ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2001Evaluation des osteoporotischen Frakturrisikos

MEDIZIN

Evaluation des osteoporotischen Frakturrisikos

Dtsch Arztebl 2001; 98(25): A-1681 / B-1443 / C-1337

Seibel, Markus J.

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LNSLNS Zusammenfassung
Eine realistische Abschätzung des osteoporotischen Frakturrisikos gelingt nur, wenn neben der Knochendichte auch anthropometrische und anamnestische Risikofaktoren miterhoben werden. In unklaren Fällen dient die Knochenumsatzrate als zusätzliche Information. Die genaue Anamneseerhebung ist der Schlüssel zur Evaluation des Osteoporoserisikos. Hier sollten Angaben zur familiären und eigenen Frakturanamnese, zur Lebensführung, zum hormonellen Status, zur Medikation und zu Vorerkrankungen erhoben werden. Mit steigendem Alter treten zunehmend Faktoren in den Vordergrund, die Sturzneigung und Sturzfolgen beeinflussen. Bestehende osteoporotische Frakturen, ob klinisch symptomatisch oder nicht, zählen zu den größten Risiken für weitere Frakturen. Eine von fünf Patientinnen mit frischer Wirbelkörperfraktur frakturiert innerhalb von zwölf Monaten erneut. Die Indikation zur Knochendichtemessung sollte nur bei Patienten mit nachvollziehbarem Frakturrisiko, und nicht als Screeningtest gestellt werden. Risikofaktoren unterschiedlicher Kategorien können sich gegenseitig verstärken. Das höchste Osteoporoserisiko und damit eine klare Indikation zur Intervention besteht, wenn mehrere anamnestische Risikofaktoren, eine deutlich erniedrigte Knochendichte und eine beschleunigte Knochenresorption vorliegen.

Schlüsselwörter: Osteoporose, Frakturrisiko, Knochendichte, Knochenumsatz
Summary
Evaluation of The Risk of Osteoporotic Fractures
A reliable evaluation of the risk of osteoporotic fractures includes the assessment of factors other than just bone density measurements. Anthropometric data, the patient’s personal and family history, life style, exposure to sex hormones, previous and present medication, as well as co-morbidity are all relevant factors influencing the risk of fracture and therefore need to be taken into account. In the elderly, the propensity for falls are additional and increasingly important factors. Markers of bone turnover may be used in cases where the above assessment strategy leads to ambiguous results. Prevalent osteoporotic fractures, whether
symptomatic or not, are associated with the highest relative risk for new fractures. One out of five patients with a new vertebral fracture will experience a fracture again within twelve months. Bone density measurements should be ordered in patients with conceivable risk only, but not as a screening test. The various risk factor categories influence the risk of fracture partly independent from each other. If accumulated in an individual, these factors may enhance risk in a supra-additive way. Patients presenting with multiple risk factors in their personal history, low bone density and high bone turnover are clear candidates for intervention and should be treated without delay.

