ArchivDeutsches Ärzteblatt27/2001Tabakabhängigkeit und ihre Behandlung

MEDIZIN

Tabakabhängigkeit und ihre Behandlung

Dtsch Arztebl 2001; 98(27): A-1826 / B-1542 / C-1438

Schmidt, Lutz G.

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LNSLNS Zusammenfassung
Die Tabakabhängigkeit wird Prognosen zufolge in wenigen Jahrzehnten die häufigste Krankheits- und Todesursache weltweit sein. Derzeit sind die Umstände in der westlichen Welt günstig, das Rauchverhalten der Bevölkerung zu reduzieren. Circa 70 Prozent der Abhängigen wollen mit dem Rauchen aufhören, etwa 40 Prozent versuchen es jährlich, und mehr als 70 Prozent der Raucher suchen jedes Jahr Kontakt zum Gesundheitswesen. Daher gehört die evidenzbasierte Kurzintervention zur Raucherberatung in die ärztliche Praxis.
Bei wiederholtem Scheitern früherer Abstinenzversuche oder schwerer Tabakabhängigkeit sollte eine Intensivbehandlung mit Nikotinersatztherapeutika oder auch Bupropion durchgeführt werden. Durch pharmakotherapeutische Maßnahmen kann die Erfolgschance des Patienten verdoppelt werden. Es sollten als erprobt geltende Methoden angewendet werden, die den persönlichen Einstellungen des Patienten am meisten entgegenkommen. Rückfälliges Verhalten gehört als konstitutives Merkmal zum Rauchen und sollte vom Arzt nicht als sein Versagen oder das des Patienten gewertet werden; entsprechend sind wiederholte Behandlungen angezeigt. Im Vergleich zu anderen Erkrankungen und Präventionsmaßnahmen ist diese Behandlungsart der Tabakabhängigkeit wirtschaftlich. Aufwendungen für die ärztliche Beratung und die pharmakotherapeutische Behandlung sollten von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden.

Schlüsselwörter: Rauchen, Tabakabhängigkeit, Nikotin, Nikotinersatzstoff, Bupropion

Summary
Nicotine Dependence and its Treatment in General Practice
According to estimates of the Global Burden of Disease Study tobacco smoking will soon be the leading single cause of morbidity and premature death. However, circumstances to reduce tobacco use seem favorable: 70 per cent of smokers now are willing to quit smoking completely, and about 40 per cent try to quit every year. Due to the fact that more
than 70 per cent of smokers present to a health care setting every year, evidence-based brief clinical intervention should be included in every contact to the patient. In case of previous failures to quit smoking successfully or when heavy tobacco dependence exists, every tobacco user should be offered intensive treatment. Nicotine replacement therapy or prescription of bupropion has been shown to increase the chances of quitting twofold. Methods with proven efficacy should be administered that correspond to personal beliefs of the smoker. However, as relapse is a constitutive feature of dependence repeated treatment is warranted until long-term or permanent abstinence is achieved. Tobacco dependence treatments are cost-effective in comparison to other medical conditions and should be reimbursed by health care providers.

Key words: tobacco smoking, nicotine dependence, nicotine, nicotine replacement therapy, bupropion


