ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2001Krankenhäuser: Der erfolgsabhängige Chefarzt-Vertrag – Rechtliche Konsequenzen bei geänderten Rahmenbedingungen

THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser: Der erfolgsabhängige Chefarzt-Vertrag – Rechtliche Konsequenzen bei geänderten Rahmenbedingungen

Dtsch Arztebl 2001; 98(26): A-1731 / B-1485 / C-1377

Baur, Ulrich

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Rechtliche Konsequenzen bei geänderten Rahmenbedingungen

Die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen des Gesundheitswesens unterliegen seit Jahren einer ständigen Verschlechterung. So sehen sich auch Krankenhäuser einem zunehmenden Leistungswettbewerb und wachsenden ökonomischen Anpassungsdruck ausgesetzt. Hieraus resultiert die Forderung nach einer stärkeren Einbindung der leitenden Krankenhausärzte in die ökonomische Führung des Krankenhauses und in die Verantwortung für die Finanzierung der Krankenhausleistungen.1 Der Chefarztvertrag soll mehr als bisher durch das Leistungsprimat geprägt sein; die Höhe der Dienstvergütung soll vom wirtschaftlichen Erfolg des Krankenhauses abhängig gemacht werden. Dem guten Arzt soll es gut gehen, wenn er bereit ist, die Herausforderungen der Zukunft anzunehmen, zu gestalten und damit die Existenz des Krankenhauses zu sichern.2
Schon frühzeitig gab es Versuche, den Chefarzt in die wirtschaftliche Verantwortung zu nehmen. So enthalten bereits die Chefarzt-Vertragsgrundsätze von 1957 die Verpflichtung des Chefarztes zur wirtschaftlichen Verordnungsweise im Rahmen der ärztlichen Notwendigkeiten, auch für den nachgeordneten ärztlichen Dienst. In erster Linie wird jedoch die Verantwortung des Chefarztes für die gesundheitliche Versorgung der Kranken und die Pflicht postuliert, nach bestem ärztlichen Können die erforderlichen Maßnahmen zu treffen, ohne dass an die wirtschaftlichen Konsequenzen ärztlicher Tätigkeit gedacht wird.3
Das erste Vertragsmuster der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V. (DKG) für Chefarztverträge von 19834 sah in dem umfangreichen Katalog der Dienstaufgaben unter anderem die Verpflichtung des Chefarztes vor, darauf hinzuwirken, dass das im Rahmen des Versorgungsauftrages des Krankenhauses vorgegebene Leistungsangebot nach wirtschaftlichen Grundsätzen erbracht wird. In der 2. Auflage des DKG-Mustervertrags von 1987 befasste sich erstmals ein gesonderter Paragraph mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot und verpflichtete den Arzt dazu, neue diagnostische und therapeutische Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die mit wesentlichen Mehrkosten verbunden sind, nur im Einvernehmen mit dem Krankenhausträger einzuführen.5 Erst die 5. Auflage (November 1996) enthält die Verpflichtung des Chefarztes zur Einhaltung des internen abteilungsbezogenen Budgets, das nach dessen Anhörung vom Krankenhausträger erstellt wird. Lediglich in einer Anmerkung zur Abgabenregelung im Liquidationsbereich wird auf die Möglichkeit der Erhöhung des Arztanteils bei Einhaltung beziehungsweise bei Unterschreitung des Budgets hingewiesen.6
Unabhängig von den Empfehlungen der DKG gab es bereits in den 80er-Jahren erste Versuche einzelner Krankenhausträger,7 den Anteil des Chefarztes am Liquidationserlös von der Einhaltung des Abteilungsbudgets abhängig zu machen, ohne dass diese Versuche jedoch Nachahmer gefunden hätten. Die Wirkung solcher Modelle beschränkte sich im Wesentlichen auf die Erhöhung des Bekanntheitsgrades der Verfasser.
Beteiligung an der Betriebsführung
Die Notwendigkeit, leitende Ärzte in die ökonomische Führung des Krankenhauses einzubeziehen, ist unstrittig, Art und Umfang dieser Einbeziehung werden jedoch nach wie vor diskutiert. Einerseits wird gefordert, leitende Krankenhausärzte zu „Prozessverantwortlichen“ zu machen, und zwar sowohl für die Qualität als auch für die Kosten der medizinischen Leistungsprozesse.8 Andererseits wird eine unmittelbare Beteiligung leitender Ärzte an der Geschäftsführung des Krankenhauses meist abgelehnt. In der Krankenhaus-GmbH überwiegt nach wie vor der Krankenhausökonom als alleiniger Geschäftsführer, der als gesetzlicher Vertreter mit grundsätzlich unbeschränkter Vertretungsmacht im Außenverhältnis allein für die Leitung des Krankenhauses verantwortlich ist. Diese Rechtsstellung des Geschäftsführers lässt nur wenig Raum für eine verantwortliche Beteiligung des Chefarztes oder auch nur des ärztlichen Direktors an der Führung des Krankenhauses. Von ärztlicher Seite wird daher eine Doppelspitze für die Krankenhaus-GmbH gefordert, bestehend aus einem ökonomischen und einem ärztlichen Geschäftsführer.