Key words: osteoporosis, fracture risk, bone mineral density, bone turnover


Osteoporotische Frakturen sind kein Altersschicksal, sondern das Resultat einer weit in die individuelle Patientenanamnese zurückreichenden, defizitären Entwicklung. Diese betrifft allerdings nicht nur das Skelett, sondern den gesamten Bewegungsapparat. Neben dem Knochen (zum Beispiel Verlust von Knochenmasse und -struktur) sind in unterschiedlichem Ausmaß Muskulatur (zum Beispiel Atrophie), Nervensystem (zum Beispiel mangelnde Koordination) und Gelenke (zum Beispiel schmerzbedingte Immobilisation) an der Manifestation einer Osteoporose beteiligt. Bei frühzeitiger Erkennung der relevanten Risikofaktoren und entsprechender Intervention kann die Entwicklung einer Osteoporose verhindert oder zumindest hinausgezögert werden. Daher ist es ärztliche Aufgabe das individuelle Osteoporoserisiko frühzeitig zu erkennen, sowie bei vorhandenem Osteoporoserisiko in risikoadaptierter Weise zu intervenieren.
Im Folgenden wird das Vorgehen zur Evaluation des osteoporotischen Frakturrisikos erläutert. Da gesicherte Ergebnisse fast ausschließlich für postmenopausale Frauen vorliegen, beschränkt sich die Aussage im Wesentlichen auf diese Patientengruppe.
Statistisches und individuelles Osteoporoserisiko unterscheiden
Osteoporose ist eine häufige Erkrankung, und es ist bereits heute abzusehen, dass aufgrund der demographischen Entwicklung unserer Bevölkerung die Zahl der manifest Erkrankten zunehmen wird (25, 60). Allein in Deutschland sind zurzeit etwa sechs Millionen Menschen betroffen (48), wobei der Anteil der korrekt diagnostizierten und therapierten Patienten weit unter 50 Prozent liegen dürfte.
Das kumulative, auf die verbleibende Lebenszeit bezogene Frakturrisiko beträgt für eine 50-jährige Frau jeweils 16 Prozent für vertebrale Frakturen beziehungsweise proximale Femurfrakturen, und 15 Prozent für Radiusfrakturen (28). Rein statistisch ergibt sich hieraus für eine Frau in der frühen Menopause ein Gesamtfrakturrisiko von über 50 Prozent. Diese statistische Größe ist unter klinischen Gesichtspunkten jedoch wenig relevant, da das Risiko für osteoporotische Frakturen nicht gleichförmig über die weibliche Bevölkerung verteilt, sondern auf bestimmte, besonders gefährdete Teilpopulationen konzentriert ist. Die Identifizierung derjenigen Patienten, die das höchste Risiko für zukünftige osteoporotische Frakturen besitzen, ist daher sowohl unter medizinischen als auch unter ökonomischen Gesichtspunkten essenziell. Strategien zur Prävention oder Therapie der Osteoporose sollten idealerweise früh einsetzen und über Jahre durchgehalten werden. Sie müssen daher nicht nur nachweislich wirksam, sondern auch sicher, nebenwirkungsarm und „preiswert“ sein (Kosten der Intervention stehen im Verhältnis zu ihrem Nutzen). Diese Voraussetzungen können nur dann annäherungsweise erfüllt werden, wenn präventive oder therapeutische Maßnahmen risikoadaptiert erfolgen.
In erster Linie geht es also zunächst darum, Risikopatienten, die durch die Entwicklung einer Osteoporose potenziell gefährdet sind, möglichst sicher zu identifizieren.
Abschätzung des individuellen Frakturrisikos
Die mechanische Kompetenz des Knochens wird durch skelettale, muskuläre und neuronale Elemente bestimmt. Diese sind ihrerseits wiederum von teils nicht beeinflussbaren (zum Beispiel Alter, Geschlecht), teils von beeinflussbaren Faktoren (zum Beispiel Ernährungs- und Trainingszustand) abhängig. Im Gegensatz zur landläufigen Meinung ist das Frakturrisiko also nicht ausschließlich, sondern bestenfalls partiell von der Knochendichte abhängig. Eine realistische Abschätzung des osteoporotischen Frakturrisikos gelingt daher nur, wenn neben der Knochendichte auch unabhängige anthropometrische und anamnestische Risikofaktoren miterhoben werden. In unklaren Fällen kann außerdem die Knochenumsatzrate als zusätzliche Information herangezogen werden. Die meisten der bisher identifizierten Risikofaktoren gelten jedoch nur für die Hüftfraktur. Das Wissen über das Risiko für vertebrale und andere Frakturen ist derzeit noch fragmentarisch.