Angesichts der Veränderung des Morbiditätsspektrums in der Gesellschaft kommt der Ärzteschaft eine zunehmende Bedeutung in der Bekämpfung der Folgen des Tabakrauchens zu. Der hohe Raucheranteil in der deutschen Bevölkerung – 1998 waren es 37 Prozent bei den Männern und 28 Prozent bei den Frauen (22) – führt dazu, dass heute immerhin rund 110 000 Todesfälle auf das Rauchen zurückgehen (30), mehr als auf irgendeine andere Ursache (einschließlich Alkohol, Autounfälle, HIV-Infektionen, Selbstmorde, Morde et cetera). Nach Prognosen der Global Burden of Disease Study wird der Tabakkonsum in den nächsten Jahrzehnten weltweit die häufigste Einzelursache für Krankheiten und vorzeitiges Sterben sein (25).
Gegen das Rauchen sind präventive Maßnahmen wichtig, damit die Menschen gar nicht erst zu rauchen beginnen. Die entsprechenden Maßnahmen müssen noch erheblich intensiviert werden. Neben politischen Maßnahmen (wie Steuererhöhungen für Tabakwaren und Maßnahmen gegen Schmuggel, Verbot direkter und indirekter Tabakwerbung, Verkaufsverbot an Kinder und Jugendliche, Nichtraucherschutz am Arbeitsplatz und in der Öffentlichkeit, Regelungen für Produktinhalt und Verpackung) ist vor allem die Schule mit erzieherischen Aktionen gefordert (zum Beispiel „Klasse 2000“) (6), aber auch die Entfernung der Zigarettenautomaten von den Schulwegen, sowie die Einrichtung des „rauchfreien“ Krankenhauses oder die entsprechend informierende Arztpraxis.
Letztere sollte dabei nicht nur der Prävention dienen, sondern bevorzugt auch der Ort sein, an dem eine effektive Behandlung der Tabakabhängigkeit stattfindet. Die Chancen dafür sind aktuell so günstig wie nie. So ist aus amerikanischen Studien bekannt (27), dass mehr als 70 Prozent der Raucher jedes Jahr Einrichtungen des Gesundheitswesens aufsuchen; auch weiß man, dass circa 80 Prozent mit dem Rauchen aufhören wollen, und rund 40 Prozent es jedes Jahr versuchen. Es stehen inzwischen effektive Behandlungsmaßnahmen zur Verfügung, um den schädlichen Wirkungen des Tabakkonsums entgegenzuwirken.
Neurobiologische Effekte des Tabakrauchens
Unter den 4 000 im Tabakrauch enthaltenen Substanzen ist Nikotin für die suchtbedingende Wirkung verantwortlich (deshalb „Nikotinabhängigkeit“ in DSM-IV, eziehungsweise „Tabakabhängigkeit“ nach ICD-10), Kohlenmonoxid für Herz-Kreislauf-Schäden sowie Teer und Karzinogene für Lungenkrebs, Emphysem und Bronchialerkrankungen. Das für die Abhängigkeitsentwicklung entscheidende Nikotin hat ein bivalentes pharmakologisches Profil: je nach psychophysiologischer Ausgangslage des Organismus wird Nikotin von Rauchern als aktivierend, stimulierend und stimmungsverbessernd oder aber als entspannend und beruhigend erlebt. Auch anxiolytische Effekte wurden behauptet, diese sind im Laborexperiment allerdings schwer nachweisbar. Hier scheint Nikotin eher anxiogen zu wirken (42). Daneben werden das Hungergefühl unterdrückt und Konzentration, Aufmerksamkeit und Lernen verbessert – und dies wohl auch im Akutversuch (24) und nicht nur bei Nikotinabhängigen nach vorhergehender entzugsbedingter Leistungsminderung (17). Stress verstärkt die befriedigende oder belohnende Wirkung von Nikotin.
Die Besonderheit der Nikotinwirkung und damit auch die Attraktivität des Zigarettenrauchens – 97 Prozent aller Raucher in Deutschland greifen zur Zigarette – besteht darin, dass die Wirkung des Zigarettenrauchens universell und in vielfältigen Situationen verfügbar ist. Sie wird bereits sieben bis zwölf Sekunden nach Inhalation subjektiv erlebbar und hält für etwa 30 Minuten an. Mit dem Konsum werden zunächst viele psychische Funktionen unmittelbar beeinflusst, nach Abklingen der Wirkung oder im Entzug kann es jedoch zu gegensinnigen Effekten kommen. Dabei ist ein Charakteristikum von Suchtsubstanzen, dass sie die negativen Wirkungen, die im Entzug auftreten, durch neuerlichen Konsum aufheben können, wodurch in einem sich selbst verstärkenden Zirkelschluss die Sucht entsteht. Trotz der Ähnlichkeiten auf neuronaler und verhaltensbiologischer Ebene mit den „harten“, illegalen Drogen erleichtert Nikotin eher den sozialen Kontakt, wohingegen harte Drogen den Konsumenten gesellschaftlich isolieren können.
Die Zielstrukturen von Nikotin sind prä- und postsynaptisch lokalisierte nikotinerge Acetylcholinrezeptoren (12, 29, 36, 44), die aus fünf Proteinketten (so genanntes Pentamer) bestehen. Die am besten charakterisierten Subtypen sind Kombinationen von a2- und b4- Untereinheiten. Die speziellen Funktionen der einzelnen Rezeptorsubtypen sind noch weitgehend unklar, sie unterscheiden sich jedoch bezüglich der Empfindlichkeit auf Nikotin (4).
