ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2001Antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion: Ergänzungen

MEDIZIN: Diskussion

Antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion: Ergänzungen

Dtsch Arztebl 2001; 98(26): A-1761 / B-1511 / C-1403

Hartl, Helmut

zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Norbert H. Brockmeyer Priv.-Doz. Dr. med. Bernd Salzberger Prof. Dr. med. Hans W. Doerr Dr. med. Ulrich Marcus Priv.-Doz. Dr. med. Hans R. Brodt in Heft 4/2001
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LNSLNS Leider sind in dem übersichtlichen Artikel mit den fälligen Überarbeitungen der Richtlinien zur Therapie der HIV-Infektion einige wenige Fehler, die meiner Meinung nach dringend der Korrektur bedürfen.
Falsch ist sicherlich die Dosierung von Stavudin in Tabelle 3. Die Dosierung erfolgt bei diesem Präparat nach Körpergewicht, weniger als 60 kg KG mit 2 x 30 mg, mehr als 60 kg KG mit 2 x 40 mg, besser mit 1 mg/kg KG (1). Didanosin ist in einer neuen Formulierung als Kapsel (125 mg, 200 mg, 250 mg und 400 mg) auf dem europäischen Markt erhältlich. Auch hier ist die angegebene Dosierung falsch, weil ebenfalls nach Körpergewicht unterschiedliche Dosierungsangaben vorliegen. Für Patienten, die schwerer als 60 kg sind, gelten 400 mg als optimale Dosierung, bei Patienten unter 60 kg sind es 250 mg (1). (Von der FDA zugelassen, aber nach Auswertung der Studie BMS-148 wieder relativiert, ist die Einmalgabe von Didanosin.)
Die Dosierung von Saquinavir-HGC beträgt mindestens 3 3 3 Kapseln, nicht wie in Tabelle 3 aufgeführt 2 3 2 bis drei Kapseln. Der Zusatz „nur in Kombination mit erprobtem weiteren PI“ ist falsch, lediglich in Kombination mit Ritonavir oder Lopinavir/Ritonavir ist die genannte zweimalige Gabe von zwei bis drei Kapseln möglich. Doch stellt sich die Frage, warum man nicht das Nachfolgepräparat Saquinavir-SGC mit deutlich erhöhter Bioverfügbarkeit einsetzte. Für Saquinavir-HGC besteht meines Erachtens keine Behandlungsindikation mehr. Lopinavir/Ritonavir als weiterer Proteaseinhibitor fehlt in Ihrer Liste, ebenso ein Kombinationspräparat aus Zidovudin, Lamivudin und Abacavir. Bei den NNRTI ist Delavirdin inzwischen in 200-mg-Kapseln erhältlich, sodass sich die Tablettenzahl auf 3 3 zwei reduziert hat. Die Angabe von 2 3 7,5 ml Ritonavir-Lösung in Tabelle 3 ist korrekt, es gibt jedoch Kapseln zu 100 mg, das entspricht dann 2 3 6 Kapseln. Auch von anderen HIV-Medikamenten (Lamivudin, Zidovudin, Didanosin, Stavudin, Abacavir, Nelfinavir, Amprenavir und Nevirapin) gibt es entsprechende Säfte oder Lösungen. Diese sind nicht nur zur Therapie bei Kindern, sondern auch bei Erwachsenen mit Schluckbeschwerden oder oralen Ulzera gut einsetzbar.
In Tabelle 5 sind die Angaben unvollständig. Nevirapin senkt die AUC von Efavirenz um 22 Prozent, was wiederum zur Senkung des Talspiegels (Cmin) von Efavirenz um 36 Prozent führt (2). Angaben zu Interaktionen mit Amprenavir/APV fehlen ganz. Eine Differenzierung der Tabelle 5 in Cmax, Cmin und AUC wäre von Vorteil. Die Aufspaltung der Therapieempfehlungen in Basiskombination und Kombinationspartner führt bei der Interpretation der Tabelle 4 zu Schwierigkeiten, so ist die sicherlich häufig eingesetzte Kombination Zidovudin/Lamivudin und Nelfinavir nirgends zu finden. Dass eine Dreifachkombination mit NRTI einmal unter Basiskombination (Stavudin, Didanosin und Lamivudin) und einmal unter Basiskombination plus dritter NRTI (Zidovudin, Lamivudin und Abacavir) auftaucht, ist auch eher verwirrend.
Ob Didanosin und Zalcitabin beziehungsweise Stavudin und Zalcitabin als Kombinationspartner eindeutig abzulehnen sind, ist meines Wissens durch keine Studie bewiesen. Additive Nebenwirkungen oder ähnliche Resistenzmechanismen (der Resistenzmechanismus ist für alle Medikamente gleich, die Mutationen sind zum Teil dieselben oder ähnlich) sind meines Erachtens kein Grund für eine pauschale Ablehnung.
Für mich nicht nachvollziehbar ist die Empfehlung einer Therapie bei einer „hohen“ Viruslast von 10 000 bis 20 000 Genomkopien. In meinem klinischen Alltag beginnt eine hohe und damit behandlungsbedürftige Viruslast bei circa 50 000 bis 100 000 Genomkopien. Studien mit therapienaiven Patienten zeigen den üblichen, tatsächlichen Viruslastwert bei Behandlungsbeginn deutlich an (zum Beispiel die Studie DPC 266–043: Mean baseline HIV-RNA: 4,8 log10 copies/ml ~ 70 000 Genomkopien, Studie M97-720: Mean
baseline HIV-RNA: 4,9 log10 copies/ml ~ 80 000 Genomkopien).
Diskussionswürdig ist sicherlich die Frage, warum in dem Artikel nicht auf das „Boostern“ der Proteaseinhibitoren mit Ritonavir eingegangen worden ist. Dieses Vorgehen ist bei vorbehandelten Patienten als Standardtherapie anzusehen, die Entwicklung von Lopinavir/Ritonavir (Lopinavir 133 mg/Ritonavir 33 mg) setzt diesen Trend eindeutig fort. Vorteile sind unter anderem deutlich höhere Wirkspiegel und verminderte Tablettenzahl. Mehrfachkombinationen mit drei Proteaseinhibitoren sind die logische Folge dieser Entwicklung.
Allgemein betrachtet ist das Kapitel Therapiewechsel und -unterbrechung etwas zu kurz geraten, gerade in diesem liegt im Moment jedoch die Herausforderung für den behandelnden Arzt. Leider nur in einem Nebensatz erwähnt wird die Tatsache, dass diese Therapien nur mehr von spezialisierten Ärzten getroffen werden können. Patienten, die von solchen erfahrenen Ärzten betreut werden, haben eine um 18 bis 25 Monate längere Lebenserwartung.

Literatur
1. Rote Liste 2000, Edition Cantor Verlag.
2. Veldkamp et al.: The Pharmacokinetics of once daily Nevirapin and Efavirenz when used in combination. 7th Retrovirusconference, 2000, San Francisco.

Helmut Hartl
Franz-Josef-Straße 38
80801 München

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