In den letzten Jahren wurden eine Reihe von Risikofaktoren identifiziert, die unabhängig von der Knochendichte zur Entwicklung einer Osteoporose beitragen (Textkasten). Hierbei unterscheidet sich die Situation während der frühen Postmenopause von derjenigen im höheren Alter. In manchen Fällen bestehen zudem fließende Übergänge zu sekundären Osteoporosen. Fast alle dieser Risikofaktoren können ohne größere technische Hilfe erhoben werden.
Anthropometrische Risikofaktoren
Zu den anthropometrischen Risikofaktoren zählen das Alter und der hier-
mit verbundene Knochenmasseverlust, das Geschlecht, der Menopausenstatus, die Körpergröße und das Körpergewicht beziehungsweise der Bodymass-Index.
Die Inzidenz osteoporotischer Frakturen nimmt mit dem Alter zu. So steigt das relative Risiko (RR) für eine proximale Femurfraktur mit jedem Fünf-Lebensjahre-Intervall um etwa den Faktor 2 an (5, 10, 56). Interessanterweise nimmt der Knochenmasseverlust mit dem Alter eher zu (16, 26), ebenso wie die Inzidenz und Relevanz einer Reihe anderer Risikofaktoren. Inwiefern demnach das Alter einen Risikofaktor per se darstellt, oder lediglich summarischer Ausdruck einer Vielzahl prädisponierender, mit dem Alter assoziierter Faktoren ist, sei dahin gestellt.
Aus verschiedenen Gründen ist die Prävalenz und Inzidenz osteoporotischer Frakturen bei postmenopausalen Frauen höher als bei gleichalten Männern. So beträgt die Prävalenz von Wirbelkörperfrakturen bei Frauen 7,7 Prozent, bei Männern 5,3 Prozent, die nichtvertebraler Frakturen bei Frauen 12,7 Prozent, während diese sich bei Männern auf 1,4 Prozent beläuft (17, 43, 48). Diese Häufung hängt unter anderem mit der niedrigeren Knochen- und Muskelmasse, dem klimakterisch bedingten Hypogonadismus und der längeren Lebenserwartung der Frau zusammen.
Auch die Körpergröße (5) und das Körpergewicht (10, 14, 15) sind unabhängig von der Knochendichte mit dem Frakturrisiko am proximalen Femur assoziiert (Textkasten). Insbesondere untergewichtige postmenopausale Frauen weisen ein deutlich höheres Osteoporoserisiko auf als normal- oder übergewichtige Frauen gleichen Alters (10, 14, 20).
Ursächlich sind hierfür neben der eigentlichen Mangel- beziehungsweise Fehlernährung auch hormonelle (Hypogonadismus) und mechanische (fehlendes „Fettpolster“) Faktoren wirksam.
Anamnestische Risikofaktoren
Eine genaue Anamnese ist der Schlüssel zur Evaluation des osteoporotischen Frakturrisikos. Abzufragen sind familiäre und eigene Frakturereignisse, Lebensstil, hormoneller Status, iatrogene Einflüsse (Glucocorticoide!) und bestehende beziehungsweise durchgemachte Erkrankungen (Textkasten). Mit steigendem Alter treten für die Einschätzung des Frakturrisikos zunehmend Faktoren in den Vordergrund, die Sturzneigung und Sturzfolgen beeinflussen.
Frakturanamnese
Die familiäre und persönliche Frakturanamnese ist sehr bedeutsam für die individuelle Risikoabschätzung. Eine postmenopausale Frau, deren Mutter eine proximale Femurfraktur erlitt, hat ein zweifach höheres Risiko für eine derartige Fraktur als eine familiär unbelastete Frau gleichen Alters und mit gleicher Knochendichte (10, 12). In der Eigenanamnese sollte nach Frakturen gefragt werden, die nach dem 45. Lebensjahr und ohne adäquates Trauma aufgetreten sind. Dabei ist Folgendes zu beachten:
- Jede osteoporotische Fraktur zieht mit hoher Wahrscheinlichkeit weitere Frakturen nach sich. Hierbei sind der Frakturtyp und die Knochendichte von sekundärer Bedeutung (das heißt Patienten mit vertebralen Frakturen besitzen ein erhöhtes Risiko für spätere vertebrale als auch nichtvertebrale Frakturen (36, 37, 46, 54, 56, 61).
c Das relative Risiko (RR) für neue osteoporotische Wirbelkörperfrakturen nimmt mit der Zahl prävalenter vertebraler Frakturen zu (40). Während das RR bei einer prävalenten Wirbelkörperfraktur zwischen 2 und 3 liegt, steigt es bei zwei prävalenten Frakturen auf 5 und bei drei Frakturen auf 10 an (3). Als Regel gilt, dass sich das RR für weitere Wirbelkörperfrakturen mit jeder prävalenten vertebralen Fraktur verdoppelt bis verdreifacht.