Nach Aktivierung des Rezeptors werden Ionenkanäle geöffnet, sodass Calcium ins Zellinnere der Neuronen einströmt, was Wirkungen auf verschiedene Neurohormone hat (wie Prolactin und Wachstumshormon). Vor allem wird aber der Stoffwechsel vieler Neurotransmitter beeinflusst. So wird die Ausschüttung endogener Opioide und von Dopamin für die Belohnungsfunktion (4), von Acetylcholin und Noradrenalin für Gedächtnis- und Leistungsfunktionen verantwortlich gemacht. Weitere psychotrope Effekte ergeben sich aus dem Einfluss auf den GABAergen und serotonergen Stoffwechsel (10, 31, 32, 36). Schließlich kommt es auch zu Wirkungen auf die Stressachse des Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Systems. Typisch ist ferner, dass vor allem die schnelle exzitatorische (glutamaterge) Neurotransmission im ZNS verstärkt wird.
Speziell die wiederholte Aktivierung der nikotinergen Acetylcholinrezeptoren durch Nikotin und die konsekutive Freisetzung von Dopamin (11) vor allem im so genannten mesolimbisch-mesokortikalen Belohnungssystem führt zur Verstärkung eben jenes Verhaltens, das diese Prozesse ausgelöst hat („operante Konditionierung“). In dieser Hinsicht unterscheidet sich Nikotin nicht grundsätzlich von Suchtdrogen wie Heroin, Amphetaminen oder Kokain. Von Bedeutung für die Abhängigkeitsentwicklung dürfte ferner sein, dass es im Verlauf wiederholter Nikotinexpositionen zu einer Zunahme nikotinerger Acetylcholinrezeptoren in vielen Hirnarealen kommt (7). Je höher die Anzahl, umso mehr Dopamin wird wahrscheinlich ausgeschüttet (4). Vermutlich wird deshalb das Rauchen der ersten Zigarette nach längerer Abstinenz, zum Beispiel am Morgen nach dem Aufstehen, als besonders befriedigend erlebt. Unmittelbar nach Stimulierung sind die Rezeptoren refraktär, mit Abfallen des Nikotinspiegels werden sie aber wieder zunehmend empfindlich und erregbar.
Die vor allem im Entzug entstehende Dysphorie und das Verlangen nach Nikotin werden mit einer Abnahme der Dopaminausschüttung unter eine kritische Schwelle in Zusammenhang gebracht (10). Agitation und Unruhe werden allerdings auch dadurch erklärt, dass bei Abhängigen einige cholinerge Neurone überaktiv bleiben, die nicht im Dienste belohnender Funktionen stehen. Wenn nun geraucht wird, werden diese überaktiven, nichtbelohnenden cholinergen Neurone durch Nikotin desensitiviert, was zu einer Beruhigung führt (11).
Diagnostik
Entsprechend Kapitel F17 „Störungen durch Tabak“ in der ICD-10 der Welt­gesund­heits­organi­sation (40) liegt Abhängigkeit dann vor, wenn mindestens drei der folgenden Kriterien erfüllt sind:
- ein starker Wunsch oder eine Art Zwang (Jargon: „Schmacht“), Tabak zu konsumieren;
- verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Beendigung und der Menge des Tabakkonsums (Raucher stellen häufig fest, dass ihnen ihre Tabakwaren früher ausgegangen sind als sie gedacht hatten; auch ist Vorratshaltung ein Hinweis auf abhängiges Verhalten);
- ein körperliches Entzugssyndrom (viele Menschen konsumieren Tabakprodukte, um Entzugssymptome zu vermeiden oder zu verringern, zum Beispiel morgens nach dem Aufstehen, nach einem Flug, in einer Arbeitspause, nach einem Theater- oder Kinobesuch);
- Toleranzentwicklung (Tabakabhängige konsumieren vielfach große Mengen an Tabakprodukten, wobei Übelkeit, Schwindel und andere charakteristische Symptome ausbleiben, die bei Nichtrauchern als Zeichen einer schweren Intoxikation auftreten würden);
- fortschreitende Vernachlässigung früherer Interessen und Vergnügungen zugunsten des Tabakkonsums (Kettenraucher nehmen oft keinen Anteil an Aktivitäten, die in Nichtraucherzonen stattfinden; wichtige soziale, berufliche oder Freizeitaktivitäten werden deshalb aufgegeben oder eingeschränkt; oder es wird viel Zeit für den Tabakkonsum aufgewendet);
- anhaltender Tabakkonsum trotz Kenntnis eindeutig schädlicher Folgen (viele Raucher wissen um die Gefahren des Lungenkrebses, des Herzinfarkts oder des „Raucherbeins“ und sind trotzdem nicht in der Lage, selbst bei Auftreten dieser Gesundheitsschäden, das Rauchen einzustellen).
In der Beurteilung des Schweregrads der Nikotinabhängigkeit hat sich international die Fagerström-Skala (16) durchgesetzt (Textkasten 1). Die Abhängigkeit von nikotinhaltigen Tabakprodukten wird auch im charakteristischen Nikotinentzugssyndrom deutlich. Dieses tritt auf, wenn ein mindestens mehrere Wochen dauernder, täglicher Konsum von Nikotin plötzlich beendet oder die Nikotinmenge reduziert wird. So müssen zur Diagnosestellung nach DSM-IV (2) innerhalb von 24 Stunden mindestens vier der folgenden Symptome auftreten: dysphorische oder depressive Stimmung, Schlaflosigkeit, Ablenkbarkeit, Enttäuschung oder Ärger, Angst, Konzentrationsschwierigkeiten, Unruhe, verminderte Herzfrequenz (die Herzfrequenz nimmt in den ersten Tagen der Abstinenz um fünf bis zwölf Schläge pro Minute ab) und gesteigerter Appetit oder Gewichtszunahme.
Neben dem Verlangen („craving“) nach nikotinhaltigen Produkten tritt vor allem ein erheblicher Appetit, oft nach Süßigkeiten, auf, der wiederum innerhalb des ersten Jahres nach Beendigung des Rauchens zur einer Gewichtszunahme um 2 bis 3 kg, manchmal mehr, führt. Dies veranlasst oft Frauen, wieder mit dem Rauchen zu beginnen.
Therapie
