ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2001Hypertonie: Enorme Folgekosten erwartet

POLITIK: Medizinreport

Hypertonie: Enorme Folgekosten erwartet

Dtsch Arztebl 2001; 98(26): A-1729 / B-1462 / C-1362

Reimers, Birgitta

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LNSLNS Die Konsequenzen der hohen Inzidenz von Bluthochdruck in der westlichen Welt auf die Gesundheitssysteme war ein Schwerpunktthema auf der Tagung der American Society of Hypertension in San Francisco.


Schon jetzt leidet jeder vierte Erwachsene in den westlichen Ländern an Hypertonie. Etwa die Hälfte der Betroffenen wird behandelt, und das auch nur zum Teil erfolgreich. Steigende Lebenserwartung sowie die immer weitere Verbreitung von Bewegungsmangel und Übergewicht lassen damit rechnen, dass die Anzahl der Hypertoniker und damit Kosten und Folgekosten der Volkskrankheit massiv zunehmen werden.
„Hypertonie und Öffentliche Gesundheit“ bildete einen der Schwerpunkte der 16. Tagung der American Society of Hypertension. „Hypertonie geht nicht nur die Medizin an“, erklärte Lawrence J. Beilin (Perth, Australien). Gefordert seien vielmehr die Gesundheitssysteme, ebenso wie Pädagogik und Industrie, Wirtschaft und Politik. Große Kampagnen wie gegen das Rauchen seien erforderlich, um Gewichtsreduktion, körperliche Bewegung und gesunde Ernährung einem breiten Publikum nahe zu bringen und enorme Folgekosten zu verhüten. Bei vielen Patienten könnte erhöhter Blutdruck allein durch Änderung der Lebensweise rückgängig gemacht werden, Antihypertensiva könnten wieder abgesetzt werden.
Die Risikofaktoren für die Entwicklung einer Hypertonie sind teilweise die gleichen wie für Diabetes mellitus. Diabetiker leiden doppelt so oft wie Nichtdiabetiker unter Hypertonie, auch bei Diabetes rechnen Experten mit einer weltweiten Zunahme, und bei gleichzeitiger Erkrankung sind Hypertonie und Diabetes voneinander unabhängige Risikofaktoren für kardiovaskuläre Erkrankungen. Von Diabetes mellitus sind schon jetzt mehr als 100 Millionen Menschen betroffen, die WHO rechnet mit 300 Millionen Menschen im Jahre 2025. Massive Probleme für die Gesundheitssysteme scheinen unausweichlich.
Adipositas (body mass index > 30) ist neben Bewegungsarmut und Fehlernährung eine der wichtigsten und verbreitetsten Ursachen der Hypertonie, erklärte Ayra Sharma (Berlin). Übergewicht und Hypertonie stehen – schon bei Schulkindern und Jugendlichen – in linearer Beziehung, durch Bewegungsmangel steigt das Risiko für hohen Blutdruck weiter an. Zwar ist die antihypertensive Therapie adipöser Patienten noch schwieriger als die normgewichtiger Hypertoniker, dennoch gibt es – wie etwa für hypertone Diabetiker – bisher keine speziellen Empfehlungen für die Behandlung dieses Patientenkollektivs.
Hypertonie, genetische Faktoren, Ernährung – für kardiovaskuläre Erkrankungen ist bereits eine Reihe von Risikofaktoren bekannt. Zwei neue potenzielle Risikofaktoren stellte JoAnn Manson (Boston) vor: Das „hoch-sensitive C-reaktive Protein“ (hs-CRP) korreliert bei scheinbar gesunden Männern mit dem Risiko eines künftigen Schlaganfalls, bei scheinbar gesunden Frauen mit dem Risiko künftiger kardiovaskulärer Erkrankungen.
Relevanz könnte hs-CRP, das durch Acetylsalicylsäure und Statine beeinflusst wird, möglicherweise in der primären Prävention bekommen – zum Beispiel im Rahmen einer gezielten Statintherapie oder als prognostischer Faktor bei akuten Koronarerkrankungen. Auch Homocystein im Plasma hat offenbar prädiktive Bedeutung für Myokardinfarkt und Schlaganfall bei (noch) gesunden Frauen. Beide Parameter, so Manson, gelten als künftige Kandidaten für Screeninguntersuchungen.
Wie stark sollte erhöhter Blutdruck gesenkt werden?
US-amerikanische Lebensversicherer errechneten für 45-jährige Männer mit systolischem Blutdruck von 150 mm Hg eine Verkürzung der durchschnittlichen Lebensdauer um zwölf Jahre, bei 140 mm Hg um sechs Jahre und selbst bei 130 mm Hg noch um drei Jahre. Auch bei Verwandten von Hypertonikern fand sich bei systolischen Blutdruckwerten über 120 mm Hg ein größeres kardiovaskuläres Risiko als bei Normwerten. Dass Mortalität und Morbidität durch aggressive Blutdrucksenkung erheblich reduziert werden können, zeigten mehrere große Studien. Uneinigkeit besteht jedoch hinsichtlich der Zielwerte.
Michael A. Weber (Brooklyn, USA) wies darauf hin, dass eine Reduktion unter 80 mm Hg diastolisch – nicht anzustreben bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung – das Risiko von Schlaganfall und Myokardinfarkt offensichtlich deutlich weiter senke. Die Richtlinien der WHO-ISH (World Health Organization – International Society of Hypertension) und des JNC-VI (Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure) empfehlen für ältere Erwachsene Zielwerte < 140/90 mm Hg, für jüngere Patienten < 130/85 mm Hg. Patienten mit isolierter systolischer Hypertonie sollten systolisch höchstens 150 mm Hg erreichen. Für Diabetiker empfehlen die National Kidney Foundation der USA und die American Diabetes Association Zielwerte
< 130/80 mm Hg, bei Proteinurie und Niereninsuffizienz < 125/75 mm Hg.
Was wird erreicht und wie?
Endorganschäden bei Hypertonikern sind stärker mit erhöhten systolischen als diastolischen Blutdruckwerten assoziiert. In der Praxis werden hingegen, wenn überhaupt, eher zufriedenstellende diastolische als systolische Werte erreicht. „Wir sollten aggressiv und sehr frühzeitig behandeln“, erklärte Joel M. Neutel (Irvine, USA). Ideale Blutdruckwerte seien mit einer Monotherapie nur sehr selten zu erzielen. Bei den meisten Patienten sei für die erfolgreiche Blutdrucksenkung eine Kombination aus zwei bis vier niedrig dosierten Substanzen erforderlich.
Die Kombinationstherapie sollte daher auch nicht als letzte Möglichkeit, so Neutel, sondern als Therapie der ersten oder zweiten Wahl eingesetzt werden. Jan A. Staessen (Leuven) favorisierte eine individualisierte Therapie, denn weniger wichtig für das kardiovaskuläre Risiko sei offenbar, mit welcher Substanz erhöhter Blutdruck gesenkt werde, als dass er überhaupt gesenkt werde. Bei hypertensiven Diabetikern wird eine noch deutlichere Blutdrucksenkung empfohlen als bei Nichtdiabetikern. De facto erreichen jedoch nur elf Prozent der behandelten Diabetiker Zielwerte < 130/85 mm Hg. Wichtig beim Diabetiker, so George L. Bakris (Chicago) sei neben der Blutdrucksenkung die Reduktion der Mikroalbuminurie als unabhängigem Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse.
Bei Hypertonikern zwischen 65 bis 80 Jahren reduziert die antihypertensive Therapie das Risiko von Endorganschäden und verlängert die Überlebenszeit. Bei Patienten ab dem 80. Lebensjahr beeinflusst die Blutdrucksenkung zwar nicht die Lebenserwartung, verringert jedoch signifikant das Risiko von Schlaganfall, Herzinsuffizienz und sonstigen kardiovaskulären Ereignissen. Allerdings werden in den USA weniger als zehn Prozent der über 80-jährigen und nur etwa 20 bis 30 Prozent der über 70-jährigen Hypertoniker behandelt, viele davon nur unzureichend. Bei diesen Patienten, so berichtete Marvin Moser (New Haven, USA) verbessere die Blutdrucksenkung in vielen Fällen zusätzlich das Allgemeinbefinden der Patienten.
Edwin J. Jacobson (Los Angeles) wies auf den Zusammenhang zwischen Hypertonie und eingeschränkter kognitiver Funktion hin. Eine Demenz habe in 40 Prozent der Fälle vaskuläre Ursachen. Bei dementen Patienten, so Jacobson, bessere die Blutdrucksenkung bis auf den Zielwert von 140/90 offenbar auch die Geschwindigkeit der Informationsverarbeitung, die Gedächtnisleistung und die kognitiven Leistungen insgesamt.
Liegt die Zukunft in der Gentechnologie?
„One size fits all“ wird nicht Motto für die Therapie der Zukunft sein, erklärte Stephen T. Turner (Rochester, USA). Kartierung und Sequenzierung des menschlichen Genoms bieten, so Turner, nicht nur Chancen für die Identifikation einer genetischen Prädisposition für die Hypertonie und der pathogenetischen Mechanismen der Erkrankung, sondern auch für die Entwicklung einer individualisierten Diagnostik, Therapie und Prävention von Endorganschäden. So werde man vermutlich künftig das Ansprechen auf bestimmte Substanzen ebenso vorhersagen können wie die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen oder Langzeitkomplikationen.
Erste Untersuchungen zum Ansprechen auf Thiaziddiuretika laufen bereits. Genotypisierung und Untersuchung von Einzel-Nukleotid-Polymorphismen, der im menschlichen Organismus häufigsten Form von Genpolymorphismen, werden, so Turner, vielleicht schon in wenigen Jahren routinemäßiger Bestandteil klinischer Hypertoniestudien sein. Vorteil der Gendiagnostik sei, dass sie nur einmal im Leben eines Menschen durchgeführt werden müsse, dass man mit ihrer Hilfe möglicherweise aber sich über Jahrzehnte anbahnende Entwicklungen vorhersagen und verhindern könne. Dr. med. Birgitta Reimers


Über die „idealen“ Zielwerte der Blutdrucksenkung wird immer wieder diskutiert.

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