- Frauen mit präexistenten Frakturen und erniedrigter Knochendichte weisen das höchste Risiko für weitere Frakturen gleichen oder anderen Typs auf (47, 61). Bei Frauen mit prävalenter Fraktur, jedoch normaler Knochendichte, muss ebenso von einem erhöhten Frakturrisiko ausgegangen werden wie bei Frauen mit sehr niedriger Knochendichte, die (noch) keine Fraktur zeigen (61).
- Osteoporotische Frakturen weisen eine erhebliche Dynamik auf. Von 100 Frauen, die heute eine neue (so genannte inzidente) vertebrale Fraktur erleiden, werden 20 Frauen innerhalb der nächsten zwölf Monate eine weitere vertebrale Fraktur entwickeln (33). Diese Erkenntnis verdeutlicht die Notwendigkeit einer raschen Intervention auf ärztlicher Seite.
Der behandelnde Arzt sollte also stets davon ausgehen, dass Frauen, die bereits eine oder mehrere osteoporotische Frakturen erlitten haben, unabhängig von ihrer aktuellen Knochendichte in kurzer Zeit weitere Brüche erleben werden.
Lebensführung
Eine Reihe von „life style“-Faktoren scheinen unabhängig von der Knochendichte das osteoporotische Frakturrisiko zu beeinflussen. Auch wenn für einige von ihnen keine exakten Daten vorliegen, ist die Berücksichtigung der individuellen Lebensumstände bedeutsam für die Abschätzung der langfristigen Osteoporosegefährdung.
Bewegungsmangel wirkt sich vor allem über die muskuläre und neuronale Minderutilisation negativ auf die Knochendichte und -qualität aus. Das osteoporotische Frakturrisiko nimmt an der Hüfte mit zunehmendem körperlichen Aktivitätsgrad kontinuierlich ab (21). Umgekehrt ist Bewegungsarmut bei älteren Patienten mit einem höheren Risiko für Schenkelhalsfrakturen verbunden (RR: 2,4) (56).
Der ebenfalls für unsere Breiten typische, diätetische Calciummangel führt zu einer chronisch negativen Calciumbilanz, die durch Mobilisation von Calcium aus dem Knochen kompensiert wird. Diese Situation wird beim älteren und alten Menschen durch eine nicht nur während der Wintermonate mangelnde Sonnenexposition aggraviert. Entsprechend berichten Bouillon et al. (4), dass circa 95 Prozent aller Patienten über 70 Jahre einen latenten oder manifesten Vitamin-D-Mangel aufweisen!
Rauchen und Alkoholgebrauch scheinen ebenfalls mit einem leicht erhöhten Frakturrisiko assoziiert zu sein (5, 42). Hiervon abzugrenzen ist der chronische Alkoholabusus, der über unterschiedliche Mechanismen (unter anderem Hypogonadismus) zur sekundären Alkohol-Osteopathie führen kann (38).
Hormoneller Status, Medikation und Vorerkrankungen
Eine ausreichende Versorgung mit Sexualhormonen ist bei beiden Geschlechtern für den Erhalt einer adäquaten Knochen- und Muskelmasse essenziell (1). Langfristig hypogonade Frauen und Männer zeigen im Vergleich zu Gesunden eine massiv erhöhte Prävalenz osteoporotischer Frakturen (53). Für die Abschätzung des zukünftigen Frakturrisikos ist daher eine genaue Anamnese hinsichtlich der Exposition mit Sexualhormonen unerlässlich. Postmenopausale Frauen sollten nach Zeitpunkt von Menarche und Menopause gefragt werden. Eine späte Menarche, eine Menopause vor dem 45. Lebensjahr, längerfristige Östrogenmangelzustände (Oligo-/Amenorrhoe) oder sonstige Zeichen eines nicht behandelten Hypogonadismus sollten Anlass zu weiteren Überlegungen hinsichtlich einer potenziellen Osteopenie oder Osteoporose sein.
Eine Reihe anderer Erkrankungen beeinflusst direkt oder indirekt die Knochen- und Muskelmasse und damit das Frakturrisiko (Textkasten). So führt ein langjähriger primärer Hyperparathyreoidismus durch die chronische Calciummobilisation zur Osteopenie (51), das Frakturrisiko ist erhöht (30). Eine manifeste, unbehandelte Hyperthyreose (zum Beispiel autonomes Adenom, M. Basedow) kann ebenfalls zur Osteoporose führen. Allein die anamnestische Angabe einer abgelaufenen Hyperthyreose scheint mit einem erhöhten Osteoporoserisiko assoziiert (10, 52).
Eine der wohl gefürchtetsten Komplikationen des endogenen oder exogenen (iatrogenen) Cortisonexzesses ist die osteoporotische Fraktur. Der unter Cortisonexzess auftretende Knochenmasseverlust kann rapide, das heißt innerhalb von wenigen Monaten verlaufen und zu multiplen Frakturen führen.