Zwar ist eine Raucherentwöhnung nicht ohne den Willen des Patienten durchführbar, der Erfolg ist aber weniger von einer schwer definierbaren „Willensstärke“ als vielmehr von einer konsequenten Umsetzung erprobter Maßnahmen abhängig (1, 3). Evidenzbasierte Leitlinien gibt es für verschiedene Patientengruppen, die deshalb in der ärztlichen Praxis angesprochen werden sollten, und zwar für Raucher, die motiviert sind aufzuhören, Raucher, die nicht aufhören wollen und Personen, die erst kürzlich das Rauchen aufgegeben haben.
Erwachsene, die nie geraucht haben oder lange abstinent sind, benötigen keine Intervention. Besondere Risikogruppen, wie schwangere Raucherinnen, Suchtkranke, Patienten mit Lungen- oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Kinder oder Jugendliche, sollten mit Spezialkenntnissen beraten werden (5), zum Beispiel sollten Schwangere über die Auswirkungen des Rauchens auf den Fetus informiert werden.
Kurzintervention
Diese Maßnahme, die nur wenige Minuten dauern kann, umfasst die Erhebung des Rauchstatus, die Erfassung der Motivation des Patienten, das Rauchen aufzuhören oder weiter abstinent zu bleiben und die Ermutigung durch den Arzt, das Rauchen aufzugeben beziehungsweise nicht wieder mit dem Rauchen anzufangen.
Bei Patienten mit aktueller Rauchverzichtsabsicht kann der Arzt auch nach dem eingängigen Fünf-Stufen-Schema (27) vorgehen, das in der angloamerikanischen Literatur unter den fünf „A“s bekannt geworden ist (Textkasten 2).
Das Abfragen des Rauchstatus bezüglich des jetzt und früher konsumierten Tabaks ist vor allem bei Risikogruppen wichtig, zum Beispiel bei Jugendlichen, Schwangeren und Patienten mit Herz-, Gefäß- oder Lungenerkrankungen. Dabei sollte der Rauchstatus jeweils aktualisiert dokumentiert werden. Gegebenenfalls kann der Fagerström-Test angewendet werden.
Das Anraten des Verzichts auf das Rauchen sollte in klarer, angemessener und persönlicher Form erfolgen. Es gilt, dass die abrupte „Punkt-Schluss-Methode“ effektiver ist als das allmähliche Reduzieren.
Erst nach dem Ansprechen der Motivation, mit dem Rauchen aufzuhören, ist die Entscheidung zu treffen, ob zur nächste Stufe („assist“) übergegangen werden kann. Fehlt die Absicht, auf das Rauchen zu verzichten, sollte mittels motivationaler Gesprächsführung interveniert werden. Informiert werden sollte über die Möglichkeiten der Intensivbehandlung.
Das Assistieren beim Rauchverzicht betrifft eine Reihe von Schritten. Zunächst sollte ein Plan für den kompletten Rauchverzicht aufgestellt werden. Dabei wird der erste Tag des Rauchverzichts, ein Termin ohne Belastung und Stress während der nächsten zwei Wochen, gemeinsam festgelegt. Wichtig ist, Tabakprodukte aus der unmittelbaren Umgebung zu entfernen. Die Familie und Freunde als Bezugspersonen sollten um Hilfe gebeten oder zumindest zur Motivationsförderung von der Verzichtsabsicht informiert werden, um einen sozialen Druck herzustellen.
Die Antizipation kritischer Momente und die Erarbeitung von Strategien zu deren Überwindung sind weitere empfohlene Hilfen. So lassen sich Entzugssymptome kognitiv umstrukturieren und als Hinweise verstehen, dass sich der Körper von der Abhängigkeit erholt. „Belohnungen“ können festgelegt werden, etwa sich mit Kino- und Theaterbesuchen, angenehmer Gesellschaft oder Telefonaten zu verwöhnen. Mehr Bewegung und Sport sind zu empfehlen, weil körperliche Aktivität die Stimmung hebt. Orte und Situationen, die gewohnheitsmäßig mit dem Rauchen gekoppelt sind, sollten vermieden werden, ebenso zunächst der Alkoholgenuss. Für potenzielle Rückfallsituationen sind zuckerlose Kaugummis oder Bonbons, Paprika- oder Karottenstreifen zu empfehlen. Jeder Tag ohne Rauchen sollte mit vollem Bewusstsein und als Erfolg erlebt werden.
Beim Arrangieren der Folgekontakte sollte beachtet werden, dass ein erstes Treffen schon bald nach dem ersten Rauchverzichtstag stattfinden sollte, weitere Termine können nach Absprache vereinbart werden. Glückwünsche zum Erfolg sind an die Ermutigung zum weiteren Durchhalten zu knüpfen.
Bei Patienten ohne aktuelle Absicht zum Rauchverzicht sollte der Arzt zur Motivationsförderung die Technik der motivationalen Gesprächsführung (26) anwenden. Dazu gehören Empathie im Umgang mit dem Patienten, die Respektierung seiner Autonomie, das Vermeiden von Konfrontation und rechthaberischen Argumentationen und die Betonung der Selbstwirksamkeit des Patienten als Voraussetzung von Verhaltensänderungen. Durch Berücksichtigung der fünf „R“s kann der Arzt versuchen (27), die Motivation zur Abstinenz direkt zu beeinflussen (Textkasten 3).
Der Begriff Relevanz drückt aus, dass sich gegebenenfalls ein Bezug
des individuellen Gesundheitsproblems zum Tabakkonsum herstellen lässt („relevance“).
Mit den Risiken („risks“) sollten die Schäden des Rauchens angesprochen werden. Akute Risiken sind Kurzatmigkeit, Verschlechterung von Bronchitis und Asthma, Schädigung während der Schwangerschaft, Impotenz, Infertilität oder erhöhtes Serum-Kohlenmonoxid. Langfristige Schäden können in Herzinfarkt, Schlaganfall, Lungen- oder anderen Krebserkrankungen bestehen. „Light“- oder „Mild“-Zigaretten stellen keine gesündere Alternative dar.