Die praktische Umsetzung einer gleichberechtigten ärztlichen Beteiligung an der Geschäftsführung scheitert meist nicht nur am Krankenhausträger, sondern auch daran, dass in der Regel kein Chefarzt bereit und in der Lage ist, einen solchen Full-Time-Job zusätzlich zu seiner ärztlichen Tätigkeit zu übernehmen. Die Beteiligung eines externen Arztes an der Geschäftsführung wird jedoch vonseiten der Krankenhausärzte abgelehnt. Alternativ hierzu ist folgendes Modell denkbar: Ein in Fragen des Krankenhausmanagements erfahrener Chefarzt wird beispielsweise nach Vollendung des 55. Lebensjahres als gleichberechtigter Partner des Ökonomen in die Geschäftsführung des Krankenhauses berufen. Der damit einhergehende Verzicht auf die bisherige Chefarzt-Tätigkeit setzt jedoch eine Vergütungsregelung für den Arzt voraus, die eine Sicherung seiner bisherigen Einkünfte gewährleistet. Dies erfordert ein Umdenken in den Vergütungsstrukturen des Krankenhauses, was in erfolgreichen Häusern bereits praktiziert wird. Die Zahl der ärztlichen Krankenhaus-Geschäftsführer ist noch klein. Wo eine solche Struktur besteht, ist sie jedoch erfolgreich.
Wirtschaftlichkeitsgebot
Seit einigen Jahren verpflichten neu abgeschlossene Chefarztverträge den Arzt regelmäßig zu einer zweckmäßigen, wirtschaftlichen und sparsamen Behandlung im Rahmen des ärztlich Notwendigen und der Aufgabenstellung des Krankenhauses und der Abteilung. Zugleich wird dem Chefarzt die Verantwortung für eine sparsame Verwendung der zur Verfügung stehenden Mittel durch seine Mitarbeiter auferlegt. Darüber hinaus sehen viele neuere Verträge die Möglichkeit vor, dass nach Anhörung des Arztes ein internes abteilungsbezogenes Budget erstellt werden kann, auf dessen Einhaltung der Arzt hinzuwirken hat. Dieses Gebot ist jedoch nicht bewehrt, was seinen Grund darin hat, dass eine Unwirtschaftlichkeit viele Ursachen haben kann, auf die ein Chefarzt keinen oder nur einen geringen Einfluss nehmen kann.9 Es ist daher mit arbeitsrechtlichen Mitteln (Abmahnung, Kündigung) die Erfüllung des Wirtschaftlichkeitsgebots nicht zu realisieren. Es kommt hinzu, dass eine echte Budgetverantwortung nur dann besteht, wenn das Budget zusammen mit dem Arzt erstellt wurde. Dies ist jedoch mit dem Selbstverständnis der meisten Krankenhausträger nicht vereinbar, wonach zwischen dem Wirtschaftsdienst und dem klinikärztlichen Dienst eine strikte Aufgabenverteilung bestehen muss.
Bonus-/Malus-Regelung
Vereinzelt enthalten neue Chefarztverträge eine Koppelung zwischen der Höhe des Nutzungsentgelts aus Liquidationserlösen und der Einhaltung des internen Kostenbudgets für die Abteilung. Danach wird das Nutzungsentgelt bei Einhaltung oder Unterschreitung des Budgets reduziert, bei einer Überschreitung dagegen erhöht. Was auf den ersten Blick überzeugend erscheint, erweist sich in der Praxis jedoch als problematisch.
Die Einhaltung eines Budgets könnte nur dann zum Maßstab für ein Bonus-/Malus-System gemacht werden, wenn die verschiedenen, im Budget enthaltenen Kostenarten vom Chefarzt beeinflusst werden könnten. In der Praxis ist dies in nur geringem Umfang möglich. So hat der Chefarzt beispielsweise auf die Personalkosten, die im Durchschnitt rund 70 Prozent der Betriebskosten eines Krankenhauses ausmachen, kaum Einfluss, da eine Steigerung der Personalkosten im Wesentlichen tariflich bedingt ist. Nur die Kosten des medizinischen Sachbedarfs, die veranlassten Fremdleistungen (Inanspruchnahme von Konsiliarärzten, von Fremdinstituten, Krankentransporten und Leistungen anderer Abteilungen) sowie Überstundenvergütungen sind durch die Klinikärzte beeinflussbar, wegen der medizinischen Indikation aber auch nur bedingt. Auch hat der Arzt keinen Einfluss auf Kostensteigerungen, die von den Leistungserbringern berechnet werden.
Bonus-/Malus-Regelungen haben nur geringe, oftmals keine Auswirkungen auf die Höhe der Einkünfte des Chefarztes, sodass auch der erhoffte Leistungsanreiz entfällt. Ist eine Bonus-Regelung nur für den Fall des Unterschreitens des Budgets vorgesehen, so ist die Einsparmöglichkeit bereits nach wenigen Jahren aufgezehrt, weil das Einsparergebnis des Vorjahres zum Maßstab für das folgende Jahr gemacht wird.
Zulagen, Tantiemen