Der manifeste Hypercortisolismus, gleich welcher Genese, gilt daher als eigenständiger, relevanter Risikofaktor, der auch beim noch „Knochengesunden“ eine osteoprotektive Intervention rechtfertigt (31). Ähnliches gilt für entzündliche System- (zum Beispiel rheumatoide Arthritis) oder Darm­er­krank­ungen (zum Beispiel M. Crohn), die häufig ein Mischbild aus krankheitsbedingter und iatrogener Knochenschädigung bieten. Auch Malabsorptionssyndrome (zum Beispiel Sprue, Zustand nach Gastrektomie) sind mit einem erheblichen Osteoporoserisiko verbunden, insbesondere bei Patienten mit erniedrigter Knochendichte oder anderen, relevanten Risikofaktoren (49, 58).
Multiple Myelome und osteotrop metastasierende Malignome treten oft unter dem Bild einer sekundären Osteoporose mit schmerzhaften Spontanfrakturen in Erscheinung. Diese Frakturen sind also Komplikationen primär nichtskelettaler Erkrankungen, das Malignom ist als Ursache oder als „Risikofaktor“ im weitesten Sinne zu werten. Auch die seltene, systemisch oder isoliert skelettal verlaufende Mastozytose gehört in diese Kategorie.
Besonderheiten im höheren Alter
Die proximale Femurfraktur („Schenkelhalsfraktur“) ist die typische osteoporotische Fraktur jenseits des 70.
Lebensjahres. Dementsprechend wird das Frakturrisiko im höheren Alter zunehmend durch die Sturzneigung und die Sturzbewältigung beeinflusst (10, 11, 20, 28, 29).
Im Gegenzug tritt die Bedeutung der in der früheren Menopause relevanten Risikofaktoren ebenso wie die Knochendichte mehr und mehr in den Hintergrund (Grafik 1).
Häufiges Fallen ist in der Gruppe der über 55 Jahre alten Personen der mit dem höchsten Risiko für proximale Femurfrakturen assoziierte anamnestische Faktor (RR: 3,5) (5). Der Gebrauch einer Gehhilfe war in dieser großen niederländischen Studie mit einem relativen Risiko von 2,8 verbunden, und damit in dieser Altersgruppe ein höher zu bewertender Risikofaktor als prävalente Frakturen (RR: 2,3) oder eine erniedrigte Knochendichte (RR: 1,5).
Diese Beobachtungen verdeutlichen, dass Fallneigung, Sturzverhalten und Sturzfolgen wesentlich durch Mobilität und Koordinationsfähigkeit bestimmt werden (20). Bei älteren Patienten sollte daher besonderes Augenmerk auf folgende Faktoren gerichtet werden:
- Reduzierte Muskel- und Fettmasse (zum Beispiel durch Unter- oder Fehlernährung)
- Herabgesetzte Vigilanz („Benutzen Sie Schlafmittel?“)
- Verminderte motorische Kompetenz („Wie viele Stunden sind Sie am Tag auf den Beinen?“, „Können Sie sich aus einem Sessel erheben?“)
- Verminderte neurologische Koordination („Benutzen Sie eine Gehhilfe? Leiden Sie unter Gleichgewichtsstörungen?“)
- Visuseinschränkungen („Können Sie mit Ihrer Brille scharf sehen? Wann wurde sie zuletzt angepasst?“)
- Stolperfallen im häuslichen Milieu.
Häufig ist zur realistischen Einschätzung der Situation die Befragung Angehöriger oder ein Hausbesuch nützlich.
Niedrige Knochendichte
Zahlreiche prospektive Studien haben gezeigt, dass Knochendichtemessungen prognostische Informationen zum Frakturrisiko liefern (64). Unter den verschiedenen osteodensitometrischen Methoden wurde bisher die Messung mittels DXA (DXA, dual X-ray absorptiometry) hinsichtlich des osteoporotischen Frakturrisikos am besten validiert: Für eine postmenopausale Frau verdoppelt bis verdreifacht sich das Frakturrisiko an Wirbelsäule beziehungsweise Hüfte mit jeder Abnahme der Knochendichte um 1 Standardabweichung vom Mittelwert gesunder 30-jähriger Frauen (Grafik 2) (32, 33). Nach Marshall et al. (34) ist der
prädiktive Wert der Osteodensitometrie hinsichtlich des zukünftigen Frakturrisikos höher einzustufen als die Bestimmung des Serumcholesterinwerts hinsichtlich des Herzinfarktrisikos. Die
Knochendichtemessung trägt damit wesentlich zur quantitativen Abschätzung der individuellen Frakturgefährdung bei. Dennoch ist die Spezifität der Knochendichtemessung ungenügend, um als Screeningmethode eingesetzt zu werden. Die Osteodensitometrie sollte daher im Rahmen der klinischen Primärevaluation vor allem als ein weiterer, wenngleich bedeutender Risikofaktor aufgefasst werden. Eine Knochendichtemessung ist nur dann aussagekräftig, wenn sie korrekt durchgeführt und in Synopsis mit den übrigen klinischen Daten des Patienten interpretiert wurde. Die Bedeutung der Knochendichte für das zukünftige Frakturrisiko nimmt zum einen mit der Zahl anamnestischer und anthropometrischer Risikofaktoren (Grafik 1), zum ande-
