ArchivDeutsches Ärzteblatt38/1996Kalzium-Antagonisten: Nicht in einen Topf werfen

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Kalzium-Antagonisten: Nicht in einen Topf werfen

Leinmüller, Renate

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LNSLNS Die Diskussion um die Sicherheit von Kalzium-Antagonisten bei ischämischer Herzkrankheit wird in Zukunft differenzierter ausfallen. Denn die generalisierte Hypothese aufgrund einer Fall­kontroll­studie und einer Metaanalyse, wonach diese Substanzgruppe in der antihypertensiven Therapie oder der Sekundärprävention ungünstiger sein soll als Betablocker, ist in dieser allgemeinen Form nicht haltbar.


Vergleichbare Ergebnisse
Zwei prospektive Studien - eine monozentrische aus Stockholm und eine euro- päische MulticenterUntersuchung - haben bei Patienten mit stabiler Angina pectoris keine statistisch signifikanten Unterschiede hinsichtlich der "harten" Endpunkte bei tödlichen oder nichttödlichen kardiovaskulären Ereignissen ergeben. Verglichen wurden doppelblind Betablocker und Kalzium-Antagonisten - einmal Metoprolol mit Verapamil, einmal Atenolol und retardiertes Nifedipin.
Bei einer Veranstaltung der Knoll Deutschland GmbH in Frankfurt erläuterte Prof. Paul Hjemdahl als Leiter der Stockholmer Studie die Ergebnisse, die bei über 800 Patienten mit stabiler Angina pectoris - überwiegend Stadium NYHA II - erzielt wurden. Zur Behandlung wurde entweder Metoprolol 200 mg/die (Beloc-Zok(r)) oder Verapamil 240 mg/die (Isoptin(r) 2x1) eingesetzt. In den Überlebenskurven zeigten sich laut Hjemdahl bis zu einem Zeitraum von fünf Jahren keine Unterschiede, die Mortalität war mit 5,4 beziehungsweise 6,2 Prozent niedrig. Als vergleichbar stufte der Referent auch die Zahl der kardiovaskulären Ereignisse (30,8 versus 29,3 Prozent) und der damit verbundenen Mortalität (4,7 Prozent) sowie die nichttödlichen Ereignisse (26,1 versus 24,3 Prozent) ein.
Kein Unterschied fand sich in den Abbruchraten aufgrund von Nebenwirkungen (11,1 versus 14,6 Prozent). Verglichen mit gesunden Personen zeigten die Patienten mehr psychosomatische Beschwerden, weniger Lebenszufriedenheit und mehr Schlafstörungen - innerhalb der beiden Gruppen konnte jedoch wiederum kein Unterschied bei der Besserung dieser Symptome erhoben werden.
Bei der vorläufigen Analyse von Subgruppen hat das Stockholmer Team einige Trends gefunden, die allerdings noch verifiziert werden müssen: So scheinen Frauen allgemein eine bessere Prognose zu haben - unabhängig von der Substanzgruppe. Bei Hypertonikern sei die Prognose negativ verändert und etwas besser unter Verapamil, während die ebenfalls schlechtere Prognose von Diabetikern durch Metoprolol etwas abgemildert werden dürfte. "Wir werden diese Untergruppen genauer verfolgen, um so eventuell klare Präferenzen für bestimmte Patientengruppen zu erarbeiten", erläuterte Hjemdahl.


Niedrige Mortalitätsrate
Auch bei der TIBET-Studie (Total Ischemic Burden European Trial), bei der 682 Patienten entweder Atenolol (100 mg/die), retardiertes Nifedipin (40 mg/die) oder eine Kombination beider Substanzen erhielten, zeigte sich eine vergleichbare Wirkung bei einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von zwei Jahren hinsichtlich Herztod, nichttödlicher Myokardinfarkte und instabiler Angina pectoris. In beiden Studien lag die Mortalität mit 1,2 Prozent jährlich relativ niedrig.
Hjemdahl sprach der Stockholmer Studie im Vergleich zwar eine höhere statistische Aussagekraft zu, zog aber ein ganz klares Fazit: Betablocker senken die Komplikationsrate bei stabiler Angina pectoris - und die eingesetzten Kalzium-Antagonisten scheinen zumindest genauso effektiv zu sein.
Anzumerken ist allerdings, daß die Kalzium-Antagonisten in recht hoher Dosierung, aber in Form von Retardpräparaten eingesetzt wurden, was möglicherweise von erheblicher Bedeutung ist. Auf diesen Aspekt in einem entsprechenden Editorial des European Heart Journal (17, 1996, 1-2) ging auch Prof. Ulrich Borchard (Düsseldorf) ein: Kalzium-Antagonisten können nicht in einen Topf geworfen werden.
Für kurzlebige Dihydropyridine sieht der Pharmakologe aufgrund der Reflexaktivierung heute keine Indikation mehr - ausgenommen vielleicht bei hypertensiven Krisen. Bei stabilen ischämischen Herzerkrankungen komme es wesentlich auf eine langsame Anflutung und eine längerdauernde Wirkung an, die auch die ischämiegefährdeten Intervalle überbrücke. Bei instabilen Verhältnissen wiederum, so betonte Prof. Reinhard Griebenow (Köln), müsse primär die Morphologie der Stenose beeinflußt werden. Bei der Prophylaxe einer Restenose nach PTCA ist ausschließlich für die Substanzgruppe der Kalzium-Antagonisten vom Verapamiltyp ein positiver Effekt nachgewiesen worden. Dr. Renate Leinmüller

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