ArchivDeutsches Ärzteblatt38/1996Letalität nach Frakturen des coxalen Femurendes im fortgeschrittenen Alter

MEDIZIN: Diskussion

Letalität nach Frakturen des coxalen Femurendes im fortgeschrittenen Alter

Pauschert, Rolf; Runge, M.; Friedl, W.

Zu dem Beitrag von Dr. med. Rolf Pauschert, Prof. Dr. med. Fritz Uwe Niethard, Dr. med. Bernhard Schöning und Dr. med. Gero Lurz in Heft 3/1996
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LNSLNSLNSLNS Lokomotionsstörungen unberücksichtigt
Die Diskussion über prognostisch relevante Faktoren bei älteren Patienten mit "Frakturen des coxalen Femurendes" sollte aus geriatrischer Sicht um zwei Gesichtspunkte erweitert werden:
« Die untersuchte Patientengruppe ist mit der im Akutbereich üblichen diagnostischen Zuordnung nicht hinreichend charakterisiert. Die Art der Fraktur und ihrer chirurgischen Versorgung steht in der Langzeitperspektive nicht mehr im Vordergrund. Hier sollte in der diagnostischen Gruppierung das Hauptproblem dieser Patienten zum Ausdruck kommen: ihre eingeschränkte Lokomotionsfähigkeit und die daraus resultierende Sturzgefahr. Es handelt sich um "Sturzpatienten mit Frakturfolge".
Es fehlt bei den vorgelegten Daten eine diagnostische Einordnung der meist vorliegenden Lokomotionsstörung. Falls im Akutbereich die Sturzursache abgeklärt wird, erfolgt eine Synkopen-Diagnostik. Damit bleibt der größere Teil der Sturzursachen aber unberücksichtigt. In 80 Prozent der Stürze im Alter führt nicht eine paroxysmale Erkrankung (Herzrhythmusstörung, Orthostasedysregulation, TIA etc.), sondern eine Akkumulation von lokomotorischen Funktionsdefiziten zum Sturz und zu den Sturzfolgen. Die Patienten stürzen, weil ihre lokomotorischen Leistungen (gehen, aufstehen) grenzwertig sind. Den Zusammenhang zwischen Funktionsdefiziten, situativen Faktoren und Komponenten des physikalischen Umfeldes zu diskutieren, fehlt hier der Raum.
Je mehr Funktionsdefizite, desto häufiger Stürze und desto schwerer die Sturzfolgen. Stürze im Alter sind also kein Zufall, meist auch nicht Folge einer Synkope, sondern kalkulierbares Ergebnis eines multifaktoriellen Prozesses mit multiplen Interventionsmöglichkeiten.
Entsprechend den zur Verfügung stehenden Daten fehlen weitgehend Angaben zum Funktionsstand (zu Lokomotion, Kognition, Kontinenz, ADL-Fertigkeiten). Die Hilfskonstruktion der Autoren, aus der Menge der Organkrankheiten auf den "Allgemeinzustand" zurückzuschließen, sollte spätestens in der Diskussion der Ergebnisse ergänzt werden um den Hinweis, daß Daten zu Funktionsparametern fehlen. Viele Untersuchungen zum Thema haben eine hohe Korrelation gefunden zwischen Funktionsparametern und der Letalität und Prognose bei Patienten nach Sturz mit proximalen Femurfrakturen.
Generell ergeben geriatrische Untersuchungen zur Prognose, daß sich aus Funktionsdaten bessere prognostische Aussagen ableiten lassen als aus Diagnoselisten eines nosologischen Typs. Nikolaus, Barlet, Sauer, Oster und Schlierf haben erst jüngst bei einem ambulanten geriatrischen Kollektiv diesen Zusammenhang nachgewiesen (DMW 1995; 120:1457-1462).
Eine quantifizierende oder mindestens graduierende Funktionsdiagnostik von Lokomotion, Urin- und Stuhlinkontinenz, kognitiven Leistungen und Abhängigkeit im ADL-Bereich gehört also zur Beschreibung eines jeden geriatrischen Klientels, zumal in der prognostischen Beurteilung von Sturzpatienten.
Dr. med. M. Runge
Geriatrische Klinik Esslingen
Kennenburger Straße 63
73732 Esslingen