ren mit zunehmendem Alter ab. Die Knochendichtemessung sollte daher ausschließlich bei Personen mit nachvollziehbarem, zum Beispiel anamnestischen Osteoporoserisiko eingesetzt werden.
Zum 1. April 2000 wurde die Knochendichtemessung bei Frauen ohne bereits vorhandene osteoporotische Fraktur aus dem Leistungskatalog der Krankenkassen gestrichen. Dies mit der Begründung, dass der Einsatz der Osteodensitometrie für die Primär- und Sekundärprävention unter Kostengesichtspunkten ineffizient sei, da im Vergleich zum Aufwand zu wenige Frakturen durch eine frühzeitige Messung verhindert würden. Mit dieser Entscheidung wurde eine umfassend validierte Methode zur frühen Evaluation des osteoporotischen Frakturrisikos für eine große Zahl potenziell Gefährdeter eliminiert. Da die zurzeit verfügbaren anamnestischen Risikoscores nicht ausreichend validiert sind, wird durch dieses Vorgehen eine risikoangepasste Intervention vor Eintritt der Fraktur (Prävention) erschwert. Dieser Logik zufolge muss das Risiko zunächst in Form einer manifesten Fraktur realisiert werden, bevor weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen ergriffen werden können. Angesichts der Tatsachen, dass auch klinisch stumme Wirbelkörperfrakturen zu funktionellen Einschränkungen führen (40), dass eine erste osteoporotische Fraktur weitere Frakturen nach sich zieht (33), und dass Frakturen bei adäquater Intervention zum Teil verhindert werden können, ist diese Strategie zumindest fragwürdig.
In umfangreichen Studien konnte mittlerweile gezeigt werden, dass bestimmte Verfahren zur Ultraschalluntersuchung am Knochen (zum Beispiel Calcaneus) gut geeignet sind, um das Ausmaß der Frakturgefährdung unabhängig von der „konventionell“ erhobenen Knochendichte abzuschätzen (zum Beispiel [23]). Die Methode ist in den USA zwischenzeitlich zur Risikoevaluation zugelassen. In Deutschland steht diese Zulassung derzeit noch aus, Empfehlungen zur Anwendung in der Praxis sollten zurückhaltend gehandhabt werden.
Beschleunigter Knochenumsatz
Die Knochenumbaurate lässt sich anhand biochemischer Marker abschätzen (63). Ein beschleunigter Knochenumsatz ist unabhängig von Anamnese und Knochendichte mit einem höheren Frakturrisiko vergesellschaftet. So steigt das Risiko einer osteoporotischen Fraktur mit jeder Zunahme des Knochenumsatzes um eine Standardabweichung über den Mittelwert prämenopausaler Frauen um den Faktor 2 (62). Dies bedeutet, dass bereits ein Messwert im Bereich der oberen Norm statistisch mit einem vierfach gesteigerten Frakturrisiko assoziiert ist. Patientinnen mit hohem Knochenumsatz und niedriger Knochendichte weisen ein wesentlich höheres Frakturrisiko auf als Frauen mit niedriger Knochendichte und normalem Knochenstoffwechsel (62). Knochendichte und Knochenumsatz sind demnach gleichwertige Risikofaktoren für osteoporotische Frakturen.
In der Praxis sind die Verhältnisse etwas komplexer. Sowohl der Knochenstoffwechsel selbst als auch die gebräuchlichen Labormarker unterliegen erheblichen intra- und interindividuellen Schwankungen. Daher kann aus der einmaligen Messung eines Umbaumarkers in der Regel keine diagnostische oder gar therapeutische Konsequenz gezogen werden. Wie die Knochendichtemessung sollten auch die Knochenumbaumarker nur im Zusammenhang des klinischen Bildes und nur mit ausreichenden Hintergrundkenntnissen eingesetzt werden. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt sollten biochemische Knochenmarker nur dann verwendet werden, wenn anhand anderer Risikofaktoren (einschließlich der Knochendichtemessung) keine Klarheit über das osteoporotische Risiko gewonnen werden kann.
Die Assoziation zwischen bestimmten Genpolymorphismen (zum Beispiel Vitamin-D-Rezeptor, Kollagen-Typ-Ia1) und Frakturrisiko ist derzeit Gegenstand intensiver Forschung. Eine solche Untersuchung in der Praxis ist gegenwärtig sinnlos und teuer, da hieraus keine Konsequenzen resultieren. Bedauerlicherweise werden derartige Untersuchungen von einigen kommerziellen Laboratorien angeboten, sodass die Gefahr besteht, dass auch hier der wissenschaftlich hart erarbeitete Kredit um den Preis kurzfristiger Gewinne aufs Spiel gesetzt wird.
