langsamen Kinetik und begrenzter Klebeflächen überwiegend Patienten mit stabilem und mittlerem Opioidbedarf vorbehalten bleiben.
Falls Morphin dauerhaft parenteral verabreicht werden muss, ist die subkutane Infusion das Verfahren der Wahl. Die intravenöse Infusion ist nur bei Patienten mit mindestens einer der nachfolgend genannten Komplikationen indiziert: generalisierte Ödeme, Erythem oder steriler Abszess nach subcutaner Infusion, Gerinnungsstörungen, schlechte periphere Durchblutung. Der Umrechnungsfaktor von oral zu intravenös appliziertem Morphin liegt ebenfalls zwischen 1 : 2 und 1 : 3.
Die rückenmarksnahe Applikation von Opioidanalgetika bleibt einer Minorität von Patienten vorbehalten, bei der sich unter systemischer Morphingabe eine adäquate Analgesie nur unter Inkaufnahme nicht kontrollierbarer unerwünschter Wirkungen erzielen lässt. Dabei kann zur Linderung bewegungsabhängiger, plötzlich auftretender Schmerzen der Zusatz eines Lokalanästhetikums indiziert sein, bei neuropathischen Schmerzen scheint die Kombination eines Opioids mit Clonidin die Analgesie zu verbessern.
Wie schon zuvor Hanks empfahl auch Sharon Weinstein (Salt Lake City), auf den breiten Einsatz von Methadon in der Tumorschmerztherapie zu verzichten, da die interindividuellen Unterschiede dieser Substanz hinsichtlich Plasmahalbwertszeit, analgetischer Potenz und Wirkdauer sehr groß seien. Aktive Metabolite erschwerten zudem die gegebenenfalls erforderliche Umstellung auf ein anderes Opioid.
Palliation auch für nicht-onkologische Patienten
Schon Cicely Saunders hat in der weltweit ersten Einrichtung für Palliativmedizin, dem St. Christopher’s Hospital in London, nicht nur onkologische Patienten betreut, sondern auch solche mit kausal nicht zu therapierenden neurologischen Erkrankungen wie der amyotrophen Lateralsklerose. In Ländern, in denen Palliativmedizin bereits eine etablierte Subdisziplin darstellt, sei ein deutlicher Trend zu erkennen, zunehmend nicht-onkologische Patienten zu betreuen, erklärte Raymond Voltz (München). In diesem Zusammenhang forderte A.D. Mac Leod (Christchurch, Neuseeland), an Multipler Sklerose Erkrankte möglichst frühzeitig in ein palliatives Gesamtkonzept einzubinden. Ein geschultes interdisziplinäres Team könne die bei dieser Erkrankung auftretenden Symptome wie Fatigue, motorische Schwäche, Schmerz, Blasendysfunktion, Beziehungskrisen und psychosozialen Verfall dann umso effektiver kontrollieren und die Lebensqualität signifikant verbessern.
Zur Frage, wie man die Lebensqualität von Palliativpatienten messen und definieren kann, berichtete Gian Domenico Borasio (München) nach eigenen Untersuchungen bei Patienten mit amyotropher Lateralsklerose (ALS), dass diejenigen Scores am aussagekräftigsten seien, die persönliche Neigungen und das soziale Umfeld stärker berücksichtigen als rein körperliche Symptome. Zur Ermittlung der individuellen Lebensqualität sei auch die Befragung der Familienangehörigen und des Pflegepersonals notwendig.
David Oliver (Rochester, Großbritannien) stellte eine retrospektive Übersicht von 171 verstorbenen ALS-Patienten vor. 55 Prozent der Betroffenen konnten im häuslichen Umfeld bis zum Tod betreut werden, 19 Prozent verstarben auf einer Palliativstation, 16 Prozent in einem normalen Krankenhaus. Zur Symptomkontrolle erhielten 43 Prozent Opioide und/oder Benzodiazepine (41 Prozent). 42 Patienten mussten über eine perkutane Sonde ernährt, 29 entweder über Maske oder Tracheostoma beatmet werden. Trotz dieser zum Teil invasiven Maßnahmen berichtete die weit überwiegende Zahl der befragten Angehörigen über eine zufriedenstellende Lebensqualität auch in der Finalphase ohne Angst vor Schmerzen und Erstickungstod.
Dr. Dagmar Kaub-Wittemer (München) kam in einer Befragung von 52 beatmeten ALS-Patienten und den betreuenden Pflegekräften zu dem Ergebnis, dass deren Lebensqualität durchgehend besser beurteilt wurde als angenommen. 89 Prozent der Patienten würden sich in der gleichen Ausgangssituation wieder für eine Beatmung entscheiden. Der dokumentierte Zeitaufwand für die erforderlichen pflegerischen Leistungen war mit durchschnittlich 13 Stunden täglich allerdings außerordentlich hoch.
Michela Bercovitch (Tel Aviv) kam zu dem Fazit, dass die Zufriedenheit inkurabler Patienten in der letzten Phase ihres Lebens im wesentlichen davon abhängt, wie effektiv Schmerztherapie und Symptomkontrolle sind, wie koordiniert und sensibel die Pflege erfolgt und inwieweit es gelingt, dem Patienten seine Autonomie innerhalb der familiären Hierarchie zu erhalten.
Dr. med. Uwe Junker
E-Mail: STK-junker@klinikum-remscheid.de


Die Zufriedenheit von inkurablen Patienten hängt nicht nur von der Effektivität der Schmerztherapie ab, sondern auch davon, inwieweit es gelingt, dem Kranken seine Autonomie innerhalb der familiären Hierarchie zu erhalten.

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