Mit den Reizen werden die „guten Gründe“ für einen Rauchverzicht angesprochen („rewards“). Für alle Raucher gilt, dass sich durch den Rauchverzicht mehr Gesundheit, allgemeines Wohlbefinden, körperliche Fitness, besserer Schlaf, Geldersparnis und ein Gefühl von „Unabhängigkeit“ erreichen lässt. Jugendliche oder Frauen können zum Beispiel darauf hingewiesen werden, dass Sportler nicht rauchen, dass sich besserer Atem, schönere Haut und Zähne erreichen lassen. Eltern sollten auf ihre Vorbildrollen mit der damit verbundenen Verantwortung aufmerksam gemacht werden. Auch das Passivrauchen und die Geldersparnis können hier als gute Gründe angeführt werden.
Gleichfalls thematisiert werden sollten Riegel („roadblocks“), die den Rauchverzicht blockieren können. Diese können Angst vor Entzugssym-
ptomen, Gewichtszunahme, seelische Verstimmung oder Freude am Rauchen sein. Hier kann auf die Möglichkeiten der Intensivbehandlung hingewiesen werden.
Durch Repetition der motivationalen Gesprächsführung („repetition“) können vormals unmotivierte Patienten erreicht werden. Diese unternehmen erfahrungsgemäß zu anderen Zeiten doch einen Abstinenzversuch.
Daneben sollte auch Informationsmaterial bereitgehalten werden, wie zum Beispiel die Broschüre der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung („Ja, ich werde rauchfrei“) oder Buchhinweise gegeben werden (zum Beispiel Allen Carr: „Endlich Nichtraucher“, Mosaik-Verlag bei Goldmann 1998; Ulrike Bartholomäus: „Einfach nicht mehr rauchen“, bei Goldmann 2000).
Der schlichte Ratschlag des Arztes, das Rauchen aufzuhören, wurde inzwischen in 31 Studien mit über 26 000 Rauchern in hausärztlichen Praxen, Kliniken oder Ambulanzen auf seine Wirksamkeit untersucht. Nach metaanalytischen Auswertungen der Cochrane Library (23) kommt der ärztlichen Beratung eine Effektstärke von 1,69 (so genannte Odds Ratio bei einem 95-Prozent-Konfidenzintervall von 1,45 bis 1,98) zu, das heißt, die Wahrscheinlichkeit des Erfolgs ist bei Anwendung der Intervention 1,69 mal höher als bei Nicht- beziehungsweise Kontrollbehandlung (Grafik). Dabei besteht eine enge Beziehung zwischen der Intensität der Beratung und der Effektivität (27).
Spezielle Rauchentwöhnungstherapien, die in Einzel- oder Gruppenbehandlungen oft von Psychologen durchgeführt werden, erhöhen nach den Cochrane-Analysen (23) ebenfalls die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Raucherentwöhnung. Dabei gibt es aber kaum Hinweise dafür, dass eine bestimmte Methode (zum Beispiel Aversionstherapie) überlegen wäre.
Intensivbehandlung
Bei stärker ausgeprägter Abhängigkeit, bei intensiv erlebten Entzugserscheinungen in der Anamnese, bei heftigen Befürchtungen davor oder Misserfolgen früherer Entwöhnungsversuche ist eine Intensivbehandlung indiziert .
Dazu werden Selbstkontrollprogramme eingesetzt, die ausführlicher als die der Kurzintervention sind. Sie basieren meist auf dem Modell der Veränderungsbereitschaft (34). Strukturierte Manuale (zum Beispiel vom Arbeitskreis Raucherentwöhnung der Psychiatrischen Universitätsklinik Tübingen von Priv.-Doz. Dr. med. A. Batra; „Rauchfrei mit der 3-Punkt-Therapie“ der Firma Glaxo Wellcome von Prof. Dr. med. H.-U. Wittchen; Stufenplan der Bundes­ärzte­kammer in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung „Frei von Tabak – Raucherberatung und Rauchertherapie in der Arztpraxis“) begleiten schrittweise den Patienten meist für die ersten sechs bis zehn Wochen und können für die Selbstlektüre, aber auch in Einzel- wie in Gruppensitzungen eingesetzt werden. Sie beinhalten meist eine
- detaillierte Analyse des individuellen Rauchverhaltens (bezogen auf persönliche Gewohnheiten, aber auch auf besondere emotionale Umstände wie Stress, Spannung, Konflikte et cetera),
- explizite Vergegenwärtigung der motivationalen Gründe zum Rauchstopp,
- „Vereinbarung“ beziehungsweise einen „Therapievertrag“ zwischen Patient und Arzt zum Erreichen einer Selbstverpflichtung,
- konkrete Planung des ersten Rauchverzichtstages,
- aktiv-supportive Begleitung der ersten Tage und Wochen rauchfreien Lebens mit der Vergegenwärtigung aller positiven Veränderungen; die Patienten sollten angehalten werden, sich offen zum Nichtrauchen zu bekennen oder ein Nichtraucher-Tagebuch zu führen,
- antizipierende Bearbeitung möglicher Verführungs- oder Rückfallsituationen,
- Auflistung von Verhaltensmaßregeln für den Rückfall (Zigarette sofort wieder ausdrücken, umgehend die Situation verlassen),
- Anleitung zur Umstrukturierung von Alltagsgewohnheiten und zur Ernährungsumstellung, Animation zu mehr Bewegung und Sport.
Dabei sollte der Patient darüber informiert werden, dass er bei diesen Maßnahmen pharmakotherapeutisch unterstützt werden kann. Nach Empfehlungen der WHO sollten Raucher von mehr als zehn Zigaretten pro Tag ermutigt werden, eine pharmakotherapeutische Unterstützung zu nutzen (43).