Risikoabschätzung in der Praxis
Patienten mit gesicherter osteoporotischer Fraktur werden mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit weiter frakturieren, das Risiko ist in diesen Fällen evident, ebenso wie die Indikation zur Diagnostik und Therapie. Schwieriger gestaltet sich die Risikoevaluation bei Fehlen einer eindeutigen osteoporotischen Fraktur. Hier muss auf anthropometrische beziehungsweise anamnestische Angaben, Knochendichte und gegebenenfalls Knochenumsatz zurückgegriffen werden.
In einem ersten Schritt sollte versucht werden, zunächst die individuellen anthropometrischen und anamnestischen Risikofaktoren möglichst vollständig zu identifizieren. Diese Faktoren sind allerdings in unterschiedlichem Ausmaß mit dem osteoporotischen Frakturrisiko assoziiert. Für die Praxis ist es daher wichtig, vor allem Risikofaktoren abzufragen, die in der entsprechenden Altersgruppe häufig und mit einem hohen relativen Risiko für osteoporotische Frakturen verbunden sind. Mit anderen Worten: Ein M. Cushing hat zwar ein sehr hohes Osteoporoserisiko, ist aber in der Gesamtbevölkerung recht selten. Dagegen sind Zyklusstörungen, Bewegungs- und Calciummangel, Rauchen, Untergewicht oder Schlafmittelgebrauch keine Seltenheit. Die wichtigsten Daten, die während der Anamnese und Untersuchung auf jeden Fall erhoben werden sollten, sind:
- Alter, Geschlecht, Körpergewicht und Körpergröße beziehungsweise Bodymass-Index (Untergewicht?)
- Familiäre Osteoporosebelastung, Frakturen in der Eigenanamnese
- Lebens- und Ernährungsgewohnheiten (Calciummangel? Sonnenexposition? Rauchen? Alkoholgebrauch?)
- Östrogenstatus (Menarche, Menopause, Östrogenstatus vor der Menopause?)
- Medikation (Glucocorticoide, Sedativa?)
- Fallneigung (Vigilanz? Gehbehinderung? Visuseinschränkungen?)
Eine individuelle Häufung von Risikofaktoren verstärkt das Risiko für osteoporotische Frakturen. Bei älteren Patienten steigt die Fallneigung mit der Zahl der anamnestischen Risikofaktoren (11, 55). Gegenwärtig wird versucht, anamnestische Risikoscores zu entwickeln, mit deren Hilfe eine einfachere und zuverlässige Identifizierung von Hochrisikopatienten möglich wäre (6, 18, 59). Allerdings existiert bisher noch kein allgemein validierter Risikoscore, der allen praktischen Anforderungen gerecht würde. Nach wie vor ist es daher ärztliche Aufgabe, das Osteoporoserisiko anhand der individuellen Situation jedes einzelnen Patienten abzuschätzen.
Anamnestische Angaben, Knochendichte und Knochenumsatz definieren zum Teil voneinander unabhängige Risiken und können sich daher gegenseitig verstärken. Eine Patientin mit niedriger Knochendichte und mehreren wichtigen anamnestischen Risikofaktoren hat eine höhere Frakturwahrscheinlichkeit als eine Frau mit gleich niedriger Knochendichte ohne andere Risiken. Ähnlich verhalten sich Knochendichte und Knochenumsatz: Frauen mit niedriger Knochendichte und hohem Knochenumsatz akquirieren im Verlauf signifikant häufiger osteoporotische Frakturen als Frauen mit gleich niedriger Knochendichte, jedoch normalem Knochenumsatz. Ein hohes Osteoporoserisiko und damit eine klare Indikation zur Intervention besteht, wenn meh-
rere anamnestische Risikofaktoren
vorliegen, die Knochendichte an der LWS oder am Schenkelhals einen Wert im osteopenischen (T-Score: –1 SD bis –2,5 SD) oder osteoporotischen (T-Score < –2,5 SD) (SD, Standardabweichung) Bereich aufweist, und die Knochenresorption über den prämenopausalen Normwert gesteigert ist. Die Tabelle soll das Prinzip der Risikoabschätzung verdeutlichen und aufzeigen, dass anamnestische Angaben, Knochendichte und Knochenumsatz bis zu einem gewissen Grad unabhängige Risiken darstellen, die auf die zukünftige Frakturgefährdung Einfluss nehmen. Je nach Fall sind nicht alle Parameter notwendig, um eine praktikable Risikoabschätzung durchzuführen. Es gilt: Je unklarer die Verhältnisse, desto mehr Daten müssen erhoben werden, um zu einem vernünftigen Konzept zu gelangen.

