ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2001Radiologische Diagnostik polytraumatisierter Patienten: Management unter Verwendung der Ganzkörper-Spiral-Computertomographie

MEDIZIN

Radiologische Diagnostik polytraumatisierter Patienten: Management unter Verwendung der Ganzkörper-Spiral-Computertomographie

Dtsch Arztebl 2001; 98(26): A-1744 / B-1477 / C-1376

Löw, Roland; Düber, Christoph; Kreitner, Karl-Friedrich; Blum, Jochen

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS Zusammenfassung
In der Studie wurde die Aussagefähigkeit eines Ganzkörper-Computertomographen bei polytraumatisierten Patienten zur Erstdiagnose überprüft. 47 schwer verletzte Patienten mit einem Verletzungsschweregrad über 15 (nach dem Injury Severity Score) wurden in die Studie eingeschlossen. Nach Anfertigung von Röntgenaufnahmen der HWS, des Thorax und des Beckens sowie nach abdominaler Sonographie im Schockraum wurden die polytraumatisierten Patienten entsprechend dem Untersuchungsprotokoll im CT untersucht. Das Protokoll beinhaltete eine Kombination aus digitalen CT-Radiogrammen bis zu einer Länge von 1 024 mm und kontinuierlichen CT-Spiraluntersuchungen mit Scanzeiten von bis zu 90 sec,
um den gesamten Körper abzubilden. Das CT zeigte alle klinisch relevanten Verletzungen von Schädel, Wirbelsäule, Thorax, Abdomen und Becken. 3,6 Prozent (12/332) der Verletzungen wurden mittels CT nicht entdeckt. 2,7 Prozent (9/332) der unentdeckten Verletzungen waren nichtdislozierte Rippenfrakturen und 4,2 Prozent (14/332) der endgültig diagnostizierten Verletzungen lagen außerhalb des CT-Scanfelds. Die Aufenthaltsdauer der einzelnen Patienten im CT betrug im Mittel 27 min. Mit diesem CT-Trauma-Protokoll ist eine Ganzkörper-CT-Untersuchung, einschließlich der digitalen Radiogramme für die langen Röhrenknochen und der Spiral-CT-Untersuchungen von Schädel, Wirbelsäule, Thorax, Abdomen und Becken lückenlos in weniger als 30 min möglich. Die Fähigkeit der schnellen Bilderstellung des Gehirns, der Wirbelsäule, der Lunge, des Abdomens und Beckens kann den Wunsch des „one stop shopping“ der Traumatologen erfüllen.

Schlüsselwörter: Trauma, Medizinische Notfallversorgung, Computertomographie, Spiral CT

Summary
Multiple Trauma Patients: Diagnostic
Management by Whole-Body Spiral CT
The role of a fast whole-body spiral CT scanner for primary diagnosis in trauma patients using a standardized examination protocol was evaluated. 47 severely injured patients with an injury
severity score of more than 15 were included. Following x-rays of the cervical spine, chest and pelvis and an abdominal ultrasound in the emergency room the trauma victims were examined according to the trauma CT protocol. This included a combination of digital radiogram up to a length of 1 024 mm and continuous spiral CT scanning up to 90 seconds of the whole body.
Primary CT diagnosis was compared with the final diagnosis including all available data. CT showed all clinically relevant injuries of the head, spine, chest, abdomen, and pelvis. 3.6 per cent (12/332) of the injuries were not detected by CT, 2.7 per cent (9/332) of them were non-displaced rib factures. 4.2 per cent (14/332) of the injuries were outside the CT scan field. Patient time in the CT unit was 27 minutes on average. With this CT trauma protocol an emergency CT examination including digital radiographs for long bones and spiral CT covering the head, spine, thorax, abdomen, and pelvis without any gaps is possible in less than 30 minutes. The ability for rapid image acquisition of the brain, lungs, spine, abdomen and pelvis approaches the traumatologist´s aim of „one stop shopping“.

Key words: trauma, emergency medical service system, computed tomography, spiral CT