Einige Chefarztverträge sehen pauschale Zulagen in einer bestimmten Höhe pro Jahr vor, wenn das der Abteilung zugeordnete Leistungs- oder Kostenbudget eingehalten wird. Soweit eine solche Regelung an die Kosten anknüpft, gelten die angeführten Bedenken. Aber auch ein Leistungsbudget oder ein Erlösbudget als Bemessungsgrundlage ist zu sehr auf eine isolierte Betrachtung der Abteilung fixiert. Dies hat zwangsläufig zur Folge, dass jede Abteilung versuchen wird, Kosten in andere Budgetbereiche zu verlagern, zum Beispiel durch eine Verlegung der Patienten. So wird statt einer Reduzierung der Kosten lediglich eine Kostenverlagerung erreicht. Überhaupt besteht Einigkeit unter Krankenhausökonomen, dass insbesondere die Einführung des DRG-Pauschalentgeltsystems zu einem völligen Umdenken in der Krankenhausökonomie führen muss, weg von der Profit-Center-Struktur hin zu einer gesamtwirtschaftlichen Betrachtung des Krankenhauses, in der losgelöst von Abteilungsstrukturen nur noch ein Ziel im Vordergrund steht, nämlich den Patienten, für dessen Behandlung das Krankenhaus eine Fallpauschale erhält, möglichst rasch und effizient zu versorgen.
Es ist daher konsequent, wenn ein privater Klinik-Konzern beim Abschluss neuer Chefarzt-Verträge eine Tantiemenregelung vereinbart, die am jährlichen Betriebsüberschuss des Krankenhauses anknüpft. Als Betriebsüberschuss gilt dabei der vom Krankenhaus erwirtschaftete ordentliche Überschuss vor Abzug der Steuern vom Einkommen und vom Ertrag und ohne außerordentliche Erträge. Ob eine solche Tantiemenregelung in öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern zu realisieren ist, scheint zumindest fraglich zu sein, da die Erwirtschaftung von Gewinnen mit dem Selbstverständnis solcher Krankenhäuser unvereinbar zu sein scheint.
Bedenken bestehen aber auch aus ärztlich-ethischer Sicht. So stellt sich die Frage, ob es einem Arzt gestattet sein kann, sein ärztliches Handeln mit seinen eigenen finanziellen Vor- und Nachteilen zu verknüpfen. Auch ist es nach § 23 Abs. 2 der (Muster-)Berufsordnung dem Arzt untersagt, in einem Arbeitsverhältnis eine Dienstvergütung zu vereinbaren, die seine ärztliche Unabhängigkeit bei medizinischen Entscheidungen beeinträchtigt. Trotz solcher Bedenken hat die Deutsche Krankenhausgesellschaft bereits 1996 die Einführung eines Tantiemenmodells zur Diskussion gestellt, um den leitenden Krankenhausarzt stärker in die Verantwortung für die Finanzierung der Krankenhausleistungen einzubeziehen.10 Die Basis sollen weiterhin die Liquidationserlöse aus wahlärztlicher Behandlung und Anteile aus Instituts-erlösen sein. Die wahlärztliche Leistungserbringung und der Nebentätigkeitsbereich bleiben somit erhalten. Zusätzlich soll jedoch eine erfolgsabhängige Tantieme gewährt werden, und zwar sowohl abteilungsbezogen (Einhaltung des internen abteilungsbezogenen Teilbudgets) als auch krankenhausbezogen (abhängig vom positiven Gesamtergebnis des Krankenhauses). Erfahrungen mit solchen Tantiemenmodellen liegen jedoch noch nicht vor.
Liquidationsrecht versus Beteiligungsvergütung
Angesichts der aufgezeigten Überlegungen und der Modelle zum erfolgsabhängigen Chefarztvertrag mutet es anachronistisch an, wenn die Kultusministerkonferenz der Länder (KMK) in einem Positionspapier vom November 1999 den Standpunkt vertritt, dass ein auf dem persönlichen Liquidationsprivileg der leitenden Ärzte beruhendes Vergütungssystem die Gefahr von Fehlsteuerungen in sich berge.11 Ähnliche Äußerungen sind immer wieder aus dem Bereich der Allgemeinkrankenhäuser zu hören, verbunden mit der Empfehlung, dem Chefarzt keine eigene Liquidationsberechtigung, sondern nur eine Beteiligung an den Liquidationserlösen des Krankenhausträgers einzuräumen. Diese scheint jedoch von ideologischen Motiven geprägt zu sein, da nicht ersichtlich ist, welche Vorteile eine so genannte Beteiligungsvergütung gegenüber der Einräumung des Liquidationsrechts haben soll. Ob ein Krankenhausträger gut beraten ist, dem Chefarzt das zu seinem Selbstverständnis gehörende Liquidationsrecht vorzuenthalten, muss bezweifelt werden.
Quintessenz
Die Einführung des DRG-Entgeltsystems ab 1. Januar 2003 stellt das Krankenhaus, aber auch den Chefarzt vor völlig neue Aufgaben und Anforderungen. Der Chefarzt hat in diesem Prozess eine Schlüsselposition, die ihm maßgeblich eine Verantwortung für die Zukunftsentwicklung des Krankenhauses auferlegt. Eine engagierte Identifizierung mit den Unternehmenszielen des Krankenhausträgers ist eine unabdingbare Voraussetzung für den wirtschaftlichen Erfolg im neuen Vergütungssystem. Eine erfolgsabhängige Gestaltung des Chefarztvertrags drängt sich daher auf. Die bisher bekannt gewordenen Vorschläge und Modelle können jedoch nur wenig überzeugen. Für den Chefarzt-Bewerber aber ist es kaum noch möglich, einen ihm angebotenen Vertragsentwurf in seinem Inhalt und seiner Bedeutung richtig einzuschätzen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1731–1734 [Heft 26]