Danksagung: Der Autor bedankt sich für wertvolle Diskussionsbeiträge und Anregungen von D. Felsenberg, Berlin, H.-P. Kruse, Hamburg, J. D. Ringe, Leverkusen, J. Semler, Berlin, R. Ziegler, Heidelberg, sowie für die Unterstützung der Deutschen Akademie der osteologischen und rheumatologischen Wissenschaften.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1681–1689 [Heft 25]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med. Markus J. Seibel
Medizinische Klinik, Abteilung Innere Medizin I
Universität Heidelberg
Bergheimerstraße 58, 69115 Heidelberg
E-Mail: Markus_Seibel@med.uni-heidelberg.de


Medizinische Klinik, Abteilung Innere Medizin I (Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Reinhard Ziegler), Universität Heidelberg



Risikofaktoren für die Entwicklung einer primären oder sekundären Osteoporose

Jüngere Patientinnen (unter 70–75 Jahre)
Anthropometrische Risikofaktoren:
höheres Alter, weibliches Geschlecht, niedriges Körpergewicht beziehungsweise Untergewicht (auch Anorexie), überdurchschnittliche Körpergröße

Anamnestische Risikofaktoren
Frakturanamnese
- Fraktur(en) ohne adäquates Trauma nach dem 45. Lebensjahr
- Familiäre Osteoporosebelastung bei Eltern oder Geschwistern
Umwelt und Lebensführung
- Bewegungsmangel
- Calciummangel
- Geringe Sonnenexposition
- Rauchen
- Alkoholabusus*
Sexualhormone
- Zeit zwischen Menarche und Menopause < 30 Jahre
- Menopause vor dem 45. Lebensjahr
- Längerfristige Östrogenmangelzustände (Amenorrhoe, Oligomenorrhoe)
- Hyperprolaktinämie*
- Hypogonadismus (alle Formen)
Iatrogene Faktoren*
- Glucocorticoide (länger als 6 Monate)
- Antiepileptika
- TSH-suppressive Therapie mit Schilddrüsenhormonen (nur nach der Menopause)
- Heparin (selten!)
Erkrankungen*
- Primärer Hyperparathyreoidismus
- Langfristig unbehandelte Hyperthyreose
- Hyper- und Hypocortisolismus
- Multiples Myelom (Plasmozytom) / andere Malignome (Tumorosteopathie)
- Systemische Mastozytose
- Rheumatoide Arthritis und andere systemisch entzündliche Erkrankungen
- Malabsorptionssyndrome (M. Crohn, Sprue, Zustand nach Gastrektomie)

Ältere Patientinnen (über 70–75 Jahre)
Alle die für jüngere Patientinnen genannten Faktoren plus:
- Geringe Muskel- und Fettmasse (Unter- und Fehlernährung)
- Herabgesetzte Vigilanz (Gebrauch von Sedativa und Schlafmitteln, Demenz)
- Verminderte motorische Kompetenz (Gehbehinderung, neurologische Erkrankungen)
- Visuseinschränkungen (zum Beispiel schlecht angepasste Brille)
- Stolperfallen im häuslichen Milieu

* Diese Faktoren sind vor allem mit sekundären Osteoporosen assoziiert



Wahrscheinlichkeit einer proximalen Femurfraktur bei steigendem anamnestischen Risikoscore. Untersucht wurden 5208 Männer und Frauen über 55 Jahre. Die anamnestischen Risikofaktoren für eine Osteoporose wurden nach einem mathematischen Modell gewichtet. Mit steigender Zahl anamnestischer Risikofaktoren beziehungsweise mit wachsendem Risikoscore steigt die Wahrscheinlichkeit einer proximalen Femurfraktur. Die blaue Linie zeigt den Zusammenhang bei Verwendung anamnestischer Risikofaktoren alleine, die rote Linie unter Hinzunahme der Knochendichtemessung. Mit steigender Zahl anamnestischer Risikofaktoren wird die Zusatzinformation der Knochendichtemessung geringer (aus: [5]).


Frakturrisiko (relatives Risiko, RR) am proximalen Femur und Knochendichte (gemessen am Radius [grün], Calcaneus [blau] und Schenkelhals [rot]). Es ist zwar an allen Messorten ein Zusammenhang zwischen Abnahme der lokalen Knochendichte und Zunahme des Frakturrisikos nachweisbar, dieser ist aber für den „Messort des tatsächlichen Geschehens“ am stärksten. Bei einem T-Wert von -2,5 SD (entspricht der WHO-Definition der Osteoporose) ist das Frakturrisiko an der Hüfte gegenüber einer normalen Knochendiche (T= 0 SD) je nach Messort um den Faktor 3 bis 13 gesteigert (nach: [8]). (SD, Standardabweichung)



´Tabelle
Beispielschema zur Risikoklassifikation
Nicht gesteigertes Gesteigertes Hohes Frakturrisiko
Frakturrisiko Frakturrisiko (Indikation zur
Intervention)
Mehr als ein Risikofaktor?*1 Nein Fakultativ*2 Ja
Knochendichte: Nein Fakultativ*2 Nein
T-Wert unter –1 SD, jedoch
über –2,5 SD?
Knochenumsatz: Nein Fakultativ*2 Ja
beschleunigt?
Knochendichte: Nein Nein Ja
T-Wert unter –2,5 SD?
Prävalente osteoporotische Nein Nein Ja
Frakturen vorhanden?
SD, Standardabweichung
*1 Da bisher keine integrierten und unabhängig validierten Risikoscores existieren, ist jede quantitative Angabe von Risikofaktoren bis zu
einem gewissen Grad willkürlich. Hinzu kommt, dass manche anamnestischen Risikofaktoren stärkere Bedeutung besitzen als andere
(Beispiel: Glucocorticoide versus Rauchen).
*2 Ein intermediäres Risiko ist anzunehmen, wenn nur eine der ersten drei Fragen mit „Ja“ beantwortet wird. Ein intermediäres Risiko kann
bereits bestehen, wenn zum Beispiel mehrere anamnestische Risikofaktoren (Frage 1) vorliegen, aber Knochendichte und -umsatz noch
normal sind. Je mehr der ersten drei Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, desto stärker nähert sich das absolute Risiko der interventionsbedürftigen Gruppe.
 1. Barrett-Connor E, Mueller JE, von Mühlen DG, Laughlin GA, Schneider DL, Sartoris DJ: Low levels of estradiol are associated with vertebral fractures in older men, but not women: the Rancho Bernardo Study. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 219–223.
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