Die Aufnahme eines polytraumatisierten Patienten stellt große fachliche und organisatorische Anforderungen. Eingespielte Abläufe, klare Aufgabenverteilungen und eine spannungsfreie Zusammenarbeit mehrerer Fachdisziplinen sind entscheidend und verbessern die Überlebenschancen.
Je früher mit der Behandlung nach einem Unfall begonnen werden kann, um so besser sind die Überlebenschancen des Patienten. Die vollständige klinische Untersuchung eines Polytraumatisierten kann sehr schwierig sein. Die radiologische bildgebende Diagnostik spielt deshalb eine essenzielle Rolle für den weiteren Behandlungsverlauf, und sollte schnell, systematisch und so vollständig wie möglich vonstatten gehen (13, 21). Das Nativröntgenbild stellt nach wie vor die Standardmethode für Übersichtsaufnahmen des Thorax und bei Knochenverletzungen dar. Der größte technische Fortschritt in der Diagnostik polytraumatisierter Patienten hat durch die Einführung der Computertomographie (CT) durch Hounsfield im Jahre 1972 stattgefunden. Die Diagnostik des Gesichts- und Gehirnschädels wurde revolutioniert, gleichermaßen spielt die Computertomographie bei thorakalen, abdominalen, spinalen und Beckenverletzungen eine wesentliche Rolle.
Zahlreiche Publikationen zum Thema Trauma und Computertomographie befassen sich mit der Untersuchung einzelner Organe (zum Beispiel Gehirn, Leber, Milz und Nieren) oder einzelner Skelettabschnitte (Gesichtsschädeltrauma, Wirbelsäule, Becken). Mit der Entwicklung von neuen Spiral-CT-Scannern sind Aufnahmen eines gesamten Volumendatensatzes mit nur einer kontinuierlichen Akquisition möglich.
Wenn man die Parameter des Tischvorschubs größer als die Schichtdicke wählt (zum Beispiel Verdopplung des Pitch-Faktors), ist heute eine Untersuchungsstrecke möglich, die einzig durch die begrenzte Beweglichkeit des Untersuchungstisches limitiert ist. In einer von den Autoren durchgeführten Studie wurden die Einsatzmöglichkeiten eines schnellen Spiral-CT-Scanners zur Erstellung einer Erstdiagnose bei schwerstverletzten Patienten überprüft. Nachfolgend wird das verwendete Untersuchungsprotokoll vorgestellt.
Radiologisches diagnostisches Untersuchungsprotokoll
Das aktuelle diagnostische Protokoll für Traumapatienten beinhaltet konventionelle Röntgenaufnahmen und Spiral-CT-Scanning des gesamten Körpers, abhängig von der klinischen Symptomatik. Nachdem der Traumapatient im Schockraum eingetroffen ist, die Atmung und der Kreislauf stabilisiert sind, müssen zuerst lebensbedrohliche Verletzungen ausgeschlossen beziehungsweise diagnostiziert werden. Eine Röntgenaufnahme des Thorax ap, des Beckens ap und der HWS lateral, sowie eine sonographische Untersuchung des Bauchs, werden routinemäßig zuerst durchgeführt.
Patienten mit freier intraabdominaler Flüssigkeit, die hämodynamisch instabil sind, werden direkt in den Op gebracht. Hämodynamisch stabile Patienten hingegen erhalten eine Computertomographie nach dem Trauma-protokoll.
Die Patienten werden mit angelegtem „stiff neck“ zur Fixierung der HWS vom Schockraum zur CT-Untersuchung transportiert. Falls der Patient auf einer Vakuummatratze gelagert ist, wird die CT-Untersuchung mit der Vakuummatratze durchgeführt. Es erfolgt keine Umlagerung. Die Aufhärtungsartefakte bedingt durch die Matratze sind zu vernachlässigen, verglichen mit dem zusätzlich erhöhten Verletzungsrisiko durch Umlagerung und dem zusätzlichen Zeitverlust. Es wird darauf verzichtet die Arme über dem Kopf zu lagern, das heißt die CT-Untersuchung wird mit seitwärts körpernah gelagerten Armen durchgeführt. Infusionsschläuche und Beatmungsschläuche befinden sich hinter der Gantry. Während des Aufenthalts im CT-Raum wird der Traumapatient von einem Anästhesisten überwacht.
CT-Technik und Protokoll
Die Untersuchungen wurden mit einem Spiral-CT-Scanner der vierten Generation PQ 6000 (Fa. Picker, Cleveland) durchgeführt. Damit sind kontinuierliche Spiral-CT-Messungen bis zu 90 Umdrehungen (1 Umdrehung/ sec) möglich.