Anschrift des Verfassers:
Dr. jur. Ulrich Baur
Rechtsanwalt
Steinstraße 11, 40212 Düsseldorf


1 Pföhler, Das Krankenhaus 1996, 329
2 Schwarz, Management und Krankenhaus, Dezember 1997
3 Das Krankenhaus 1957, 137 ff.
4 DKG: Beratungs- und Formulierungshilfe für die Erstellung eines Dienstvertrages mit einem leitenden Abteilungsarzt (Chefarzt): vgl. auch: Baur, Der Chefarztvertrag – Praktische Hinweise zu den wesentlichen Inhalten, Deutsches Ärzteblatt 1997, 149.
5 Vgl. § 5 des DKG-Vertragsmusters vom März 1987.
6 Vgl. § 3 Abs. 2 bzw. Anm. 33 und 41 der 5. Auflage, November 1996
7 Bekannt geworden sind das Hildesheimer Modell und das Siegburger Modell
8 Vgl. zum Beispiel Adam, Herausforderungen an das Krankenhausmanagement, in: FAZ vom 2. April 2001, S. 33


9 Arbeitsgericht Frankfurt/Main, Urteil vom 20. Februar 1989 – 1 Ca 187/88


10 Pföhler a.a.O. (Fußnote 1)
11 Clade, Hochschullehrer an die Kandare, Deutsches Ärzteblatt 2001, 579
Anzeige

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema