ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2001Krankenhäuser: Plädoyer für bundeseinheitliches Festpreissystem

POLITIK

Krankenhäuser: Plädoyer für bundeseinheitliches Festpreissystem

Dtsch Arztebl 2001; 98(27): A-1796 / B-1519 / C-1417

Clade, Harald

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LNSLNS Warten auf den ordnungspolitischen Rahmen und verlässliche Daten

Während der bereits begonnenen heißen Phase zur Umstellung und Einführung des neuen Entgeltsystems für Krankenhäuser auf der Basis flächendeckender diagnosebezogener Fallpauschalen (DRG’s) kristallisieren sich inzwischen die zum Teil konvergierenden Standpunkte der Hauptbetroffenen heraus. Allerdings gibt es noch Dissonanzen zwischen der Meinung der Deutschen Krankenhausgesellschaft
e.V. (DKG) und dem Bundesverband Deutscher Privatkrankenanstalten e.V. (BDPK) im Hinblick auf die budgetneutrale Phase bei Einführung des Systems und die Dauer der Konvergenzphase. Übereinstimmung gibt es dagegen bei den Krankenhausverbänden und beim Bundesverband der Verwaltungsdirektoren im Hinblick auf die Modalitäten des Preissystems. Übereinstimmend plädieren die Verbände und das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium, dass der ordnungspolitische Rahmen zur Einführung des Entgeltsystems bundeseinheitliche Entgelte auf der Grundlage von Festpreisen vorsieht. Würden nämlich keine bundeseinheitlich gleichen Preise für gleiche Leistungen festgelegt werden, so würden bisher wirtschaftlich arbeitende Krankenhäuser „bestraft“ werden.
Uneins sind sich die DKG und der Privatkrankenanstalten-Bundesverband (einschließlich der Landeskrankenhausgesellschaften Hamburg und Thüringen) über den budgetneutralen Umstellungszeitpunkt und den Start des DRG-Systems. Wie die Bundes­ärzte­kammer und der Marburger Bund befürwortet auch die Krankenhausgesellschaft eine Verschiebung der Einführung des pauschalierenden Entgeltsystems gemäß § 17 b KHG auf den 1. Januar 2004 unter Beibehaltung einer zweijährigen budgetneutralen sowie einer mindestens zweijährigen Konvergenzphase. Ähnlich argumentiert die Landeskrankenhauskonferenz Schleswig-Holstein, die frühestens für Anfang 2003 repräsentative ganzjährige Daten für das Basisjahr 2002 als Ausgangsbasis für die Kalkulationen erwartet. Soweit der Gesetzgeber trotz nicht valider Daten am Termin des Systemeinstiegs (1. Januar 2003) festhalte, scheide die Berücksichtigung dieser Daten bei der Budgetfindung bis zum Beginn der Konvergenzphase aus.
Die Privatkrankenanstalten monieren die unzulängliche Datenlage, aber unterstützen das neue Entgeltsystem ohne Wenn und Aber. BDPK-Hauptgeschäftsführer Wolfram L. Boschke, Bonn, hat eine praktikable Kompromisslösung empfohlen: Um eine Systemeinführung zum 1. Januar 2003 nicht zu gefährden, sollte auf die in § 17 b Abs. 3 Satz 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz genannten Alternativen – Übernahme international eingesetzter Bewertungsrelationen oder Weiterentwicklung auf deren Grundlage – zumindest für die Übergangsphase zurückgegriffen werden, ohne jedoch grundsätzlich die Kalkulation der Relativgewichte auf der Grundlage einer deutschen Kalkulationsbasis aufzugeben.
Verlässliche Kalkulationsbasis
Die Krankenhausträger-Organisationen ebenso wie die Organisation der Verwaltungschefs der Krankenhäuser fordern verlässliche ordnungspolitische Rahmenbedingungen als Grundlagen für einen kalkulationssicheren Übergang zum neuen Abrechnungs- und Finanzierungssystem. Die Länder müssten sich bei Einführung eines Preissystems im Krankenhaus weitgehend auf eine Rahmenplanung beschränken. Die Länder müssten die Aufsicht und Letztverantwortung für die Landeskrankenhausplanung und die Sicherstellung einer flächendeckenden Versorgung behalten. Die Planung sollte sich auf eine Rahmenplanung beschränken und sich auf die Standortplanung und die Festlegung von Versorgungsaufträgen konzentrieren. Möglicherweise könnten auch die vorzuhaltenden Fachabteilungen mit Rückgriff auf die Daten der Epidemiologie und des Morbiditätsgeschehens vorgegeben werden. Der BDPK plädiert dafür, bestehende Verträge gemäß § 109 SGB V festzuschreiben. Weitere Strukturverträge nach § 109 SGB V lehnen die Privatkrankenanstalten – im Gegensatz zum Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium – ab.
Die Privatkliniken ebenso wie die Krankenhausdirektoren befürworten einen konsequenten Qualitäts- und Leistungswettbewerb. Dieser wird durch die Umstellung des Finanzierungssystems den Prognosen zufolge verstärkt. Die Maßnahmen zur Qualitätssicherung müssten weiterentwickelt und steuernd eingesetzt werden. Die Qualität, nicht ausschließlich der Preis, müsse den Krankenhausmarkt steuern. Das von den Krankenkassen befürwortete Billigpreissystem wird von den Krankenhausträgern abgelehnt.
Der Selbstverwaltung ist längst aufgegangen: Die Vorbereitungs- und Umstellungsarbeiten im Zusammenhang mit der Ausfüllung von § 17 b Krankenhausfinanzierungsgesetz und den DRG-basierten Fallpauschalen ist kompliziert, zeitaufwendig und erfordert hohen Expertensachverstand. Insbesondere die Codierung, Gruppierung, Kalkulation, die Datenermittlung und die Auswertung repräsentativer Stichproben als Basis der Ist- und Sollkostenkalkulation beanspruchen einen längeren Zeitbedarf als ursprünglich geplant. Daher hat das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium bereits angekündigt, die budgetneutrale Einführung der DRG-basierten Fallpauschalen werde auf zwei Jahre ausgedehnt, also auf das Jahr 2004 verlängert.
Die Krankenhausverwaltungsleiter, die diesem Plan zustimmen, konstatieren: Startbudget für 2003 ist das vereinbarte Budget 2002 – nach Berücksichtigung von Erlösausgleichen. Wegen der 2003 und 2004 fortgeltenden Budgetdeckelung unterbleibt die Offenlegung der DRG-Daten. Für den Einstieg in die Konvergenzphase zum 1. Januar 2005 (der stufenweisen Umstellung der Budgetierungsbedingungen an das neue Preissystem) wird auf der Basis der Ende 2004 verfügbaren Daten eine krankenhausindividuelle Basisrate ermittelt. Aus der Differenz der landeseinheitlichen Basisrate, die für 2005 beziehungsweise 2006 festgelegt wird, wird ein Budgetzuschlag beziehungsweise -abschlag ermittelt, der dem Krankenhaus während der Konvergenzphase für die Anpassung der Effizienzunterschiede zur Verfügung steht. Mehr- oder Mindererlösausgleiche sind während der Konvergenzphase nicht vorgesehen. Bei der Basiskalkulation der Solldaten müssten die fiktiven Personalkosten, die sich aus dem Arbeitszeiturteil des Europäischen Gerichtshofes (vom 3. Oktober 2000) ergeben, berücksichtigt werden – eine Forderung, die auch von der Ärzteschaft und der Deutschen Krankenhausgesellschaft mit Nachdruck erhoben wird.
Private: Klare Reglements
Die Privatkrankenanstalten fordern für die Einführung des neuen pauschalierenden Entgeltsystems klare und streng regelhafte ordnungspolitische Rahmenbedingungen. Noch in diesem Jahr müsse das Krankenhausfinanzierungsgesetz punktuell novelliert und die Krankenhausentgeltverordnung – mit Zustimmung des Bundesrates – beschlossen werden. Nur so könnten die Klinikträger auf verlässliche rechtliche Rahmenbedingungen bauen und das Kalkulationsrisiko übersehen und begrenzen.
Die Privatklinikträger lehnen Bestrebungen ab, das Erlösbudget bei vereinbarten Mengen beizubehalten. BDPK-Geschäftsführer Boschke: „Es darf auf diesem Gebiet keinen Strukturkonservatismus geben“. Der Verband der Krankenhausdirektoren modifiziert dieses Petitum, indem er dafür plädiert, erst nach Abschluss der Konvergenzphase zum 1. Januar 2007 auf Mengen- und Erlösvereinbarungen zu verzichten. Falls durch Mengenüberschreitungen die Einhaltung der Beitragssatzstabilität gefährdet werde, müsse im Folgejahr die Basisrate angepasst werden.
Zusatzkosten extra finanzieren
Unisono plädieren die Krankenhausträger ebenso wie die Ärzteschaft dafür, die durch das politisch gewollte neue Entgeltsystem entstehenden Umstellungs- und Dokumentationskosten bis zum Jahr 2006 außerhalb der Budgetdeckelung zusätzlich zum Budget zu finanzieren. Zusätzliche Kosten entstehen insbesondere durch Einführung von Schulungen, neue EDV-Programme, Beratung, Dokumentation, zusätzliche DRG-spezialisierte Ärzte und Dokumentationsassistenten.
Uneingeschränkt plädieren die in die Krankenhausreform eingebundenen Verbände und Organisationen, dass der Selbstverwaltung Vorfahrt und Vertragskompetenz bei der Vorbereitung und Umsetzung des neuen Systems eingeräumt wird. Der BDPK rät allerdings dazu, dass das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium die Aufsicht über das neu zu gründende DRG-Institut (Standort: Köln) übernehmen müsse. Auch müsse das Ministerium letztverantwortlich die vom DRG-Institut vorgenommenen Kalkulationen und Weiterentwicklungsarbeiten überwachen und steuern.
Die Experten sind sich darüber auch einig, dass die unterstellten Effizienzgewinne bei Einführung des neuen DRG-bezogenen Entgeltsystems nur bei Beachtung sachgerechter Kalkulationsmechanismen auf Bundesebene und unter Heranziehung rezenter, realistischer Daten realisiert werden können. Die Relativgewichte müssten vom DRG-Institut objektiv und nachprüfbar kalkuliert werden – unabhängig von Partikularinteressen. Für die Kalkulation und die Bildung von Diagnosegruppen müssten prospektiv klare statistische Kriterien festgelegt werden. Um eine Blockade der erforderlichen regelmäßigen Nachkalkulationen zu vermeiden, müssten die auf den Kalkulationsergebnissen beruhenden neuen Relativgewichte automatisch in Kraft treten, sofern die Selbstverwaltungsorgane keinen abgestimmten gemeinsamen Änderungsvorschlag vorlegen.
Der Privatkrankenanstalten-Bundesverband empfiehlt: Erst nach Vereinbarung des Krankenhausbudgets im Jahr 2003 sollten die DRG-Strukturen offen gelegt und der krankenhausindividuelle Basisfallwert (Punktwert) ermittelt werden. Begründung: Dadurch werde verhindert, dass die Krankenkassen unter Kenntnis der Kostenstrukturen Vorteile bei den Budgetverhandlungen erzielen. In der budgetneutralen Phase könnten noch Minder- und Mehrerlöse vorgenommen werden. Allerdings müsse das Ausgangsbudget für den budgetneutralen Übergang auf das neue Vergütungssystem sämtliche Budgetanteile – den Gesamtbetrag für die Erlöse des Jahres 2003 – umfassen. Diesem Gesamtbudget müsse das DRG-basierte Erlösbudget des Jahres 2003 einschließlich aller dazugehörigen Zu- und Abschläge gegenübergestellt werden.
Bereits vor einigen Wochen gab es Kontroversen über die im Gesetz vorgesehenen Zuschläge. Die Privatkrankenanstalten plädieren für eine restriktive Handhabe. Zuschläge sollte es künftig grundsätzlich nur für solche Leistungen geben, die erkennbar im öffentlichen Interesse über die allgemeine Krankenhausversorgung hinausgehen, ohne dass für diese Leistungen gesonderte Finanzierungsquellen vorhanden sind. Um die Kosten von Ausbildungsstätten und Vergütungen zusätzlich zu finanzieren, sollte eine Fondslösung zum Zuge kommen, die sämtliche Krankenhäuser im Umlageverfahren bedient.
Im Gegensatz zur Deutschen Krankenhausgesellschaft bekennen sich die Privatkrankenanstalten zur Einführung einer „chemisch reinen“ dualistischen Krankenhausfinanzierung. Am Ende der Konvergenzphase – spätestens 2006 oder 2007 – sei der ideale Zeitpunkt erreicht, um sämtliche Krankenhauskosten in ein preislich orientiertes Entgeltsystem einzubeziehen, um Wettbewerbsverzerrungen zu vermeiden und gleiche Startbedingungen zu garantieren. Dr. rer. pol. Harald Clade
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