Alle CT-Untersuchungen dieser Studie wurden entsprechend dem Traumaprotokoll durchgeführt (Tabelle). Die Diagnose wurde aus der gemeinsamen Bewertung von digitalen Radiogrammen und axialen Spiral-CT-Schnitten erstellt. Begonnen wurde die Untersuchung mit einem seitlichen Topogramm des Schädels und der HWS. Anschließend wurden entsprechend dem Protokoll axiale Schnitte durchgeführt. Dann wurden zwei versetzte Anterior-posterior-Topogramme des Rumpfs und der unteren Extremitäten mit einer Länge von jeweils 1 024 mm angefertigt um entsprechende Übersichtsaufnahmen zu erhalten, die zur Planung der anschließend gezielten Studie dienten. Die CT-Untersuchung des Körpers wird nach intravenöser Kontrastmittelgabe von 150 ml eines nichtionischen jodhaltigen Kontrastmittels (Imeron 300, Schering, Deutschland) plus 50 ml 0,9-prozentige NaCl-Lösung zum „Auswaschen“ des Kontrastmittels per Hochdruckspritze über eine Hochdruckleitung mit einer Flussrate von 3 ml/sec und einer Zeitverzögerung von 30 sec durchgeführt. Anschließend folgen entspre-
chend den Parametern in der Tabelle axiale CT-Schnitte von der Lungenspitze bis zur Symphyse oder den Kniegelenken (abhängig von der klinischen Untersuchung) in einer kontinuierlichen CT-Untersuchung (Spiraltechnik). Die Untersuchung wird im so genannten Standardalgorithmus begonnen, um einen Überblick der Verletzungen des Thorax, des Abdomens und des Beckens zu erzielen. Anschließend wird die Wirbelsäule in einem hochauflösenden Algorithmus (Sharp) rekonstruiert.
Eine schnelle Bildrekonstruktionszeit (< 2 sec pro Schicht) erlaubt eine Beurteilung am Monitor bereits während der Bildrekonstruktion. Die rekonstruierten Bilder wurden auf eine Workstation (Voxel Q; Fa. Picker, Wallau) überspielt. Alle Bilder wurden in verschiedenen Fenstereinstellungen beurteilt. Für den Hirnschädel wurde ein so genanntes „Hirnfenster“ mit einer Fensterbreite (Window) von 100 HE (HE, Hounsfield-Einheit) und einer Mittellage von 30 HE verwendet. Nach der Berechnung in einem hochauflösenden Algorithmus aus dem gleichen Datensatz wurden die knöchernen Strukturen im so genannten „Knochenfenster“ 2 500 HE/300 HE beurteilt. Die Aufnahmen des Thorax und des Abdomens wurden im Weichteilfenster 350 HE/50 HE, im Lungenfenster 1 500 HE/-500 HE zur Beurteilung des Lungenparenchyms und zum Nachweis freier intraabdominaler Luft und abschließend im Knochenfenster 1 250 HE/250 HE ausgewertet. Die rekonstruierte Wirbelsäule wurde sowohl im Knochenfenster 1 250 HE/ 250 HE als auch im Weichteilfenster 350 HE/ 50 HE beurteilt. Auf diese Weise konnte mit der Diagnose begonnen werden, bevor der Patient den CT-Untersuchungstisch verlässt. Routinemäßig werden Filme des Schädels im Hirnfenster, des Thorax im Lungen- und Weichteilfenster und des Abdomens im Weichteilfenster angefertigt. Alle Bilddaten werden digital auf CD-ROM gespeichert. Die durchschnittlichen Untersuchungszeiten des Schädels betrugen 48 bis 150 sec (Mittel 69,5 sec), für die HWS 40 bis 99 sec (Mittel 70,2 sec) und für die „Ganzkörper“-Spirale 41 bis 80 sec (Mittel 63,5 sec). Die Gesamtaufenthaltsdauer der Patienten im CT von der Ankunft bis zum Abtransport variierte zwischen 15 bis 45 min (Mittelwert 27 min).
Diskussion
Die Computertomographie stellt eine wichtige Alternative als Erstuntersuchung eines polytraumatisierten Patienten dar (1, 10, 22). Mit der Einführung der Spiral-CT-Technik 1989 sind die Möglichkeiten der bildgebenden Verfahren, insbesondere in der Notfalldiagnostik, deutlich verbessert worden (9, 13, 21).
Wichtigstes Ziel der bildgebenden Untersuchungen von Traumapatienten sollte die kürzeste Untersuchungszeit bei einem Maximum an diagnostischer Aussagekraft sein, um wiederum rasch entscheiden zu können, ob eine chirugische Versorgung notwendig ist oder nicht. Die Anfertigung von multiplen konventionellen Röntgenaufnahmen beim polytraumatisierten Patienten kann die chirurgische Versorgung aufgrund des Zeitfaktors verzögern. Die dabei möglicherweise auftretenden Probleme sind jedem hinreichend bekannt. Dazu gehören fehlbelichtete und deshalb wiederholungsbedürftige Aufnahmen sowie Überlagerungen von einzelnen Skelettabschnitten im Röntgenbild durch Fremdkörper, was ebenfalls ein wiederholtes oder zusätzliches Röntgen erfordern kann. Auch das mehrfache Umlagern und Fixieren eines Polytraumatisierten zur Erstellung von verschiedenen Bildebenen erfordert mehr Zeit als bei einem mobilen Patienten. Ferner bestehen oftmals Unsicherheiten in der Beurteilung der HWS, sowohl bezüglich des Ausmaßes einer möglichen Hinterkantenbeteiligung, als auch den kraniozervikalen und zervikothorakalen Übergang betreffend, welche dann anschließend computertomographisch weiter abgeklärt werden müssen (7). Die Beurteilung einer Einengung des Spinalkanals durch verlagerte Knochenfragmente und epidurale Hämatome, ist mit konventionellen Röntgenaufnahmen nicht möglich und erfordert somit