ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2001Neurovaskuläre Erkrankungen: Klinik und Therapie zerebraler Kavernome

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Neurovaskuläre Erkrankungen: Klinik und Therapie zerebraler Kavernome

Dtsch Arztebl 2001; 98(25): A-1690 / B-1432 / C-1343

Piek, Jürgen; Gaab, Michael R.; Waltraud; Kleist-Welch Guerra, Waltraud

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LNSLNS Zusammenfassung
Zerebrale Kavernome als benigne vaskuläre Fehlbildungen werden im MRT immer häufiger diagnostiziert. Ihre Prävalenz wird in der Gesamtbevölkerung auf 0,4 bis 0,5 Prozent geschätzt. Sie treten solitär oder multipel im gesamten ZNS auf. Sporadisches wie auch familiär gehäuftes Auftreten kommt vor. Ein autosomal-dominanter Erbgang mit unvollständiger Penetranz ist bekannt. Bei der familiären Form wurden bisher drei Genorte (CCM1, CCM2, CCM3) auf den Chromosomenabschnitten 7q, 7p und 3q identifiziert. Makroskopisch imponiert ihr maulbeerartiges Erscheinungsbild. Im MRT zeigt sich eine runde, gut abgrenzbare Läsion, umgeben von einem Randsaum herabgesetzter Signalintensität (Hämosiderinablagerung). Klinische Symptome sind Krampfanfälle oder fokale neurologische Defizite als Folge von Blutungen. In 25 bis 30 Prozent der Fälle treten jedoch nur unspezifische Symptome (Kopfschmerz, Schwindel, Tinnitus) auf. Bei gut zugänglichen, symptomatischen Kavernomen ist die mikrochirurgische Entfernung indiziert. Auch bei schwieriger Lokalisation (Hirnstamm) ist eine Resektion mit computergestützter Neuronavigation und minimalinvasiven Techniken (Laser, Waterjet) möglich.

Schlüsselwörter: Kavernom, kavernöses Angiom, Exstirpation, Neuronavigation

Summary
Neurovascular Diseases – Clinic and
Therapy of Cerebral Cavernomas
Cerebral and spinal cavernomas are vascular malformations in the brain/spinal cord responsible for about 20 to 40 per cent of all spontaneous non-hypertensive intracerebral hemorrhages. A rarity in the pre MRI era, they are increasingly diagnosed due to matured MRI techniques. The prevalence has been estimated as 0.4 to 0.5 per cent in the general population. They are believed to be congenital and occur
as sporadic or familial cases. Linkage analysis mapped disease genes responsible for the familial form of cerebral cavernous malformations (CCM) to the chromosomal regions 7q (CCM1), 7p (CCM2) and 3q (CCM3). Histopathologically they represent a distinct pathological subtype of vascular malformation typically appearing as a discrete, compact honeycomb-like mass of endothelial sinusoidal vascular spaces containing coagulated blood. Most of the lesions are asymptomatic. In symptomatic cases hemorrhage is the most serious consequence of the
lesion which causes the first clinical signs.
Specific symptoms involve seizures and other focal neurological deficits which depend on the site of the lesion. MRI is the diagnostic tool of choice in cerebral (and spinal) cavernomas. MRI features are characteristic and are considered diagnostic of these lesions. Symptomatic
lesions should be operated, especially if they are located in non-eloquent areas of the brain. Surgical treatment of deep-seated and brain-stem cavernomas is also possible with acceptable morbidity, if computer-assisted neuronavigation and modern, minimal invasive dissection techniques (laser, waterjet) are used.

Key words: cavernous malformation, cavernous angioma, extirpation, neuronavigation


Mit den Fortschritten der bildgebenden Diagnostik, speziell der Kernspintomographie, sind zerebrale und spinale Kavernome zunehmend in das Interesse der Neurochirurgen gerückt. Zählten sie vor dem Zeitalter der Kernspintomographie noch zu Kuriositäten, so werden sie nach aktueller Literatur für 20 bis 40 Prozent aller neurochirurgisch behandelbaren intrakraniellen Blutungen verantwortlich gemacht. Damit sind sie häufiger als klassische arteriovenöse Angiome.
Zerebrale Kavernome (Synonyme: kavernöse Angiome, kavernöse Hämangiome) sind zerebrale Gefäßfehlbildungen. Sie werden der Gruppe der vaskulären Hamartome zugerechnet. Ihre Ätiologie ist unklar. Insbesondere die Frage nach Risikofaktoren, die zu einem Blutungsereignis führen oder eine klinische Verschlechterung bedingen, ist nicht sicher geklärt (45). Während die meisten Kavernome als konnatale Fehlbildungen anzusehen sind, liegen über die Ursachen der in der Literatur beschriebenen „de novo“-Entstehungen und über ein Wachstumspotenzial der Kavernome wenig Informationen vor (20, 34, 42).
Der natürliche Verlauf bei Kavernomen ist aufgrund geringer Fallzahlen der zahlreichen publizierten Einzelserien noch unsicher, zumal die Mehrzahl dieser Studien retrospektiv durchgeführt wurde. Prospektive Studien zu diesem Thema fehlen, sodass das Ergebnis verschiedener Therapieformen nicht verglichen werden kann. Gleiches gilt für diejenigen Faktoren, die die Prognose bei Patienten mit Kavernomen mit natürlichem Verlauf und Patienten mit behandelten Kavernomen bedingen. Beides erschwert bislang die Indikation zur operativen Behandlung.
Neueste molekulargenetische Studien geben einen Einblick in die Pathophysiologie dieser Erkrankung und könnten zukünftig bei der Entwicklung von Therapiestrategien hilfreich sein.
Epidemiologie
Die Prävalenz der zerebralen Kavernome ist nicht genau bekannt. Anhand umfangreicher Autopsieuntersuchungen, kernspintomographischer und klinischer Serien wird sie auf 0,4 bis 0,5 Prozent in der Allgemeinbevölkerung geschätzt (13, 44, 49, 54). Damit machen Kavernome etwa 8 bis 15 Prozent aller vaskulären Fehlbildungen im Gehirn aus (18, 33). Der klinische Beginn der Symptome liegt in der Regel zwischen dem 30. und 60. Lebensjahr und ist unabhängig vom Geschlecht (11, 35, 37, 52, 53, 65, 71). Kavernome können in jedem Alter auftreten (36, 60).
Genetik
Zerebrale Kavernome kommen sowohl sporadisch als auch familiär gehäuft vor. Letztere Form wurde in 25 bis 54 Prozent der Fälle beobachtet (51). Sie ist charakterisiert durch ein aggressiveres klinisches Erscheinungsbild und ein häufig multiples Auftreten (20, 26, 64). Rigamonti et al. (51) wiesen 1988 einen autosomal dominanten Vererbungsmodus mit klinisch unvollständiger Penetranz nach. Bei der familiär gehäuften Form konnten bisher drei Genorte (CCM1, CCM2 und CCM3) auf den chromosomalen Abschnitten 7q21-22, 7p15-13 und 3q25.2-27 bestimmt werden (12, 15, 19, 41). Neueste Studien (28, 56, 76) identifizierten das CCM1-Genprodukt als KRIT1. Dies ist ein Krev-1/rap1a Bindungsprotein, das mit RAP1A (auch bekannt als Krev1), einer aus der RAS- Familie stammenden Guanosintriphosphatase (GTPase), interagiert. Mehrere KRIT1-Mutationen sind bisher bekannt und als Ursache der familiär gehäuften Form kavernöser Angiome nachgewiesen worden. Es scheint sich hierbei überwiegend um so genannte „loss of function“ Mutationen zu handeln. Der genaue Mechanismus, durch den KRIT1-Mutationen zur Erkrankung führen, ist allerdings nach wie vor unklar. In 16 von 21 betroffenen mexikanisch-amerikanischen Familien wurde eine identische Mutation bei KRIT1 nachgewiesen, was für einen „founder“-Effekt in dieser Population spricht. Für die Genorte CCM2 und CCM3 sind bisher keine entsprechenden Genprodukte bekannt. Diese neuen Genorte, die durch Kopplungsanalysen bei belasteten Familien ohne spanische Herkunft nachgewiesen wurden, sprechen hier für eine genetische Heterogenität. (12, 19, 27).
Pathologie und Anatomie
Kavernome sind durch unregelmäßig geformte und unterschiedlich große, sinusoidal erweiterte, venöse Gefäßräume charakterisiert, die direkt oder getrennt von kollagenem beziehungsweise hyalinem Bindegewebe aneinandergrenzen. Abgesehen von einem freien peripheren Gliosesaum fehlt eine Kapsel und somit eine echte Abgrenzung der Läsion vom umgebenden Hirnparenchym. Die Gefäßwände bestehen aus einer einzigen Schicht flacher Endothelzellen mit einem unterschiedlich dicken Faserring aus kollagenem Material (14, 34). Hämodynamisch sind Kavernome durch einen langsamen bis stagnierenden Blutfluss gekennzeichnet. Dadurch bedingt kommt es einerseits häufig zu intraluminalen Thrombosen mit sekundärer Organisation und partieller Rekanalisation mit Ausbildung intravaskulärer Phlebolithen, andererseits zu verdickten und hyalin degenerierten, verkalkten Gefäßwänden. Häufig verändern intra- und extraläsionale frische wie alte Blutungen die vielfältige Kavernommorphologie: Im Rahmen von Resorptionsvorgängen lagern sich Hämosiderin und Cholesterinkristalle in und außerhalb der Läsion ab, gelegentlich entstehen sogar Blutungszysten. Intraläsionales Hirnparenchym findet sich nicht (Abbildung 1a, b). Eine erweiterte Vene kann mit der Läsion auftreten, abnormale arterielle Läsionen werden nicht gefunden (22, 34, 59).
Makroskopisch variieren Kavernome in ihrer Größe von wenigen Millimetern bis zu mehreren Zentimetern. Es handelt sich um gut abgrenzbare, lobulierte, dunkelrote, blutgefüllte Läsionen, die ein charakteristisches maulbeerartiges Erscheinungsbild aufweisen (22, 34) (Abbildung 2 a, b).
Die Assoziation mit anderen vaskulären Läsionen wird beschrieben (5, 8, 9). Am häufigsten scheint das Kavernom zusammen mit einer venösen Malformation aufzutreten (36 Prozent) (3, 34, 45).
Klinisches Bild
Das klinische Bild reicht vom asymptomatischen Verlauf bis hin zu schweren neurologischen Ausfallserscheinungen durch eine intrakranielle Blutung. Im Gegensatz zu Blutungen aus arteriovenösen Malformationen oder Aneurysmen (high flow) sind Erstblutungen aus Kavernomen seltener unmittelbar lebensbedrohlich. Die Tendenz zur erneuten Blutung wie auch die Blutungslokalisation können den Patienten vital gefährden und zu schweren bleibenden Defiziten führen (32, 34). Abhängig von der Lokalisation (Tabelle 1) kann es zu jeder Kombination von neurologischen Ausfällen (beispielsweise Paresen, phasische Störungen, Hirnnervenausfälle) verbunden mit Kopfschmerzen, Abgeschlagenheit, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen kommen. Die Symptome können sich langsam oder, was weitaus häufiger vorkommt, abrupt entwickeln. Auch eine Verschlechterung von bereits vorliegenden neurologischen Defiziten wird gesehen (Differenzialdiagnose: Infarkte, Neoplasien, Infektionen, multiple Sklerose) (Tabelle 2).
Speziell Hirnstammkavernome werden durch progressive neurologische Defizite, bedingt durch Masseneffekte auf Hirnstammkerne und -bahnen symptomatisch. Supratentorielle Kavernome (häufigste Lokalisation der zerebralen Kavernome mit 64 bis 84 Prozent [34]) machen sich oft durch das Auftreten epileptischer Anfälle bemerkbar (40 bis 70 Prozent) (6, 54, 65, 67, 69, 70). Die Häufigkeit einer klinisch relevanten Blutung wird je nach Untersuchungsstudie mit 4 bis 32 Prozent angegeben (18, 51, 54, 65). Die Definition der Blutung in der Literatur ist allerdings verwirrend, da einige Autoren Fälle mit histologischem Blutungsnachweis ohne klinisch stattgehabte Ereignisse miteinschließen. In 35 bis 50 Prozent der Fälle kommt es zu neurologischen Defiziten bedingt durch Masseneffekte einer Blutung oder durch die Größe des Kavernoms selbst (54, 65, 67, 69, 70). Asymptomatische Kavernome finden sich als Zufallsbefund in 14 bis 19 Prozent, unspezifische Symptome wie Schwindel und Kopfschmerz zeigen sich in 25 bis 30 Prozent der Fälle (13, 49, 60, 65, 67). Die genaue klinische Präsentation hängt, wie bereits erwähnt, von der Lokalisation der Läsion ab. Typisch bei klinisch relevanter Blutung aus einem Kavernom ist das akute Auftreten von Kopfschmerzen, welches von neurologischen Defiziten und einer Veränderung der Bewusstseinslage begleitet sein kann. Im Kleinhirn kann eine Blutung beim Patienten zu Kopfschmerzen, Erbrechen, Ataxie, Schwindel und Nystagmus führen, während Blutungen im Hirnstammbereich typische Zeichen von Doppelsehen, Hemiparese, sensorischen Defiziten und Veränderungen des mentalen Status hervorrufen.
Diagnostik
Vor der Einführung von Computer(CT)- und Magnetresonanztomographie (MRT) war die Diagnose „zerebrales Kavernom“ eine Seltenheit. Nur ein Drittel aller Angiographien erbrachten einen positiven, indirekten Hinweis wie Raumforderungszeichen, frühe Venen und kapilläre Anfärbungen auf ein Kavernom, das heißt zwei Drittel aller Kavernome entziehen sich dem angiographischen Nachweis (48, 53).
Die Computertomographie, die vorwiegend zur primären Abklärung einer akuten neurologischen Symptomatik eingesetzt wird, ergibt für das Kavernom relativ einheitliche, aber keineswegs spezifische Befunde. Ihre Sensitivität ist weitaus geringer die der MRT (1, 25, 40). Auf Nativaufnahmen ist das zerebrale Kavernom im Computertomogramm meist als schollige, noduläre heterogene Hyperdensität vom umgebenden Hirnparenchym abzugrenzen. Seltener sind Kavernome hypodens vom umgebenden Gehirn zu unterscheiden. Nach Kontrastmittelgabe zeigt sich ein variables, meist schwaches Enhancement (Abbildung 3a) (40, 49, 58, 60, 70). Gelegentlich sind punktförmige oder schollige Verkalkungen zu sehen, die sich auch auf Röntgennativaufnahmen des Schädels in acht bis zehn Prozent zeigen (55). Bei akuten Blutungen ist es häufig anhand der CT-Aufnahmen nicht möglich, ein Kavernom als Blutungsursache zu sichern. Dieses wird erst nach Resorption der Blutung sichtbar.
Der Durchbruch in der Diagnostik des Kavernoms wurde mit der Magnetresonanztomographie erzielt. Sie weist eine hohe Spezifität auf, was dadurch zum Ausdruck kommt, dass die aufgrund von Autopsiestudien geschätzte Inzidenz mit der anhand von MRT-Studien ermittelten übereinstimmt. Die Kernspintomographie ermöglicht präzise Aussagen über Morphologie, Lokalisation, Ausdehnung und raumfordernde Wirkung der Kavernome (22, 30, 31, 40, 48, 50, 63). Auf T2-gewichteten Aufnahmen erscheinen die Läsionen als ein zentrales Gebiet mit gemischter Signalintensität, korrespondierend mit Blutungen unterschiedlichen Alters, umgeben von einem Ring herabgesetzter Signalintensität, korrespondierend mit Hämosiderin-Speichern (Abbildung 3b, Abbildung 4).
Durch MRT-Gradient-Echo-Sequenzen kann die Sensitivität des Kavernomnachweises zusätzlich verbessert werden.
Natürlicher Verlauf
Blutungsrisiko und Auftreten neurologischer Defizite scheinen von einer Vielzahl von Faktoren abzuhängen (unter anderem Lokalisation der Läsion, Alter, Geschlecht, Status der reproduktiven Phase und vorausgegangene Blutung). Die Läsionen können sich sowohl aggressiv mit repetitiven Blutungen und Verstärkung der neurologischen Defizite als auch über viele Jahre klinisch ruhig verhalten.
Solitäre oder multiple Kavernome jeder Größe oder Lokalisation können klinisch stumm sein. Es gibt bisher nur unzureichende Daten, um Personen mit einem höheren Risiko für die Entwicklung von Symptomen zu identifizieren.
In einer Studie von Robinson et al. (54) wurden 40 Prozent der Patienten mit klinisch initial unauffälligen Läsionen in einem zeitlichen Intervall von sechs Monaten bis zwei Jahren symptomatisch. Das jährliche Blutungsrisiko wird in der Literatur mit 0,6 bis 0,7 Prozent (23, 38, 54) angegeben. Bei einer bereits stattgehabten Blutung liegt das Risiko zur Entwicklung einer Rezidivblutung allerdings deutlich höher. Kondziolka et al. (23) geben eine Häufigkeit von 4,5 Prozent an, während Aiba et al. (2) sogar von 22,9 Prozent ausgehen. Insbesondere bei Schwangeren im ersten Trimenon wurde eine erhöhte Zahl von Kavernomen mit Blutung beschrieben (34, 53, 54). Ein möglicher hormoneller Einfluss wird hier diskutiert (2, 47, 54). Auch die Lokalisation scheint einen Einfluss auf die Rate der Häufigkeit des Auftretens klinischer Symptome zu haben. So fanden Porter et al. (45) ein deutliches Ansteigen der Blutungsrate (30-fach höher im Vergleich zur supratentoriellen Lokalisation) bei infratentorieller Lokalisation der Kavernome.
Bei der immer wieder beschriebenen „de novo“-Entstehung der Kavernome bleibt es nach wie vor unklar, ob es sich hierbei um „neue“ Läsionen handelt, die sich nur der vorherigen bildgebenden Diagnostik entzogen hatten oder ob eine echte pathologische Angiogenese vorliegt (34). Nach Radiatio und stereotaktischer Biopsie wurden vermehrt „de novo“-Genesen beschrieben (43, 75).
Zerebrale Kavernome sind häufiger mit epileptischen Anfällen assoziiert als andere vaskuläre Malformationen. Man vermutet ein größeres epileptogenes Potenzial für Kavernome (6). Die durch häufige Mikroblutungen bedingte Ablagerung von Blutabbauprodukten, wie zum Beispiel hochepileptogene Eisensalze, sowie die nachfolgende lokale gliomatöse Umgebungsreaktion sind dafür möglicherweise verantwortlich (24, 34, 50, 66). Moriarity et al. (39) beschreiben ein prospektives Anfallsrisiko von 4,8 Prozent pro Patientenjahr mit einer durch Kavernome neu auftretenden Anfallsfrequenz von 2,4 Prozent pro Patientenjahr.
Therapie
Die Wissenslücke über den natürlichen Verlauf bei Kavernomen erschwert die therapeutische Entscheidung.
Mit den Ergebnissen chirurgischer Untersuchungsserien können das Management und die operative Indikationsstellung heute aber klarer definiert werden. Hiernach herrscht in der Literatur Übereinstimmung darüber, dass gut zugängliche, symptomatische Kavernome operiert werden sollten. Fest etablierte Indikationen sind klinisch relevante Blutungen, fokale neurologische Defizite und/oder medikamentös therapieresistente Epilepsien. Simard et al. (65) zeigten in einer retrospektiven Studie, dass die Letalität konservativ behandelter Patienten durch aufgetretene Kavernomblutungen 27 Prozent betrug. Bei asymptomatischen Patienten oder Patienten mit diskreten Symptomen wie Kopfschmerz oder Schwindel ohne neurologische Defizite mit einer oder mehreren Läsionen werden eher Verlaufskontrollen (zerebrales MRT in sechs bis zwölf Monaten) favorisiert. Dies gilt besonders, wenn die Kavernome in eloquenten, das heißt funktionell wichtigen oder operativ schlecht zugänglichen Hirnarealen lokalisiert sind, sodass mit einem hohen postoperativen Morbiditätsrisiko zu rechnen ist.
Die Letalität chirurgisch behandelter Hirnstammkavernome reicht von null bis 20 Prozent. Eine vorübergehende neurologische Verschlechterung wurde in weiteren 20 bis 40 Prozent und eine permanente Verschlechterung bei weniger als 20 Prozent beschrieben (16, 21, 29, 57, 68, 72, 73). In einer 1999 veröffentlichten großen retrospektiven Studie über 84 verlaufskontrollierte Patienten mit operativ behandelten Hirnstammkavernomen (46) wurde eine Letalitätsrate von 3,5 Prozent (3 Patienten), ein schlechter Verlauf bei 8 Patienten (9,5 Prozent) und bei 73 Patienten (87 Prozent) eine Besserung oder gleichbleibende neurologische Symptomatik nach chirurgischer Intervention gesehen. Ebenso gute Ergebnisse beschrieben Fritschi et al. (17): 84 Prozent ihrer operierten Patienten erholten sich vollkommen oder wiesen nur minimale Defizite auf. Bei Amin-Hanjani et al. (3) zeigten 85,7 Prozent der Patienten eine klinische Stabilität oder Besserung der Symptomatik. Ältere Berichte anderer Autoren dokumentieren dagegen höhere Komplikationsraten der operativen Behandlung von Hirnstamm-Kavernomen. Bertalanffy et al. (10) berichteten über 26 operierte Patienten mit Läsionen im Hirnstamm, den Basalganglien, dem Thalamus sowie der Insula lokalisiert, die postoperativ eine Komplikationsrate von 31 Prozent (8 Patienten) aufwiesen. Simard et al. (65) werteten 126 der in der Literatur beschriebenen und 12 eigene Kavernome aus: 10 waren im Hirnstamm lokalisiert; von diesen zeigte sich bei 7 Patienten (70 Prozent) postoperativ ein schlechter Verlauf. Die Behandlungsergebnisse der in unserer Klinik operierten Patienten mit zerebralen Kavernomen sind in Tabelle 3 dargestellt.
Die Resektion gut zugänglicher, symptomatischer supratentorieller Läsionen bereitet weniger Probleme und geht mit einer sehr niedrigen Morbiditätsrate einher (6, 7, 8, 62). Die alleinige mikrochirurgische Exstirpation ist bei oberflächlich lokalisierten Läsionen ausreichend. Bei tief im Marklager lokalisierten Kavernomen kommen neuere Verfahren wie zum Beispiel die Neuronavigation (computergesteuerte Kavernomlokalisation durch präoperativ ermittelte kernspintomographische Daten) (Abbildung 5), intraoperative Sonographie oder stereotaktische (CT- oder MRT-gesteuerte) Operationsverfahren zum Einsatz, um ein schonendes Operieren zu gewährleisten. Bei im Hirnstamm lokalisierten Kavernomen lassen sich durch intraoperatives Monitoring (SEP, somatosensible evozierte Potenziale; AEP, akustisch evozierte Potenziale) perioperative Mortalität und Morbidität senken. Der Einsatz eines CO2-Lasers zur schonenden Eröffnung der Hirnstammoberfläche ist hier sinnvoll (61). Vor allem, wenn die Hirnstammkavernome eine piale oder ventrikulär oberflächliche Lokalisation aufweisen, sind die operativen Ergebnisse gut (13, 16, 60, 77). Über den Zeitpunkt der operativen Entfernung (nach Erstblutung?, nach erneutem Auftreten von Symptomen oder Verschlechterung bereits bestehender Symptome?) herrscht noch Uneinigkeit (14).
Eine abführende Vene in Kombination mit einem Kavernom muss in jedem Fall geschont werden, da es anderenfalls zu schweren postoperativen Komplikationen (venösen Infarkten) kommen kann (46).
Bei gleichzeitigem Vorliegen einer Epilepsie ist vor der Exstirpation des Kavernoms eine adäquate präoperative Lokalisation der epileptogenen Zone wesentlich, insbesondere wenn multiple Kavernome nachweisbar sind. Gegebenenfalls muss in Abhängigkeit von einer intraoperativen elektrokortikographischen Ableitung eine erweiterte Resektion des umgebenden Hirnparenchyms erfolgen (Abbildung 6).
Die stereotaktische Radiochirurgie (Gamma-Knife, Linearbeschleuniger) als alternative Therapieoption zur chirurgischen Behandlung ist umstritten, ihre Wirksamkeit nicht gesichert (4, 14, 23, 74). Sie stellt keine Standardtherapie dar und sollte höchstens bei Patienten mit klinisch progredienten Kavernomen, die in hocheloquenten Hirnregionen als „inoperabel“ einzustufen sind, erwogen werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1690–1696 [Heft 25]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. rer. nat. Dr. med. Waltraud Kleist-Welch Guerra
Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie
Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald
Sauerbruchstraße, 17487 Greifswald
E-Mail: kleist-w@mail.uni-greifswald.de


Klinik und Poliklinik für Neurochirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Michael R. Gaab, Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald


Abbildung 1: Histologische Aufnahmen zerebraler Kavernome: a) HE-Färbung, b:) Azan-Färbung (Vergrößerung circa 50-fach [Prof. Dr. med. R. W. Warzok, Institut für Neuropathologie, Ernst-Moritz-Arndt-Universität])


Abbildung 2: a) Intraoperative Aufnahme eines kortikalen Kavernoms mit typisch maulbeerartigem Erscheinungsbild. b) Intraoperativer Blick auf ein Ponskavernom.


Abbildung 3: a) Axiales CT mit einer rechts parieto-okzipitalen hyperdensen Läsion, perifokales Ödem (der Patient wurde mit Verdacht auf eine Hirnmetastase nach zweimaligem Grand Mal stationär eingewiesen); b) MRT-Aufnahmen des Patienten mit typischen Bildern eines zerebralen Kavernoms. Oben: T2-gewichtete, sagittale MRT-Aufnahmen mit hypointensem Randsaum (Hämosiderinring) sowie im Zentrum gemischten Signalintensitäten (Zeichen stattgehabter intraläsionaler Blutungen unterschiedlichen Alters); mäßiges perifokales Umgebungsödem. Unten links: Koronare flash-2-D-Aufnahme. Unten rechts: T1-gewichtetes sagittales MRT.


´Tabelle 1
Lokalisation operativ behandelter
zerebraler Kavernome bei 36 Patienten
von 1993 bis 1999
Lokalisation Anteil (%) Anzahl (n)*
supratentoriell 76
frontal 9
temporal 9
parietal 4
okzipital 5
Ventrikel 2
davon:
tief 13
oberflächlich 16
infratentoriell 24
Zerebellum 2
Hirnstamm 7
* bei 36 Patienten mit einer Gesamtzahl von 49 Kavernomen wurden 38 Kavernome operativ entfernt


´Tabelle 2
Präoperative Symptomatik bei 36 operierten Patienten mit zerebralen Kavernomen von 1993 bis 1999
Klinische Präsentation
KS Anfall FND Blutungen Zufallsbefund
Anzahl (n) 20 21 10 24 2
Anteil (%) 56 58 28 67 6
KS, Kopfschmerz; FND, fokal neurologische Defizite


Abbildung 4: Koronares, T2-gewichtetes MRT, Kavernom rechts temporo-okzipital mit typischem hypointensen Randsaum (Hämosiderinring).



´Tabelle 3
Behandlungsergebnis der von 1993 bis 1999 operierten Patienten mit zerebralen
Kavernomen
Neurologischer Befund*
Lokalisation besser gleich schlechter
Supratentoriell
Anzahl (n) 27 22 3 2
Anteil (%) 100 81,5 11,1 7,4
Infratentoriell
Anzahl (n) 9 3 2 4
Anteil (%) 100 33,3 22,2 44,4
Nachbeobachtungszeit mindestens zwölf Monate
* Zusätzlich hatten 20 von 27 Patienten mit supratentorieller Kavernomlokalisation epileptische Anfälle. Hiervon waren postoperativ
16 Patienten anfallsfrei (80 Prozent). Die Mortalität lag bei null Prozent.


Abbildung 5: Sicheres Auffinden auch kleinster, subkortikal gelegener Läsionen mithilfe computergestützter Führung (Neuronavigation).


Abbildung 6: Intraoperative elektrokortikographische Ableitung zum Erfassen und zur Mitresektion des epileptogenen Fokus bei einem Patienten mit medikamentös therapieresistenter Epilepsie bei zerebralem Kavernom (Übereinstimmung des epileptogenen Fokus mit dem zerebralen Kavernom wurde durch präoperative epilepsiechirurgische Diagnostik nachgewiesen). Noch vorhandene Restaktivität nach Kavernomresektion im Bereich des umgebenden Hirnparenchyms kann somit erkannt werden und erfordert gegebenenfalls eine erweiterte Resektion.



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