ArchivDeutsches Ärzteblatt26/2001Antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion: Schlusswort

MEDIZIN: Diskussion

Antiretrovirale Therapie der HIV-Infektion: Schlusswort

Dtsch Arztebl 2001; 98(26): A-1762 / B-1401 / C-1269

Brockmeyer, Norbert H.; Brodt, Hans R.

zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Norbert H. Brockmeyer Priv.-Doz. Dr. med. Bernd Salzberger Prof. Dr. med. Hans W. Doerr Dr. med. Ulrich Marcus Priv.-Doz. Dr. med. Hans R. Brodt in Heft 4/2001
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LNSLNS Wir danken Herrn Hartl für seine differenzierten Klarstellungen zu den Dosierungsangaben einzelner antiretroviraler Substanzen in den Therapieempfehlungen der Deutschen und Österreichischen AIDS-Gesellschaft (DAIG, OAG) zur Therapie der HIV-Infektion.
Aufgabe von Therapieleitlinien kann es jedoch nicht sein, für jegliche therapeutische Situationen die notwendigen individuellen Therapieangaben darzustellen, sondern allgemeine Therapieempfehlungen zu formulieren, auf deren Grundlage die individuelle Therapie auszurichten ist. Insofern sind die angegebenen Dosierungen auch nicht „falsch“, wie von Herrn Hartl angegeben, da sie dort – wie aus Tabelle 3 ersichtlich – für Patienten mit „normaler Nierenfunktion und einem Körpergewicht von mehr als 60 kg“ formuliert wurden.
Gleiches gilt im Übrigen auch für die Dosisangaben zu Saquinavir und dessen unterschiedlichen Formulierungen (HGC und SGC). Therapieleitlinien sollten sich im Hinblick auf eine evidenzbasierte Medizin zunächst auf Ergebnisse von randomisierten Studien stützen, wenn auch wie bei Saquinavir die Entwicklung der Soft-Gel-Formulierung im klinischen Alltag weitgehend die alte Hart-Gel-Kapsel ersetzt hat. Auch hier wird in den vorliegenden Empfehlungen deshalb darauf hingewiesen, dass eine Kombinationstherapie mit Saquinavir (HGC) ohne weiteren „erprobten Protease-Inhibitor“ im Allgemeinen abzulehnen ist. Mit Absicht wurde hier nicht allein Ritonavir genannt, da immerhin auch Boosterstudien mit Nelfinavir vorliegen.
Dankbar sind wir dem Autor für die Hinweise auf die neuen Kombinationspräparate Lopinavir/Ritonavir und AZT/3TC/Abacavir sowie zu neuen Applikationsformen und neuen Erkenntnissen hinsichtlich der Interaktionen von antiretroviralen Substanzen, die allerdings zum Zeitpunkt der Erarbeitung der Empfehlungen noch nicht zugelassen beziehungsweise publiziert waren. Verständnis haben wir für die Kritik des Autors an der eindeutigen Ablehnung von Kombinationen mit den genannten Nukleosidanaloga (Zidovudin/Stavudin, Didanosin/Zalcitabin und andere) wenn wir auch nach wie vor aufgrund vorliegender pharmakologischer Daten und fehlender klinischer Studien einen klinischen Einsatz dieser Kombinationen nicht befürworten können und dies auch international so gesehen wird (Quick Reference Guide to Antiretrovirals; Schütz M, Wendrow A: Eur J Med Res; in press). Nicht ausgeschlossen ist natürlich auch hier, dass mit neuen Erkenntnissen ein Paradigmenwechsel vollzogen werden kann.
Die Ermittlung des besten Zeitpunkts für den Beginn einer antiretroviralen Therapie im frühen Stadium gehört zu den am meisten international kontrovers diskutierten Fragestellungen der HIV-Therapie, da – bedingt durch den langen natürlichen Verlauf der Erkrankung – hierzu klinische Endpunktstudien mit „highly active antiretroviral therapy“ (HAART) nicht oder nur unzureichend vorliegen (1, 2, 3, 4). Deshalb wurde in den Therapieempfehlungen auch besonderer Wert auf die Darstellung der Datenlage und den jeweiligen Charakter (Expertenmeinung, Surrogatmarkerstudien und andere) der Empfehlung gelegt. Im Text wird auch nie die Viruskopienzahl von 10–20 000/ml als „hoch“ bezeichnet, jedoch unter Berücksichtigung weiterer Kriterien als Behandlungsbeginn definiert. Mit zunehmenden Erkenntnissen hinsichtlich der Verträglichkeit und unerwünschten Nebenwirkungen der applizierten Substanzen sowie der Compliance sind ebenso wie hinsichtlich der Therapieintensivierung Veränderungen an den Therapieprinzipien zu erwarten.
Insgesamt weist der Beitrag des Autors auf das derzeitige Dilemma von Therapieempfehlungen in der HIV-Medizin hin: Auf dem mühsamen Weg bis zur Publikation von Leitlinien werden diese derzeit sehr schnell von der rasanten Entwicklung und dem klinischen Einsatz neuer Therapeutika überholt. Um so mehr ist es allerdings auch erforderlich, immer wieder auf die festen und auf weniger gesicherte Grundlagen von Therapieentscheidungen hinzuweisen. Auch in diesem Jahr ist deshalb wieder, wie in den USA, eine Überarbeitung der Therapieempfehlungen entsprechend den Richtlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AMWF) in Vorbereitung.
Uneingeschränkt unterstützen wir den neuerlichen Hinweis des Autors auf die Notwendigkeit einer spezialisierten Behandlung der HIV-infizierten Patienten, da eine optimale Versorgung der HIV-infizierten Patienten heute nur noch mit umfassenden und ständig aktualisierten Kenntnissen und Erfahrungen möglich ist, wie sie der Autor durch seinen Beitrag demonstriert hat.

Literatur
1. Carpeter C et al.: Antiretroviral therapy in adults: updated recommendations of the International AIDS Society-USA Panel. JAMA 2000; 283: 381– 390.
2. Cozzi-Lepri A et al.: When to start HAART in chronically HIV-infected patients? A collection of pieces of evidence from the ICONA study. In: Program
and abstracts of the 5th International Congress on Drug Therapy in HIV-Infection; Glasgow 2000; APL 3.5.
3. Moore R et al.: Start HAART early (CD4 > 350 cells/mm3) or later? Evidence for greater effectiveness if started early. In: Programm and abstracts of the 7th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. San Francisco 2000; A 522.
4. Opravil M et al.: Clinical benefit of early initiation of HAART in patients with asymptomatic HIV infection and CD4 counts > 350/mm3. In: Program and
abstracts of the 8th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections; Chicago 2001; ALB6.

Für die Autoren und den Vorstand der DAIG:
Prof. Dr. med. Norbert H. Brockmeyer
Klinik für Dermatologie und Allergologie
Ruhr-Universität Bochum
Gudrunstraße 56
44791 Bochum
E-Mail: N.Brockmeyer@derma.de

Priv.-Doz. Dr. med. Hans R. Brodt
Medizinische Klinik III/Infektiologie H33
Universität Frankfurt
Theodor-Stern-Kai 7
60596 Frankfurt
E-Mail: REINHARD@BRODT.NET

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