die Durchführung einer CT (14). Unzureichende sonographische Untersuchungsbedingungen durch Meteorismus und die Abhängigkeit des sonographischen Ergebnisses vom Können des Untersuchers machen ein CT des Abdomens oft unumgänglich. Bei beatmeten Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma kommt obligat die Durchführung einer Schädel-CT zum Ausschluss intrakranieller Blutungen hinzu, mit der Folge, dass der Patient erneut umzulagern und in einen anderen Raum zu transportieren ist. Falls eine Schädel-CT durchgeführt werden muss, ist die zusätzliche Zeit für das „Ganzkörper-Spiral-CT“ zur Komplettierung der Untersuchung kürzer, als die erforderliche Zeit für die vorher erwähnten bildgebenden Verfahren. Außerdem bleibt dem oft instabilen Traumapatienten ein erneutes Umlagern vorerst erspart.
Bisherige Probleme der konventionellen CT-Untersuchungen bestanden in einer relativ langen Untersuchungsdauer (zum Beispiel Abdomen 20 bis 45 min). Die neue Spiraltechnik, insbesondere die Entwicklung längerer Spiralen, bietet hier entscheidende Vorteile. So können zum Beispiel kombinierte Untersuchungen von Schädel, Thorax, Abdomen und Becken in kurzer Zeit durchgeführt werden. Verglichen mit anderen Traumastudien, die mit konventionellen dynamischen CT-Scannern durchgeführt wurden, ermöglichen Spiral-CT-Geräte eine lückenlose Untersuchung der Wirbelsäule und des Rumpfs (2, 15).
Die Gesamtzeit, welche die einzelnen Patienten im CT-Untersuchungsraum verbrachten variierte von Patient zu Patient, bedingt durch notwendige interventionelle Eingriffe und die benötigte Zeit zur Patientenlagerung. Die eigentlichen Scanzeiten selbst sind mit der neuen Technik sehr kurz, im Gegensatz zur Planungszeit, die zeit-raubend sein kann. Um unnötige Verzögerungen in der Durchführung der Untersuchungen zu vermeiden und um einen routinierten reibungslosen Ablauf für die radiologischen Mitarbeiter zu gewährleisten, mussten standardisierte Algorithmen entwickelt werden.
Das in der Klinik der Autoren verwendete Konzept zur Untersuchung Polytraumatisierter beinhaltet eine Kombination von konventionellen Röntgenaufnahmen, Sonographie des Abdomens und Computertomographie. Im Schockraum werden routinemäßig eine Anterior-posterior-Aufnahme des Thorax und des Beckens, eine seitliche Aufnahme der HWS sowie eine Ultraschalluntersuchung des Thorax und des Abdomens durchgeführt. Hämodynamisch instabile Patienten werden anschließend direkt in den Operationsraum gebracht. Hämodynamisch stabile Patienten werden computertomographisch entsprechend dem Protokoll untersucht.
Im Gegensatz zu anderen Arbeitsgruppen (3), die eine Schädel-CT-Untersuchung ohne Gantry-Kippung vorschlagen, planen die Autoren die Untersuchung des Schädels mit einer Gantry-Kippung entsprechend der Orbito-meatal-Ebene. Auch wenn dies zusätzliche Zeit benötigt, bevorzugen die Autoren doch standardisierte Ebenen. Schließlich erleichtert dies die Zuordnung von Verletzungen im Bereich des Hirn- und Gesichtsschädels.
Die primär durchgeführten Topogramme (1 024 mm) liefern innerhalb von wenigen sec eine Anterior-posterior-Projektion des gesamten Skeletts, mit der Möglichkeit einzelne Abschnitte zu vergrößern. Limitierender Faktor des untersuchbaren CT-Volumens ist die Tischbeweglichkeit, die an dem verwendeten Gerät auf 162 cm begrenzt ist. Dies erlaubt aber zumindest eine Abbildung vom Kopf bis zu den Knien. Eine schnelle Bildrekonstruktionszeit (< 2 sec pro Schicht) erlaubt eine Beurteilung am Monitor bereits während der Bildrekonstruktion. Abbildung 1 zeigt die Bedeutung der sofortigen Bildschirmdiagnose. Unmittelbar nachdem die Luxation des rechten Kniegelenks entdeckt wurde, konnte sofort eine Reposition durchgeführt werden, ohne auf die Filmentwicklung zu warten.
Auch bei Traumapatienten sollte eine CT-Untersuchung mit größter Sorgfalt durchgeführt werden, um die bestmögliche diagnostische Ausbeute zu erreichen. Deshalb sollte zum Beispiel die HWS mit einer Schichtdicke von nicht mehr als 3 mm untersucht werden (wenn möglich besser mit 2 mm). Thorax und Abdomen werden mit einer weiteren Spirale mit einer Schichtdicke von 5 mm untersucht. Mit dem gleichen Datensatz der letzteren ist eine suffiziente Darstellung von BWS und LWS möglich, ohne den Patienten erneut ionisierender Strahlung auszusetzen (Abbildung 2). Zur Untersuchung von Thorax und Abdomen ist eine intravenöse Kontrastmittelgabe zum Ausschluss von Gefäß- oder Organverletzungen obligat (Abbildung 3).