Entschiedenes Veto
Auf Grund eines sehr kleinen (40 Patienten mit Schenkelhals und pertrochantären Frakturen pro Jahr) und eines sehr heterogenen Patientengutes (17 Jahre Erfassungszeitraum) wird für die Therapie pertrochantärer und subtrochantärer Femurfrakturen des alten Menschen die Prothesenversorgung empfohlen.
Die heute zur Verfügung stehenden intramedullären Verriegelungsnagelsysteme ermöglichen bei einem wesentlich geringeren Trauma eine sichere primäre Belastungsstabilitätswiederherstellung auch bei allen instabilen Frakturformen. Wenn als Osteosyntheseverfahren alleine die Endernagelung in nennenswerter Zahl durchgeführt wurde, bei der eine sehr hohe Komplikationsrate in allen prospektiven Untersuchungen bekannt ist, so kann dies nicht als Grundlage einer heutigen Therapieempfehlung akzeptiert werden.
Die entscheidenden prognostischen Faktoren, die therapeutisch beeinflußt werden können, sind nach eigenen Untersuchungen die erreichte postoperative Gehfähigkeit und das Auftreten von postoperativen Komplikationen. Auf die Analysen dieser Probleme wird in der oben genannten Arbeit überhaupt nicht eingegangen.
Auch die wesentlich höheren Kosten und der höhere operative Zeitaufwand einer prothetischen Versorgung muß als zusätzliches Argument für den Einsatz primär belastungsstabiler Osteosyntheseformen bei allen per- und subtrochantären Femurfrakturen angesehen werden.
Bei künftigen Publikationen möchte ich daher empfehlen, den aktuellen akzeptierten Wissensstand, zumindest auf Grund von Literaturanalysen miteinzubeziehen.
Prof. Dr. med. W. Friedl
Chefarzt der Chirurgischen
Klinik II
Klinikum Aschaffenburg
Am Hasenkopf
63739 Aschaffenburg


Schlußwort
Zum Beitrag von Friedl
Die vorgelegte Studie wurde nach Immich (13) statistisch korrekt aufbereitet. Sie referiert ein "homogenisiertes Patientenkollektiv von 667 singulären Versuchsereignissen", dessen Altersklasse und Frakturlokalisationen numerisch ausreichend besetzt waren. Die Verfahren von Operation, Narkose und postoperativer Nachbehandlung waren über 17 Jahre (!) standardisiert.
Thema der Arbeit war die Letalität und deren vielfältige Verknüpfung im Kollektiv des Alterspatienten, aber nicht die Darstellung moderner Operationsverfahren und deren Möglichkeiten der primären Belastungsstabilität.
Die primäre Endoprothesenversorgung bei pertrochanteren Frakturen wurde nicht generell empfohlen, sondern lediglich im indizierten Fall (19). Diese Indikationsstellung ist heute im international relevanten Schrifttum üblich (5).
Entscheidend für die Beurteilung der Letalität des Alterspatienten war die Rangfolge der Faktoren: Risikobelastung > Lebensalter > Frakturlokalisation. Ferner ist in Übereinstimmung mit dem jüngsten Schrifttum (16) die chirurgische Versorgung des alten Menschen nach zügiger und systematisierter Vorbehandlung (11, 15) der Praxis der Sofortoperationen (24) vorzuziehen.
Zum Beitrag von Runge
Die Ausführungen von Runge können wir nur nachdrücklich unterstützen. Sie decken sich hinsichtlich der Pathogenese mit den chirurgischerseits öfters dargelegten Beobachtungen von Kopp (4). Statistisch läßt sich die multifaktorielle Vorbelastung von Alterspatienten (ihr Allgemeinstatus) nur über eine Detailanalyse ihrer Risikofaktoren letalitätsbezogen aufarbeiten. Hierzu wären aber sehr große und "homogenisierte" Patientenkollektive (22) notwendig. Wir zeigten an unserer Stichprobe, daß ein Komplex von > 3 Risikofaktoren als führender Letalitätsfaktor in der logistischen Regressionsanalyse anzusehen ist (p = 0,0002). Daß und welche "thanatogenetischen Faktoren (1) bei Eingriffen im höheren Lebensalter in Chirurgie und Anästhesie" (22) zu berücksichtigen sind, ist seit den 70er Jahren Diskussionsgegenstand der deutschen Medizin (23).
Literatur
Die angeführten Literaturstellen decken sich mit zwei Ausnahmen mit den in unserer Publikation zitierten Veröffentlichungen
23. Franke H: Polypathie und Multimorbidität im Alter. Med Klin 1980; 75: 702-708
24. Korczek H, Karim R, Pfisterer U: Die hüftgelenksnahe Fraktur des alten Menschen - eine Indikation zur Sofortoperation? Akt Taumatol 1988; 18: 64-67
Für die Verfasser:
Dr. med. Rolf Pauschert
Chefarzt der
Orthopädischen Abteilung des
Kur- und Rehazentrums
Bad Wimpfen
Postfach 146
74200 Bad Wimpfen

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