Beim Einsatz von Nikotinersatztherapeutika (NET) besteht das Prinzip der passageren Nikotinsubstitution über Pflaster, Kaugummi oder Nasalspray (zum Beispiel Nicorette, Nicotinell, Niquitin) in der Zuführung des Nikotins ohne die übrigen Schadstoffe der Zigarette (9). In Deutschland sind Nikotin-Inhaler oder Sublingual-Tabletten dazu nicht zugelassen. Durch eine vorübergehende, ausreichend hoch dosierte Nikotinsubstitution können initiale, massiv erlebte Entzugssymptome, wie Verstimmung, Nervosität, Konzentrationsstörungen, das Rauchverlangen und zunächst auch die Gewichtszunahme vermindert werden (5, 41). Längerfristig wird die Kopplung der Tabakabhängigkeit mit dem Rauchritual aufgehoben, was Voraussetzung für eine Verhaltensänderung im Sinne der Entwöhnung ist (39).
NET erhöhen nach über 90 kontrollierten Studien die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Raucherentwöhnung um den Faktor 1,5 bis 2. In den einschlägigen Studien lagen die Abstinenzraten bei Behandlung mit Placebo bei etwa zehn Prozent im Vergleich zu circa 20 Prozent bei NET, was einer Odds Ratio von 1,71 (Konfidenzintervall 1,60 bis 1,83) entspricht (38). Die Nikotinersatztherapie kann von allen Rauchern genutzt werden; Kontraindikationen bestehen bei kurz zurückliegendem Herzinfarkt, instabiler Angina pectoris, Prinzmetal-Angina, schweren Herzrhythmusstörungen und akutem Schlaganfall. Bei Schwangeren sollte unbedingt auf Abstinenz gedrängt werden. NET sollten deshalb erwogen werden, weil deren Gefahren immer noch geringer sind als die bei anhaltendem Zigarettenkonsum. Bei Jugendlichen unter 18 Jahren ist der Einzelfall zu beurteilen.
Nikotinpflaster als Standardtherapeutikum, mit zum Beispiel 21 mg pro Tag, werden morgens wechselnd auf die Haut von etwa Oberarm, Rücken oder Brust geklebt, wobei über einen Zeitraum von 16 Stunden Nikotin abgegeben wird. Eine 24-stündige Anwendung ist nur bei sehr starken Rauchern von Vorteil. Das therapeutische Prinzip besteht darin, dass statt einer schlagartigen Anflutung beim Rauchen das Nikotin aus dem Pflaster kontinuierlich bereitgestellt wird. Dadurch werden Entzugserscheinungen vermindert, aber auch die befriedigenden Rauchgefühle abgeschwächt. Bei stärkeren Rauchern sollte mit einer höheren Dosierung begonnen werden. Auch kann man Präparate wählen, die wochenweise absteigende Dosisstärken erlauben. Die Behandlungszeit sollte meist ungefähr acht Wochen dauern; es kann allerdings zu Hautirritationen oder allergischen Reaktionen kommen, weshalb bei chronisch generalisierten Hauterkrankungen eine Kontraindikation besteht. Die Pflaster sind frei verkäuflich aber apothekenpflichtig.
Nikotinkaugummi mit den Stärken 2 oder 4 mg ist mit unterschiedlichen Geschmacksrichtungen erhältlich. Da Nikotin über die Mundschleimhaut absorbiert wird, sollte das Kaugummi sehr langsam für mindestens einer halben Stunde gekaut oder in der Wangentasche deponiert werden. Bei zu schnellem Kauen können Überdosierungserscheinungen in Form von Speichelfluss, Übelkeit, Sodbrennen oder Herzklopfen auftreten. Es können sechs bis zwölf Kaugummis pro Tag eingenommen werden; lokale Reaktionen an der Mundschleimhaut können vorkommen. Bei starken Rauchern hat sich die 4-mg-Variante als vorteilhaft erwiesen. Sie ist in Deutschland verschreibungspflichtig.
Über das Nikotin-Nasalspray (in Fläschchen mit 10 mg pro ml) wird pro Hub 0,5 mg Nikotin frei. Es werden pro Nasenloch ein Hub und zwei Dosen pro Stunde empfohlen. Raucher mit anfallsweise heftigem Verlangen können aufgrund der schnellen Absorption ihr Verlangen damit befriedigen. Das Spray kann die Nase reizen, weshalb bei Nasenbluten und chronischen Nasenerkrankungen Achtung geboten ist. Es ist verschreibungspflichtig.
Bei stark abhängigen Rauchern kann oft erst die gleichzeitige Kombination von zwei oder drei Produkten mit Nikotinersatzstoffen zum Erfolg führen. Entsprechend wird ein kontinuierlicher Nikotinspiegel durch das Pflaster gewährleistet, während anfallsweises Verlangen mit schneller wirksamen Anwendungsformen kontrolliert werden kann. Nur selten führen NET, vor allem bei unregelmäßiger Anwendung, selbst zu einer gewissen Abhängigkeitsentwicklung.
Nichtnikotinhaltige Arzneimittel werden heute zunehmend von der Bevölkerung in der Behandlung der Tabakabhängigkeit akzeptiert (18). In früheren Untersuchungen wurde die Wirksamkeit von Clonidin (Catapresan) belegt, der Einsatz ist durch erhebliche Nebenwirkungen, wie Sedation und Blutdruckabfall, jedoch eingeschränkt (14). Auch für Moclobemid (Aurorix) und Nortriptylin (Nortrilen) liegen günstige Berichte vor (15, 19).
Nach anekdotischen Berichten, wonach Raucher, denen Bupropion als Antidepressivum (in den USA als Wellbutrin mit einer Dosisempfehlung von 300 bis 600 mg pro Tag auf dem Markt) verschrieben wurde, spontan aufhörten zu rauchen, wurde diese Substanz mit der Indikation Raucherentwöhnung weiterentwickelt. Inzwischen liegen vier kontrollierte Studien vor, die die Wirksamkeit von Bupropion mit einer Odds Ratio von 2,73 (Konfidenzintervall 1,90 bis 3,94) belegen. Wahrscheinlich ist die Wirksamkeit von Bupropion insgesamt höher als die der NET (38). Die beste Erfolgsquote wurde in Kombination von Bupropion mit Nikotinpflaster erreicht (20, 21). So hatten nach sieben Wochen 58 Prozent der Raucher aufgehört, nach einem Jahr rauchten 35 Prozent nicht. Unter Bupropion beziehungsweise Nikotinpflaster lagen die Abstinenzraten nach sieben Wochen bei 49 Prozent beziehungsweise 36 Prozent, nach einem Jahr bei 30 Prozent beziehungsweise 16 Prozent.
Die häufigsten Nebenwirkungen während der Behandlung mit Bupropion sind Schlafstörungen, Mundtrockenheit und Kopfschmerzen. In der Regel verschwinden diese Beschwerden nach wenigen Wochen der Behandlung. Wegen der Inzidenz von zerebralen Anfällen von 0,1 Prozent ist eine Kontraindikation bei Patienten mit zerebralen Krampfanfällen und entsprechenden Risikofaktoren gegeben. Auch sind Wechselwirkungen mit Arzneimitteln, die die Krampfschwelle senken, zu bedenken. Seit Juli 2000 ist Bupropion in Retardform als Zyban als verschreibungspflichtiges Arzneimittel bei der Indikation Raucherentwöhnung mit einer empfohlenen Dosis von 300 mg pro Tag in Deutschland zugelassen. Die Kosten entsprechen etwa einer Schachtel Zigaretten pro Tag und werden von den Krankenkassen bislang nicht übernommen.
Die Verordnung von Bupropion (Zyban) zur Raucherentwöhnung ist mit einer entsprechend intensiven Beratung zu kombinieren. So empfiehlt es sich, gemeinsam mit dem Patienten einen konkreten Rauchverzichtstag festzulegen, der in der zweiten Behandlungswoche liegen sollte. In der ersten Therapiewoche soll der Patient zunächst sechs Tage lang eine Tablette Zyban (150 mg Bupropion), ab dem siebten Tag zwei Tabletten, morgens und nachmittags, für die Dauer von sieben bis neun Wochen einnehmen. Viele Raucher bemerken bereits während der ersten Behandlungstage eine weniger befriedigende Wirkung. Ihre Zigaretten schmecken nicht mehr so wie gewohnt.
Der Mechanismus, über den die Raucherentwöhnung mit Antidepressiva erreicht wird, ist nicht klar. Zwar ist ein Zusammenhang zwischen Rauchen und Depression bekannt (13), die Wirksamkeit ist jedoch unabhängig davon, ob eine Depressivität bei den Patienten vorliegt. Beispielsweise hemmt Bupropion an neuronalen Synapsen vor allem die Wiederaufnahme von Noradrenalin, in geringerem Maß auch von Dopamin. Damit kann erklärt werden, dass die durch den Rauchstopp induzierten nikotinbedingten Entzugserscheinungen vermindert werden (37).
Andere Therapeutika, wie zum Beispiel Antidepressiva vom SSRI-Typ (selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, zum Beispiel Fluoxetin, Sertralin) oder Anxiolytika haben wahrscheinlich keine Wirksamkeit in der Raucherentwöhnung (19). Nach den Cochrane-Analysen haben die circa 20 Studien zur Akupunktur keinen Vorteil gegenüber Sham-Akupunktur (Pseudo-Verfahren) nahegelegt. Akupunktur mag besser sein, als gar nichts zu tun; wahrscheinlich beruht die Anwendung aber auf dem Placeboeffekt. Impfungen mit dem Ziel, den Organismus durch nikotinspezifische Antikörper vom IgG-Typ zur immunisieren, werden derzeit tierexperimentell untersucht (28).
Schlussfolgerung
Welche Methode im Einzelfall zu wählen ist, sollte vor allem von den individuellen Einstellungen, Vorlieben und Vorerfahrungen der betreffenden Patienten abhängen. Differenzialtherapeutisch relevante Informationen liegen auch praktisch nicht vor, da die vorliegenden Studien zwar kontrolliert, aber meist nicht untereinander vergleichend waren. Viele Patienten haben immer wieder Rückfälle erlebt, deshalb lässt sich eine anhaltende Abstinenz oft erst nach dem Probieren verschiedener Methoden erreichen. Allgemeine günstige Prädiktoren für Abstinenz sind höheres Alter, eine geringe Stärke der Abhängigkeit, eine hohe Selbstwirksamkeitserwartung beziehungsweise Abstinenzzuversicht sowie soziale Unterstützung durch Partner. Allerdings gehört zum Rauchen rückfälliges Verhalten als konstitutives Merkmal der Abhängigkeit, was der Arzt nicht als sein Versagen oder das des Patienten zu werten hat. Da im Vergleich zu anderen Erkrankungen und Präventionsmaßnahmen in der Medizin auch unter diesen Umständen die Behandlung der Tabakabhängigkeit kosteneffektiv ist, sollten die Aufwendungen sowohl für die ärztliche Beratung als auch die pharmakotherapeutische Behandlung von den Kran­ken­ver­siche­rungen übernommen werden.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 2001; 98: A 1826–1833 [Heft 27]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Lutz G. Schmidt
Psychiatrische Klinik und Poliklinik des Klinikums der Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Untere Zahlbacher Straße 8, 55131 Mainz
E-Mail: schmidt@psychiatrie.klinik.uni-mainz.de


Psychiatrische Klinik und Poliklinik (Kommissarischer Direktor: Prof. Dr. med. Lutz G. Schmidt) der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz



Fagerström-Test zur Nikotinabhängigkeit*

Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?
Innerhalb von 5 Minuten N 3 Punkte
Innerhalb von 6–30 Minuten N 2 Punkte
Innerhalb von 31–60 Minuten N 1 Punkt
Nach 60 Minuten N 0 Punkte

Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist, das Rauchen selbst sein zu lassen?
Ja N 1 Punkt
Nein N 0 Punkte

Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen?
Die erste am Morgen N 1 Punkt
Andere N 0 Punkte

Wieviele Zigaretten rauchen Sie im Allgemeinen pro Tag?
Bis 10 N 0 Punkte
11–20 N 1 Punkt
21–30 N 2 Punkte
Mehr als 30 N 3 Punkte

Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Aufstehen im Allgemeinen mehr als am Rest des Tages?
Ja N 1 Punkt
Nein N 0 Punkte

Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen?
Ja N 1 Punkt
Nein N 0 Punkte

Auswertung: 0–2 Punkte = geringe Abhängigkeit
3–5 Punkte = mittlere Abhängigkeit
6–7 Punkte = starke Abhängigkeit
8–10 Punkte = sehr starke Abhängigkeit

* (nach 5, 16)




Die fünf „A“s der ärztlichen Kurzintervention beim Raucher mit aktueller Rauchverzichtsabsicht zur Einleitung der Abstinenz
« Abfragen des Rauchstatus („ask“)
¬ Anraten des Rauchverzichts („advise“)
­ Ansprechen der Motivation aufzuhören („assess“)
® Assistieren beim Rauchverzicht („assist“)
¯ Arrangieren der Folgekontakte („arrange“)





Die fünf „R“s der ärztlichen Kurzintervention beim Raucher ohne aktuelle Rauchverzichtsabsicht zur Motivationserhöhung
« Relevanz des Rauchens für das Gesundheitsproblem aufzeigen („relevance“)
¬ Risiken für den einzelnen Raucher betonen („risks“)
­ Reize des Nichtrauchens in Aussicht stellen („rewards“)
® Riegel vor persönlichem Rauchstopp eruieren („roadblocks“)
¯ Repetition der Motivierung vornehmen („repetition“)


Metaanalysen des Effekts verschiedener Methoden zur Raucherentwöhnung (modifiziert nach [23])
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