Diese ist zur exakten Bestimmung von Kontusionen und Hämatomen parenchymatöser Organe und zur Diagnostik von Gefäßverletzungen notwendig. Native Scans können zwar hilfreich sein zur Entdeckung hyperdenser Blutungen, sind aber nach Meinung vieler Untersucher nicht zwingend notwendig (18). Wir verabreichen 150 ml eines nichtionischen jodhaltigen Kontrastmittels, über eine Injektionspumpe mit einer Flussrate von 3 ml/sec und beginnen nach 30 sec mit der Untersuchung des Thorax. Auf diese Weise ist die Kontrastierung der großen Gefäße sehr hoch (arterielle Phase), und Gefäßverletzungen wie Einrisse und Dissektionen können leichter diagnostiziert werden. Die Untersuchungsdauer des Thorax beträgt etwa 20 sec; infolge dessen beginnt die Untersuchung der Leber und der Milz nach etwa 50 bis 55 sec. Dies stellt ein optimales Zeitfenster zur Untersuchung parenchymatöser Organe in der portalvenösen Phase dar. Man sollte darauf achten, parenchymatöse Organe nicht in einer frühe-
ren Phase zu untersuchen, da sonst Parenchyminhomogenitäten beispielsweise der Milz in der arteriellen Phase schwierig zu interpretieren sein können.
Die Überlegenheit der Computertomographie in der diagnostischen Aussagekraft gegenüber konventionellen Röntgenaufnahmen ist in zahlreichen Studien belegt. Neben Gefäßverletzungen können pulmonale Veränderungen (Pneumo-, Hämatothorax, Kontusionsbezirke, Aspirationsinfiltrate und Zwerchfellrupturen) früher und exakter als mit konventionellen Übersichtsaufnahmen erfasst werden (11, 19, 26, 29).
Die orale Kontrastmittelgabe wird kontrovers diskutiert. Wenn es verabreicht wird, geschieht dies meist über eine Magensonde. Einerseits wird durch eine orale Darmkontrastierung die Diagnose von Darmverletzun-
gen sicherlich erleichtert, andererseits kommt es dadurch aber auch zu einer Verzögerung von mindestens 30 min, bevor mit der CT-Untersuchung begonnen werden kann (5, 8). Die CT-Untersuchung von Traumapatienten sollte hierdurch nicht verzögert werden. In der Studie der Autoren fanden sich zwar keine Patienten mit Darmverletzungen, doch sind auch ohne orale Darmkontrastierung indirekte Zeichen, wie zum Beispiel freie Luft oder Wandhämatome, mittels CT gut erkennbar. Alternative Methoden zum Nachweis intraabdominaler Verletzungen stellen die diagnostische Peritoneallavage (DPL) und die Sonographie dar. Verglichen mit diesen beiden Verfahren bietet die CT die Möglichkeit sowohl intraperitoneale, als auch retroperitoneale Blutungsquellen zu lokalisieren. Die Peritoneallavage kann lediglich den Nachweis einer Blutung erbringen, aber nicht die genaue Lokalisation der Blutung.
Ein wesentlicher Nachteil der Sonographie ist die Untersucherabhängigkeit. Ferner ist die Beurteilbarkeit aufgrund von Darmgasüberlagerung häufig eingeschränkt. Der Vorteil der Sonographie allerdings ist, dass sie sofort und überall eingesetzt werden kann. Sobald der Patient im Schockraum eintrifft ist eine orientierende Untersuchung von Thorax und Abdomen sonographisch möglich, gleich ob der Patient hämodynamisch stabil ist oder nicht. Darüber hinaus ist die Sensitivität in der Hand des Erfahrenen hoch (17, 28). Die Methode der Wahl zum Nachweis retroperitonealer Verletzungen stellt die CT dar (30). In der vorliegenden Studie wurde mittels CT keine abdominale Verletzung übersehen. Hingegen wurden in der primären Sonographie im Schockraum eine Leber- und eine Milzruptur und zwei retroperitoneale Hämatome nicht entdeckt.
Bei Verdacht auf Verletzungen des harnableitenden Systems und falls der Zustand des Patienten es erlaubt, sollten Spätaufnahmen angefertigt werden (Abbildung 4). Die CT liefert genauere Informationen über das Ausmaß von Nierenparenchymverletzungen, Hämatomen und Verletzungen des harnableitenden Systems, als das intravenöse Urogramm oder die Sonographie (20, 24). Darüber hinaus ist
die Bestimmung des Ausmaßes einer Nierenparenchymverletzung und der Nachweis von Urinomen mittels Sonographie zeitaufwendig und oft nicht möglich. Sogar große Hämatome können übersehen werden (28). Mittels CT wurden in der Studie alle Nierenverletzungen und sogar eine Urethraruptur entdeckt. Bei Verdacht auf eine Urethraverletzung (zum Beispiel Blut am Meatus oder schwere Beckenfrakturen) sollte die Urethra mittels Urethrogramm weiter abgeklärt werden. Blasenrupturen können entweder mittels CT-Zystogramm oder durch eine konventionelle Zystographie diagnostiziert werden.
Grob dislozierte Frakturen können bereits durch konventionelle Übersichtsaufnahmen entdeckt werden, weshalb diese den ersten Schritt der Diagnostik im Schockraum darstellen sollten. In unklaren Fällen oder zur Beurteilung der Stellung einzelner Fragmente sollte die CT als nächstes Verfahren eingesetzt werden (4, 12). Etwa 29 Prozent aller Ileosakralgelenkssprengungen, 57 Prozent der Azetabulumfrakturen, 34 Prozent der Sakrumverletzungen und über 30 Prozent der intra- und periartikulären Fragmente werden auf konventionellen Aufnahmen nicht sicher diagnostiziert (6, 25). Das Becken sollte in einem hochaufösenden Algorithmus berechnet werden, um die knöchernen Strukturen genau beurteilen zu können. Multiplanare und dreidimensionale Rekonstruktionen können zur Darstellung komplexer Verletzungen hilfreich sein.
Die Brust- und Lendenwirbelsäule sollte gleichfalls in einem hochauflösenden Algorithmus nachberechnet werden. Zusätzliche zweidimensionale Rekonstruktionen in sagittaler und koronarer Schnittführung bieten weitere Informationen, auf die nicht verzichtet werden sollte. So können die-
se besonders zum Nachweis von horizontal verlaufenden Frakturlinien und Kompressionsfrakturen eine große Rolle spielen. Dreidimensionale Rekonstruktionen können, falls gewünscht, zusätzlich angefertigt werden. In der Studie der Autoren wurden alle Wirbelkörperverletzungen sicher mittels CT entdeckt.
Ein Problem besteht in der Lagerung der Arme. In einer früheren Studie führten die Autoren die Schädel-CT bei Traumapatienten mit seitlich gelagerten Armen durch, und anschließend wurden die restlichen Abschnitte des Körpers mit über Kopf gelagerten Armen untersucht (15). Da dieses Vorgehen aber zeitaufwendig ist, verzichten die Autoren nun auf eine Umlagerung der Arme und führen die gesamte Untersuchung mit seitlich neben dem Körper gelagerten Armen durch. Aufgrund der entstehenden Artefakte ist dies in einigen Fällen zwar von Nachteil, aber zeitsparend, und nach Erfahrung der Autoren ist trotzdem eine ausreichende Beurteilung in allen Fällen möglich. Ein weiterer Nachteil ist sicherlich, dass oftmals Ellenbogen und Hände außerhalb des Scanvolumens liegen und deshalb nicht dargestellt werden. Nach Ansicht der Autoren können aber solche Verletzungen in einer späteren Phase konventionell radiographisch nachuntersucht werden.
In einer von den Autoren durchgeführten Studie mit 47 Patienten fanden sich insgesamt 332 Einzelverletzungen. Vier Prozent (12/332) der Verletzungen wurden primär nicht durch die CT entdeckt. Die meisten davon waren nichtdislozierte Rippenfrakturen (n=9). Viele dieser Frakturen erforderten keine spezifische Therapie und waren nicht lebensbedrohlich. Begleitende Organverletzungen wie Hämatothorax, Leber- oder Milzrupturen wurden hingegen einfacher durch die CT diagnostiziert als mit anderen Untersuchungstechniken (23).
Schlussfolgerung
Zusammenfassend ist die Spiral-CT eine schnelle und zuverlässige Methode für die Primärdiagnostik polytraumatisierter Patienten. Durch die neuen Multidetektor-Spiral-CT-Scanner werden die Möglichkeiten noch größer werden. Sie stellt eine Untersuchung mit denkbar geringer Belastung dar. Die Autoren konnten zeigen, dass die Spiral-CT alle relevanten Verletzungen bei polytraumatisierten Patienten entdecken kann. Hämodynamisch instabile Patienten sollten direkt in den Operationssaal gebracht werden. Hämodynamisch stabile Patienten oder solche, die nach initialen lebensrettenden Maßnahmen stabil sind, stellen ideale Kandidaten für eine schnelle Diagnostik mittels CT dar. Mit dem oben beschriebenen CT-Trauma-Protokoll, bestehend aus einer Kombination aus langen Topogrammen zur Beurteilung der langen Röhrenknochen und der anschließenden Spiral-CT-Untersuchung, ist eine Notfall-CT-Untersuchung von Kopf, Wirbelsäule, Thorax, Abdomen und Becken in weniger als 30 min möglich. Deshalb empfehlen die Autoren die Spiral-CT als primäres diagnostisches Verfahren in der Untersuchung von schwerstverletzten Patienten. Die Möglichkeit der schnellen Bildgebung von Schädel, Lunge, Wirbelsäule, Abdomen und Becken kann den Wunsch der Unfallchirurgen des „one stop shopping“ (27) erfüllen.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1744–1750 [Heft 26]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Roland Löw
Departement Medizinische Radiologie
Kantonsspital Basel Universitätskliniken
Petersgraben 4,
4031 Basel, Schweiz
E-Mail: rloew.@gmx.de


1 Klinik und Poliklinik für Radiologie (Direktor: Prof. Dr. med. Manfred Thelen) Johannes Gutenberg-Universität, Mainz
2 Klinik für Unfallchirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Pol Maria Rommens), Johannes Gutenberg-Universität, Mainz


´Tabelle
Trauma-CT-Programm
Schädel-CT und/oder CT der HWS Seitliches Topogramm: Länge 512 mm
Schädel-CT
Scanvolumen Schädelbasis bis zur Kalotte
Schichtdicke, Tischvorschub 5 mm, 5 mm („advanced dynamic scan“)
Interpolationsalgorithmus Standard (für Frakturen: Sharp)
CT der HWS
Scanvolumen C1 – C7
Schichtdicke, Pitch,
Rekonstruktionsindex 3 mm/ 2/3 mm (Spirale)
Interpolationsalgorithmus Sharp (für Weichteilgewebe: Standard)
CT des gesamten Körpers 2 Topogramme:
Länge jeweils 1 024 mm
Thorax und Abdomen
Untere Extremitäten
Thorax und Abdomen
Scanvolumen Lungenspitze bis zur Symphyse/oder Kniegel
Umdrehungen Max. 90 Umdrehungen
Schichtdicke, Pitch,
Rekonstruktionsindex 5 mm/ 2/5 mm (Spirale)
Intravenöse Kontrastmittelgabe:
Volumen, Flussrate, Zeitverzögerung 150 ml, 3 ml/sec, 30 sec
Interpolationsalgorithmus Standard (für Frakturen und WS: Sharp)
Fenstereinstellungen Weichteilgewebe (350/50)
Knochen (2 500/250)
Lunge (1 500/-500)
Sekundäre Rekonstruktionen
(z. B. sagittale Rekonstruktionen der WS) Standardalgorithmus


Abbildung 1: a) Topogramm eines 42-jährigen Patienten mit einer Luxation des rechten Kniegelenks und einer Oberschenkelfraktur links nach einem Autounfall. Die Reposition auf dem CT-Untersuchungstisch erfolgte unmittelbar nach der Darstellung auf dem Monitor. b) Topogramm desselben Patienten nach erfolgter Reposition.


Abbildung 2: 55-jährige Patientin nach einem Sturz. a) Die transversalen Schnitte zeigen eine Fraktur des LWK 3 mit kleinen nach dorsal verlagerten Knochenfragmenten. b) Eine dreidimensionale Rekonstruktion der LWS derselben Patientin lässt die zusätzlichen Querfortsatzabrisse gut erkennen. c) Gesamtübersicht der Wirbelsäule.


Abbildung 3: Milzruptur bei einer 35-jährigen Patientin mit einem stumpfen Bauchtrauma nach Sturz von einem Pferd. a) Die Pfeile zeigen eine komplette Ruptur in den nativen CT-Aufnahmen, b) besser nach intravenöser Kontrastmittelgabe erkennbar. Zusätzlich Nachweis freier perilienaler Flüssigkeit (gekrümmte Pfeile).


Abbildung 4: 27-jähriger Patient mit einem stumpfen Nierentrauma nach Motorradunfall. a) Im mittleren Drittel der Hufeisenniere Nachweis einer hyperdensen Blutung und zusätzlichem perirenalem Blut auf den nativen CT-Aufnahmen (Pfeile). b) Nach intravenöser Kontrastmittelgabe (gekrümmter Pfeil) wird der Einriss im rechten Anteil der Hufeisenniere deutlicher. c) Auf den Spätaufnahmen nach 10 min demaskiert sich die Ruptur des Nierenbeckens (Pfeile).
 1. Baker SP, Niel O, Haddon W, Long WB: The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187–196
 2. Becker CD, Mentha G, Terrier F: Blunt abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries. Eur Radiol 1998; 8: 553–562
 3. Brandl T, Linsenmaier U, Rock C, Rieger J, Pfeifer KJ: Möglichkeiten der CT-Diagnostik beim Polytrauma-Einsatz des Rush-CT. Fortschr Roentgenstr 1998; 168: 162.
 4. Brossmann J, Schwarzenberg H, Heller M: Pelvis, hip and proximal femur. In: Heller M, Fink A, eds.: Radiology of trauma. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1997: 285–318.
 5. Clancy TV, Raggozino MW, Ramshaw D et al.: Oral contrast is not necessary in the evaluation of blunt abdominal trauma by computed tomography. Am J Surg 1993; 166: 680–685.
 6. Egund N, Nilsson LT, Wingstrand H, Strömquist B, Pettersson H: CT scans and lipohaemarthrosis in hip fractures. J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72: 379–382.
 7. El-Khoury GY, Kathol MH, Daniel WW: Imaging of acute injuries of the cervical spine: Value of plain radiography, CT, and MR imaging. AJR 1995; 164: 43–50.
 8. Federle MP, Yagan N, Peitzman A, Krugh J: Abdominal trauma: Use of oral contrast material for CT is safe. Radiology 1997; 205: 91–93.
 9. Fishman EK: Spiral CT: applications in the emergency patient. RadioGraphics 1996; 16: 943–948.
10. Karaaslan T, Meuli R, Androux R et al.: Traumatic chest lesions in patients with severe head trauma: A comparative study with computed tomography and conventional chest roentgenograms. J Trauma 1995; 39: 1081–1086.
11. Kuhlman JE, Myron AP, Collins JE, Knisely BL: Radiographic and CT findings of blunt chest trauma: Aortic injuries and looking beyond them. RadioGraphics 1998; 18: 1085–1106.
12. Kreitner KF, Weigand H: Becken, Hüftgelenk und proximales Femurende. In: Thelen M, Ritter G, Bücheler E, eds.: Radiologische Verletzung von Knochen und Gelenken. Stuttgart, New York: Thieme 1993: 381–449.
13. Leidner B, Adiels M, Aspelin P, Gullstrand P, Wallen S: Standardized CT examination of the multitraumatized patient. Eur Radiol 1998; 8:1630–1638.
14. Link TM, Schuierer G, Hufendiek A, Horch C, Peters PE: Substantial head trauma: Value of routine CT examination of the cervicocranium. Radiology 1995; 196: 741–745.
15. Löw R, Düber C, Schweden F, Lehmann L, Blum J, Thelen M: Ganzkörper-Spiral-CT zur Primärdiagnostik polytraumatisierter Patienten unter Notfallbedingungen. Fortschr Röntgenstr 1997; 166 (5): 382–388.
16. McCort JJ: Caring for the major trauma victim: the role for radiology. Radiology 1987; 163: 1–9.
17. Mc Kenney KL, Nunez DB, Mc Kenney MG, Asher J, Zelnick K, Shipshak D: Sonography as the primary screening technique for blunt abdominal trauma: Experience with 899 patients. AJR 1998; 170: 979–985.
18. Mindel HJ: On the value of non-contrast CT in blunt abdominal trauma. AJR 1989; 152: 47.
19. Murray JG, Caoili E, Gruden JF, Evans SJJ, Halvorsen RA, Mackersie RC: Acute rupture of the diaphragm due to blunt trauma: diagnostic sensitivity and specificity. AJR 1996; 166: 1035–1039.
20. Polack HM, Wein AJ: Imaging of renal trauma. Radiology 1989; 172: 297–308.
21. Pretorius ES, Fishman EK: Spiral computed tomography of upper abdominal trauma. Emerg radiol 1995; 2: 285–289.
22. Rizzo AG, Steinberg SM, Flint LM, Powell RW, Root HD, Hall J, Boyd CR, Davis JW, Diamond DL, Hirsch EF, Pitts LH: Prospective assessment of the value of com-puted tomography for trauma. J Trauma 1995; 38: 338–343.
23. Roberts JL, Dalen K, Bosanko CM, Jafir SZH: CT in Abdominal and pelvic trauma. RadioGraphics 1993; 13: 735–752.
24. Roberts JL: CT of abdominal and pelvic trauma. Semin ultrasound CT MR 1996; 17: 142–169.
25. Schild H, Müller HA, Klose K, Ahlers J, Hüwel N: Anatomie, Röntgenologie und Klinik der Sakrumfrakturen. Fortschr Röntgenstr 1981; 134: 522–527.
26. Schild HH, Strunk H, Weber W, Stoerkel S, Doll G, Hein K, Weitz M: Pulmonary contusion: CT vs plain radiogramms. J Comput Assis Tomogr 1989; 13 (3): 417–420.
27. Sclafani SJA: Trauma of the abdomen and pelvis. Syllabus diseases of the abdomen and pelvis. 30th IDKD. Springer 1998: 155–157.
28. Shuman WP: CT of blunt abdominal trauma in adults. Radiology 1997; 205: 297–306.
29. Trupka A, Waydhas C et al.: Value of thoracic computed tomography in first assessment of severely injured patients with blunt chest trauma: results of a pro-spective study. J Trauma 1997; 43: 405–411.
30. Van Hoe L, Gryspeerdt S, Oyen RH, Baert AL: Retroperitoneal trauma. In: Heller M, Fink A, eds.: Radiology of trauma. Berlin, Heidelberg, New York: Springer 1997: 163–192.

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema