ArchivDeutsches Ärzteblatt25/2001Arterielle Verschlusskrankheit: Standards der konservativen Therapie

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Arterielle Verschlusskrankheit: Standards der konservativen Therapie

Dtsch Arztebl 2001; 98(25): A-1704 / B-1444 / C-1344

Bischoff, Martin

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LNSLNS Stenosen und Verschlüsse in den Arterien der Extremitäten werden nicht nur bei Älteren beobachtet. Betroffen sind bereits zwei Prozent der Männer zwischen 35 und 44 Jahren und sechs Prozent der 45- bis 54-Jährigen. Die Diagnose der peripheren arteriellen Verschlusskrank-heit (paVK) weist allerdings nicht nur auf ein Problem an den Extremitäten, sondern lässt darauf schließen, dass auch Verkalkungen an den Herzkranzgefäßen bestehen und der Patient ein erhöhtes Herzinfarkt- und/oder Schlaganfall-Risiko besitzt.
„Bei paVK-Patienten sollte sofort nach anderen Manifestationen der Atherosklerose gefahndet werden“, erklärte Prof. Günter Pöhlmann (Jena) bei einem Pressegespräch der Aventis Pharma in Weimar. In Studien habe sich gezeigt, so Pöhlmann, dass bei Patienten mit einem Raucherbein zu 50 Prozent auch eine koronare Herzerkrankung und in 60 Prozent zerebrovaskuläre Veränderungen vorliegen. Herzinfarkt und Apoplex stellen auch die häufigste Todesursache bei paVK dar.
Bei typischer paVK wird der Patient berichten, dass er ein Stück laufen könne und dann wegen der Schmerzen stehen bleiben müsse, erläuterte Pöhlmann. Damit beschreibt er den Intervallschmerz durch die Claudicatio intermittens. „Schmerzen, die beim Laufen abnehmen, können nie arteriell bedingt sein.“ Hier handelt es sich eher um arthrosebedingte Schmerzen an Hüft- beziehungsweise Kniegelenken.
Typische Symptome einer paVK sind eine schlechte Durchblutung der Venen, Hautdefekte oder das Vorhandensein von Fußpilzen. Aufgrund der fehlenden Durchblutung erscheint das Bein weiß. Ein rosa verfärbtes Bein muss deswegen allerdings nicht gesund sein, sondern kann auf eine sekundäre Infektion hindeuten. Mittels Doppler-Druckmessung an beiden Füßen lässt sich die Diagnose der paVK in den meisten Fällen sichern. Für das Vorhandensein eines Gefäßproblems sprechen auch die Risikofaktoren wie Rauchen, Hypertonie, Diabetes mellitus, Hypercholesterinämie und Übergewicht.
Die Therapie der paVK zielt darauf ab, Lebenserwartung und Lebensqualität zu verbessern. Lebensqualität bezieht sich dabei vor allem auf die Fähigkeit, schmerzfrei wieder größere Wegstrecken zurücklegen zu können. Außerdem sollen die Progredienz des arteriellen Gefäßverschlusses und eine Beinamputation verhindert werden. Das Vorgehen orientiert sich an der Einteilung der Stadien nach Fontaine. Im schmerzfreien Stadium I geht es darum, die Risikofaktoren zu beseitigen oder zumindest zu beschränken.
Das Kriterium für das Stadium II ist die Claudicatio intermittens. Tritt sie bei Wegstrecken über 200 m auf (Stadium IIa), dann ist eine zusätzliche Sporttherapie sinnvoll. Auf diese Weise können sich nach einem viertel bis einem halben Jahr Kollateralen bilden, die das Perfusionsdefizit kompensieren. Die Patienten sollten auch bereits ASS und/oder Clopidogrel erhalten.
Im Stadium IIb muss der Patient nach höchstens 200 m pausieren. Bereits ab diesem Stadium muss geklärt werden, welche der möglichen Therapievarianten – Gefäßoperation, perkutane transluminale Angioplastie oder konservative Behandlung – am ehesten infrage kommt.
Fällt die Entscheidung zugunsten eines konservativen Vorgehens aus, kommen Hämorheologika zur Verbesserung der Fließeigenschaften wie Pentoxyfyllin (Trental®), Naftidrofuryl oder Buflomedil ins Spiel. Die längerfristige hämorheologische Behandlung wirkt sich positiv auf die Mortalität aus. Als weitere Therapieoption bietet sich die isovolämische Hämodilution an.
Steal-Phänomene
Gefäßerweiternde Substanzen, so Pöhlmann, seien ab Stadium IIb absolut obsolet. Da sich dadurch wegen des Steal-Phänomens die Durchblutung der Extremitäten weiter verschlechtert, nehmen die ischämischen Beschwerden bei den meisten Patienten eher noch mehr zu. Schlecht durchblutete Beine sollten auch möglichst keinen Reizen ausgesetzt werden etwa durch Hitze, da auch darunter die Durchblutung leidet und Ischämien auftreten. In den Stadien III (Ruheschmerz) und IV (trophische Störungen) lassen sich bei konservativer Therapie die Flusseigenschaften des Blutes durch Prostaglandine (Alprostadil) verbessern. Martin Bischoff
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